胸痛患者的鑒別診斷與危險(xiǎn)分層ppt課件

1、胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層,周慶,胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對(duì)迅速合理救治患者至關(guān)重要。也能更好的減少不必要的醫(yī)患糾紛。,概述,概述,胸痛為急診就診的第二大常見(jiàn)原因，且逐漸成為多種危及生命的急、重疾病的首發(fā)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)人群中約20-40%一生中有胸痛，年發(fā)生率15.5%。,胸痛中心,“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，但因?yàn)樾赝吹某Ｒ?jiàn)、多發(fā)及危急性我國(guó)2010年提出建立胸痛中心，并施行認(rèn)證制度。 通過(guò)多學(xué)科（包括EMS，急診科、

2、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估與處理，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊撸瑴p少漏診、誤診及過(guò)度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。,胸痛發(fā)病機(jī)制,胸痛發(fā)病機(jī)制 組織損傷K、H 、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈感覺(jué)纖維、支配支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維胸痛,胸痛的特點(diǎn),胸痛病人多，約占年急診量的5 胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解 胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不

3、一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕 引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高 因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大 如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn),胸痛的常見(jiàn)原因,胸痛分類(lèi),發(fā)病情況： 急性胸痛、慢性胸痛 危險(xiǎn)程度： 致命性胸痛、非致命性胸痛,致命性胸痛的鑒別診斷,胸痛患者的診療程序,胸痛就診,0,監(jiān)護(hù) 個(gè)性化治療,15分鐘內(nèi) 評(píng)估,1小時(shí)內(nèi) 危險(xiǎn)分層,溶栓PCI CCU,處理,靜脈通路,病史體征,全導(dǎo)ECG,動(dòng)脈血氧,心肌酶譜,胸片檢查,其他化驗(yàn),心電監(jiān)護(hù),急性心肌梗死 進(jìn)行性心肌缺血,高危,可能性心肌缺血,可能性心肌缺血,可能有其他疾病,無(wú)危險(xiǎn)性,高危,低中危,繼續(xù) 評(píng)價(jià),選擇合適診斷治療

4、,出院,診斷及鑒別診斷,下面介紹臨床中幾種常見(jiàn)、多發(fā)且危及生命的有胸痛癥狀的疾病的診斷及鑒別診斷。,急性冠脈綜合征（ACS）,ACS概述,急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA),其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。,ACS危險(xiǎn)因素,男性，年齡40歲 絕經(jīng)期后的婦女 高血壓 高脂血癥 糖尿病 吸煙 生活方式 軀干部肥胖 家族史,缺血性胸痛的臨床表現(xiàn),性別、年齡、危險(xiǎn)因素 胸痛或?qū)Φ劝Y狀 尤其是老年人與糖尿病患者 是否為非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅

5、音和心功能 CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS 部分患者心梗的部位是在心臟下壁，與上腹部很接近，一旦這個(gè)部位梗死，就會(huì)因缺血缺氧,刺激迷走神經(jīng)造成胃腸道不適，嘔吐等。因此患者常將其與胃痛癥狀混淆。,ACS心電圖表現(xiàn),至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段上移大于0.2mv胸前導(dǎo)聯(lián)或大于0.1mv肢體導(dǎo)聯(lián)的心動(dòng)周期。特異性高 兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低1mm，特異性高 R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置 1mm，特異性稍差 前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄 非特異性ST-T改變（1mm），特異性差 癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯 心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）,全導(dǎo)聯(lián)心電圖,正后壁：V7-V

6、9 V1導(dǎo)R波高大： V7-V9 右室心梗的診斷：V3R-V5R 多次、反復(fù)描記ECG,心肌酶譜,心電圖,血管腔,診斷,預(yù)后,非ST段持續(xù)抬高,血管未完全閉塞（白色）,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,進(jìn)展為ST段抬高心梗,ACS心電圖,ACS心電圖,ACS心電圖,心肌壞死標(biāo)記物,意 義,早期確診AMI 在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI 早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義,心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間,冠脈造影,評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度 多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危 復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成

7、角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危 進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù) 局限性：二維,微小心肌梗死,ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中， cTnT（cTnI）升高者約占30% 微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞,急診胸痛患者危險(xiǎn)分層,I 急性心肌梗死：高危,適于血運(yùn)重建,II 可能心肌缺血：高危,具有下列任一項(xiàng),臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常） 缺血引起的進(jìn)行性胸痛 靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm） 一種或多種心肌標(biāo)

8、記物陽(yáng)性 心肌影像學(xué)陽(yáng)性,靜息性疼痛，目前有所恢復(fù) 新發(fā)生疼痛 漸進(jìn)性疼痛 ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān),III 可能急性缺血：中危,有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng),IV A 穩(wěn)定型心絞痛：低危,需具備下列所有項(xiàng),穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變 心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化 心肌標(biāo)志物陰性,病史不支持缺血證據(jù) ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異 心肌標(biāo)記物陰性,IV B 可能非心肌缺血：低危,具備下列所有項(xiàng),V 絕對(duì)非缺血：極低危,具備下列所有項(xiàng),客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因 ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異 心肌標(biāo)記物陰性,高齡（75歲） 糖尿病 C-

