肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查

1、肩關(guān)節(jié)影像學(xué)及特殊檢查,肩關(guān)節(jié)X線檢查特殊體位,TRAUMA SERIES 創(chuàng)傷系列 True AP 肩胛骨正位 Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位 Axillary 腋位,True AP 肩胛骨正位,Scapular lateral 肩胛骨側(cè)位,Axillary 腋位,改良腋位,Instability series 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定系列,True AP 肩胛骨正位 West Point view 西點(diǎn)位 Apical-oblique view 尖斜位 Stryker notch view True AP in internal rotation肩胛骨內(nèi)旋正位,西點(diǎn)位,Apical-ob

2、lique view 尖斜位,Stryker notch view,Impingement series 肩關(guān)節(jié)撞擊系列,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位） Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位 True AP view 肩胛骨正位 Axillary view 腋位,AP view 肩關(guān)節(jié)正位（胸片位,Supraspinatus outlet view 岡上肌出口位,True lateral + 10caudal tilt,肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù),MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征。 關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同的掃描序列 1）軸位

3、：主要評(píng)估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌、小圓肌病變。 2）斜矢狀位：主要觀察肩袖各組分的短軸斷面，同時(shí)可評(píng)價(jià)喙肩弓。 3）斜冠狀位：是評(píng)估岡上肌斷裂的主要位置。 常用的檢查序列是三個(gè)面的T1WI和T2WI的檢查,掃描平面,斜冠狀位平行 于岡上肌腱 軸位：垂直于盂肱關(guān)節(jié)間隙 盂唇損傷最佳位置。 觀察喙突與肱骨關(guān)系。 斜矢狀位：平行于肩盂， 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置,肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù),可以采用快速自旋回波或梯度回波序列連續(xù)掃描 采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位（因?yàn)榭梢愿舾械娘@示水腫,肩關(guān)節(jié)解剖,前面觀 側(cè)面/后面觀,前面觀,后面觀,肩袖肌,岡上肌 起自肩胛骨岡上窩，向外經(jīng)肩峰和喙肩韌

4、帶下方，跨過(guò)肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)的上部，最易受損斷裂 岡下肌 起自岡下窩，向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部 小圓肌 位于岡下肌下方，自肩胛骨外緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部 肩胛下肌 起自肩胛下窩，向上經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié),韌帶,盂肱韌帶 肩關(guān)節(jié)囊前部增厚形成，以增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊的前部 肱骨解剖頸盂上結(jié)節(jié)和盂唇。中韌帶寬細(xì)變異，可以缺如；盂肱下韌帶分為前囊和后囊，附著于前、后盂唇，呈“V”形附著于肱骨解剖頸。 喙肱韌帶 喙突根部外側(cè)緣肱骨大結(jié)節(jié)，位于盂肱韌帶的表面。 喙肩韌帶 與喙突、肩峰一起稱喙肩弓，或第二肩關(guān)節(jié)。限制肱骨頭往上移,肱二頭肌及其肌腱,肱二頭肌 長(zhǎng)頭起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，

5、短頭在內(nèi)起自喙突，止于橈骨粗隆。 雙層滑膜鞘包繞，走行于關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在關(guān)節(jié)囊位置，前方被喙肱韌帶和盂肱上韌帶覆蓋，對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起穩(wěn)定作用。 軸位觀察較好，呈均勻低信號(hào)改變,正常肩關(guān)節(jié),斜冠狀位,斜矢狀面,常見肩袖損傷的MRI表現(xiàn),岡上肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm為相對(duì)缺血區(qū)，隨著年齡的增長(zhǎng)而惡化，此處最常發(fā)生退行性撕裂,岡上肌部分撕裂,岡上肌腱完全斷裂，彈性回縮至肱骨頭位置,鈣化性肌腱炎,肩胛下肌腱撕裂,岡下肌肌腱撕裂,肩關(guān)節(jié)常用特殊檢查,抽屜試驗(yàn) 恐懼試驗(yàn) 復(fù)位試驗(yàn) Rockwood試驗(yàn) 搭肩（Dugas）試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定性檢查,患者坐位，待檢查手臂自然放于體側(cè)，檢查者在患者背后站