9、RP等炎性標(biāo)志物 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變,其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：,以ACS為主的危險(xiǎn)分層,由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類(lèi)疾病均有各自的特點(diǎn)，所以很難對(duì)引起胸痛疾病進(jìn)行統(tǒng)一的危險(xiǎn)分層 因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)均以ACS占主要地位 所以現(xiàn)胸痛危險(xiǎn)分層/評(píng)分多用ACS，AMI分層/評(píng)分系統(tǒng),急性冠脈綜合癥,ST段抬高型心肌梗死 危險(xiǎn)分層 具有以下任何1項(xiàng)者可衩確定為高危組患者 年齡70歲 前壁MI 多部位MI（指2個(gè)部位以上） 伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重室性心律失常、快速心房顫動(dòng)、肺消腫或心源性休克等 左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI 既往有M

10、I病史 合并糖尿病和未控制的高血壓,2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)分層,按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者： 高危組 缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化； 長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜息性胸痛（20分鐘）； 低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲； 心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速； 心肌標(biāo)志物（TnI, TnT）明顯增高（0.1ng/ml）,2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)分層,中危組（無(wú)高危特征者） 既往MI，周?chē)蚰X血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿

11、司匹林, 長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛 年齡70歲 心電圖改變：T波倒置0.2mV,病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低0.01ng/ml,2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)分層,低危組（無(wú)高、中危特征者） 心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛； 胸痛期間心電圖正常或無(wú)變化； 心臟標(biāo)志物正常。,ACS處理程序,肺栓塞,肺栓塞概述,肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組

12、織壞死者稱(chēng)為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。可有胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。,流行病學(xué)特點(diǎn),發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。 易漏診和誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。 不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。,臨床特點(diǎn),疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。 疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)。 伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。 危險(xiǎn)因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤 如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧。,診斷方法,初步檢查：ECG，胸片， 血?dú)夥治龊虳-D

13、imer,輔助檢查,一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(500mgl)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病,心電圖表現(xiàn),心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。 但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診 斷。,肺動(dòng)脈栓塞-ECG （

14、SQT）,確診方法,肺通氣-灌注掃描 胸部CT掃描 肺動(dòng)脈造影,檢查手段,四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。,確診手段,放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽(yáng)性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(VQ不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能

15、是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常,確診手段,肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者； 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,高危人群,1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長(zhǎng)期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7

16、其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。,可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程,可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層概述,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。,DeBakey分型,DeBakey 等 (1955 年)根據(jù)解剖、病理及主動(dòng)脈造影主要是內(nèi)膜撕裂的部位將其分為 3 型。 型：內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈而剝離血腫擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈， 甚至可達(dá)骼總動(dòng)脈，也包括少數(shù)內(nèi)膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動(dòng)脈者。 型：內(nèi)膜撕裂同型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部者。 型：內(nèi)膜

17、撕裂位于主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)者，以后又將型分為 a 和b 型。a 型即內(nèi)膜剝離只限降主動(dòng)脈而止于膈上者；b 型則為內(nèi)膜剝離越過(guò)膈肌裂孔而侵及腹主動(dòng)脈者 。,主動(dòng)脈夾層,易患因素,動(dòng)脈粥樣硬化 難以控制的高血壓 主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈狹窄 馬凡氏綜合征,臨床特點(diǎn),疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。 疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。 由于可以發(fā)生卒中、AMI、 肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。 如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。 患者休克表現(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。,胸片：縱膈增寬 對(duì)比增強(qiáng)CT掃描,檢查方法,檢查方法,核磁共振 動(dòng)

18、脈造影,診斷方法的趨向,心電圖：多表現(xiàn)為左心室肥大及非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死改變，也可為正常心電圖。病史、體檢等當(dāng)然重要，但確診及分型，當(dāng)前仍為多普勒超聲波檢查法、主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影法 (DSA) 、計(jì)算機(jī)斷層(CT)、 核磁共振(MRI、MRA)。胸部 X 線平片可能提供一些跡象及啟示，但既無(wú)特異性，更不能區(qū)別真腔、假腔和撕裂內(nèi)膜的存在，而且陰性率亦甚高。當(dāng)前彩色多普勒、CT 與 MRI 可提供滿意的形態(tài)學(xué)改變資料， 其中彩色多普勒與MRA的結(jié)合診斷率已可達(dá) 100% 。,急性心包炎,臨床特點(diǎn),疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。 疼痛部位：胸骨

19、后，可放散至后背，頸肩部。 疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。 存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。 心電圖、心臟彩超有助于診斷。,心電圖表現(xiàn)：約60%80%病例有心電圖改變。多數(shù)于胸痛后數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)出現(xiàn)。可呈現(xiàn)PR段壓低，反映心房受損傷主要為ST段抬高、T波改變。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出現(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高?？沙霈F(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持續(xù)數(shù)周，隨后恢復(fù)到正常。ST-T改變可分為四個(gè)階段：第1階段ST段升高伴T(mén)波直立；第2階段ST段回到基

20、線；T波變低平；第3階段多導(dǎo)聯(lián)發(fā)生T波倒置，可持續(xù)23個(gè)月；第4階段ST-T恢復(fù)正常。但一些病例呈現(xiàn)慢性持續(xù)性ST-T改變，因心包無(wú)明顯電活動(dòng)，ST-T改變是心外膜下心肌受累的表現(xiàn)。QRS波群一般無(wú)變化，不出現(xiàn)Q波。但由于心包積液可出現(xiàn)QRS波群低電壓。,心電圖表現(xiàn),二尖瓣脫垂,是最常見(jiàn)的心臟瓣膜性疾病，女性多見(jiàn)。 胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）。 嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 聽(tīng)診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。 可通過(guò)心臟超聲確診。,氣 胸,臨床特點(diǎn),可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。 疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。 如