6、立或坐著，一手壓住肩胛骨和鎖骨以固定肩部，另一只手拇指環(huán)繞肱骨頭后方，余四指環(huán)繞肱骨頭前方，首先將肱骨頭穩(wěn)定至肩胛盂中央，然后將肱骨頭推向前方（前方不穩(wěn)定）或推向后方（后方不穩(wěn)定）。 排除個(gè)體差異，肱骨頭向前平移小于等于25%屬于正常,抽屜試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展90，慢慢外旋肩部（注意速度宜緩慢，如果速度過(guò)快，則有可能造成脫位） 陽(yáng)性=患者在這樣的姿勢(shì)下會(huì)因擔(dān)心肩關(guān)節(jié)脫臼而疼痛或恐懼，并且能感覺到患者抵抗運(yùn)動(dòng)。 復(fù)位試驗(yàn)：通常在仰臥位恐懼試驗(yàn)后進(jìn)行，當(dāng)患者出現(xiàn)恐懼現(xiàn)象后，檢查者用手壓住肱骨近端施以向后的外力，若患者感覺“恐懼”消失并可進(jìn)一步外旋上肢，為復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性,恐懼試驗(yàn),患

7、者端坐位，檢查者站在患者背后，患者上臂緊貼胸壁，外旋肩關(guān)節(jié)，然后上臂外展45，外旋肩關(guān)節(jié)，同樣在肩關(guān)節(jié)外展90及120時(shí)重復(fù)上述過(guò)程。 同時(shí)檢查不同體位的原因在于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是隨著外展角度變化而變化的。 陽(yáng)性患者外展90時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)的疼痛最為明顯，45及120時(shí)略有不適，而0時(shí)則基本無(wú)不適感,Rockwood試驗(yàn),要求患者將患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩部，肘部自然下垂緊貼胸壁。 若存在肩關(guān)節(jié)脫位，則患者不能完成該動(dòng)作，同時(shí)伴有肩部疼痛。若疼痛僅限于肩鎖關(guān)節(jié)，則需懷疑是否存在肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。 此試驗(yàn)用于懷疑存在肩關(guān)節(jié)前方脫位的患者,搭肩（Dugas）試驗(yàn),后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn) 反射試驗(yàn) 后抽屜試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)后

8、方不穩(wěn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手將患者手臂沿肩胛骨平面向上抬起至90，另一手穩(wěn)定肩胛骨。然后檢查者于患者肘部施以一向下的力，同時(shí)將患者前臂內(nèi)收、內(nèi)旋。 陽(yáng)性=在試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)痛苦表情，并出現(xiàn)抵抗或癥狀再現(xiàn)。 若肱骨頭向后移位超過(guò)肱骨頭直徑的50%，則提示肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)。當(dāng)肱骨頭向后滑出關(guān)節(jié)盂時(shí)常伴有彈響,后部緊張或應(yīng)力試驗(yàn),肱骨頭的正常活動(dòng)度,反射試驗(yàn),患者坐位，患肢內(nèi)旋、前屈90。檢查者握于患者肘部，并沿上臂軸向向上肢近端施加壓力；同時(shí)檢查者使上臂做水平內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)。 試驗(yàn)陽(yáng)性=當(dāng)肱骨頭自關(guān)節(jié)盂后部滑出（關(guān)節(jié)半脫位）時(shí)出現(xiàn)突然性的反射或彈響，當(dāng)上臂返回至原始外展90時(shí)肱骨頭處可出現(xiàn)第

9、二次反射,與前抽屜試驗(yàn)體位相同，施力方向相反 檢查時(shí)可誘發(fā)彈響及疼痛,后抽屜試驗(yàn),坐位或站立位，手臂置于身側(cè)，肩部肌肉放松，檢查者握住患者前臂并將手臂向遠(yuǎn)端牽拉。測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭的距離。 試驗(yàn)陽(yáng)性：距離大于1cm（即1指幅寬） 可將腦溝征分級(jí)：+1距離小于等于1cm，+2距離大于1cm、小于等于2cm，+3距離大于2cm,腦溝征（肩關(guān)節(jié)下部不穩(wěn)定,Neer 撞擊試驗(yàn) Hawkins-Kenney撞擊試驗(yàn) 撞擊緩解試驗(yàn) 后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),撞擊檢查,患者手臂在肩胛平面強(qiáng)制被動(dòng)抬高，同時(shí)檢查者將患者手臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 這種被動(dòng)應(yīng)力導(dǎo)致大結(jié)節(jié)在肩峰前下緣被卡住。 陽(yáng)性=疼痛。試驗(yàn)表明岡上肌過(guò)度收縮損傷，

10、有時(shí)也可能是肱二頭肌長(zhǎng)頭的撞擊。 如果在做該試驗(yàn)時(shí)手臂向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)也是陽(yáng)性，檢查者需檢查肩鎖關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)分離試驗(yàn),Neer撞擊試驗(yàn),Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn),檢查者直立，將患者手臂向前屈曲90，然后強(qiáng)制向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)肩部。（該試驗(yàn)也可以按照前屈的不同程度進(jìn)行（垂直“旋轉(zhuǎn)肩部”）或者水平內(nèi)收（水平“旋轉(zhuǎn)肩部”） 陽(yáng)性=因?qū)霞〖‰祀x開喙肩韌帶和肩胛骨喙突表面，在大結(jié)節(jié)抵住喙突與肩峰弓之間的撞擊造成肩部疼痛,撞擊緩解試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者將患者手臂外展外旋，向下推動(dòng)肱骨頭。 陽(yáng)性=當(dāng)重復(fù)活動(dòng)時(shí)肱骨頭的壓痛減輕或者消失，則可認(rèn)為肩峰下的機(jī)械損傷存在。 該試驗(yàn)主要用于患者出現(xiàn)疼痛弧或者外

11、旋時(shí)疼痛者,患者仰臥位，檢查者將患者肩部外展90，前屈1520，最大限度的外旋。 陽(yáng)性=肩部后方引出固定壓痛點(diǎn)。 此類撞擊常見于經(jīng)常雙手高舉過(guò)頭的運(yùn)動(dòng)員，創(chuàng)傷區(qū)在當(dāng)手臂外展、伸展、外旋肩部回旋肌群和關(guān)節(jié)盂后上緣相互沖級(jí)時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩袖之間或關(guān)節(jié)盂后方和關(guān)節(jié)盂緣之間的創(chuàng)傷,后內(nèi)方撞擊試驗(yàn),Clunk試驗(yàn) OBrien主動(dòng)壓縮試驗(yàn) Speed 試驗(yàn) 肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn) 疼痛激發(fā)試驗(yàn),關(guān)節(jié)盂緣撕裂的檢查,Clunk 試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者一手置于肱骨頭上方的肩部后面，另一手抓住肘部上方的肱骨，將手臂充分外展至患者頭部上方，然后用肱骨頭上方的手向前推（可用拳增大向前的推力），另一手將肱骨置于外

12、旋位。 陽(yáng)性=出現(xiàn)撞擊聲或研磨聲，提示關(guān)節(jié)緣撕裂,患者站立位，手臂前屈至90，肘部充分伸展，然后手臂水平內(nèi)收1015（初始位置）并逐漸內(nèi)旋至拇指向下。檢查者站于患者后方，施加向下的離心力，手臂逐漸回到初始位置，手掌向上，重復(fù)使用向下的離心力。 陽(yáng)性=外旋時(shí)比內(nèi)旋時(shí)疼痛；肩部“內(nèi)部”出現(xiàn)疼痛或者疼痛的咔咔聲，則為SLAP損傷，肩部“頂端”疼痛則在肩鎖關(guān)節(jié)。 此試驗(yàn)主要用來(lái)檢查SLAP損傷（上緣、前緣和后緣，10點(diǎn)2點(diǎn)方向 ）或關(guān)節(jié)緣上方損傷,OBrien主動(dòng)壓縮試驗(yàn),Speed 試驗(yàn),患者坐位，患臂伸直，前臂旋后，肩關(guān)節(jié)前屈7590，抗阻前屈上肢。 陽(yáng)性=肱二頭肌肌腱溝或盂唇上方區(qū)疼痛；在肱二頭

13、肌腱鞘炎、部分?jǐn)嗔?，半脫位?或錯(cuò)位時(shí)在肱二頭肌肌腱溝（臂輕度內(nèi)旋時(shí)大約在肩峰前外遠(yuǎn)端2cm處）上的觸診?？沙霈F(xiàn)觸痛,肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn),患者仰臥位，肩部外展90，外旋肩關(guān)節(jié)，肘部屈曲90，檢查者將前臂被動(dòng)旋后，囑患者抗阻旋前。 陽(yáng)性=肱二頭肌用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并造成疼痛,疼痛激發(fā)試驗(yàn),患者坐位，手臂外展90100，屈肘90，檢查者抓住患者手腕將手臂外旋，被動(dòng)將前臂最大限度旋前。 陽(yáng)性=肱二頭肌將會(huì)用力牽拉關(guān)節(jié)盂緣并產(chǎn)生上關(guān)節(jié)盂緣的疼痛,壓縮旋轉(zhuǎn)試驗(yàn),患者仰臥位，檢查者抓住患者手臂，外展約20，肘部屈曲，然后通過(guò)推動(dòng)肘部，推動(dòng)或壓縮關(guān)節(jié)盂中的肱骨，同時(shí)檢查者另一手向內(nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)肱骨。 陽(yáng)性=肱骨

14、頭處被鎖住或出現(xiàn)噼啪聲，表示關(guān)節(jié)緣撕裂,Crank 試驗(yàn) 喙鎖韌帶檢查,韌帶病變檢查,即坐位進(jìn)行的恐懼試驗(yàn)，主要用來(lái)檢查上盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊。 在外展4560時(shí)，檢查中盂肱韌帶，喙肱韌帶，下盂肱韌帶（前帶）和前關(guān)節(jié)囊。在外展超過(guò)90時(shí)，主要用來(lái)檢查下盂肱韌帶和前關(guān)節(jié)囊,Crank 試驗(yàn),喙鎖韌帶檢查,患者健側(cè)臥位，患手置于下背部，檢查者固定鎖骨時(shí)觸診喙鎖韌帶；將肩胛下角拉離肋骨牽拉錐狀部；將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣拉離肋骨區(qū)向上提拉斜部。 陽(yáng)性=無(wú)論任何方式在該區(qū)域（在鎖骨鎖骨外1/3和內(nèi)2/3之間的前下方）出現(xiàn)疼痛,速度試驗(yàn)(關(guān)節(jié)盂緣撕裂檢查) Yergason試驗(yàn) 空罐試驗(yàn) 摩擦征 抬高試驗(yàn) 斜方肌無(wú)力

15、 前鋸肌無(wú)力 胸大肌、胸小急緊張,常用肌肉和關(guān)節(jié)病理試驗(yàn),患者屈肘90，上臂緊靠胸壁固定，前臂旋前掌面向下，檢查者施力抵抗前臂旋后，同時(shí)患者抵抗前臂側(cè)旋，在旋后和側(cè)旋過(guò)程中，觸摸肱二頭肌肌腱溝中的肱二頭肌腱。 陽(yáng)性=感覺肱二頭肌腱“跳出”肱二頭肌溝，提示肱骨橫韌帶撕裂傷；肱二頭肌溝內(nèi)觸壓痛（排除脫位），提示肱二頭肌腱或腱周組織損傷。 在檢查肱二頭肌腱時(shí)該試驗(yàn)不如速度試驗(yàn)有效，因?yàn)樵囼?yàn)中肱二頭肌溝僅僅在肌腱上輕微移動(dòng)，作用于肱二頭肌腱的一小部分。而且肱二頭肌腱在按壓或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，而不是肱二頭肌緊張時(shí),Yergason 試驗(yàn),空罐（Jobe）試驗(yàn),在肩胛骨平面上肩關(guān)節(jié)外展90并內(nèi)旋，抗阻力抬高

16、。 陽(yáng)性=疼痛，表明岡上肌韌帶或?qū)霞∷毫褌蚴羌珉紊仙窠?jīng)損傷。 有人認(rèn)為拇指向上（外旋）更有利于岡上肌的最大限度收縮，即滿罐試驗(yàn),患者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)屈曲90， 囑患者內(nèi)旋外旋肩關(guān)節(jié) 陽(yáng)性=出現(xiàn)捻發(fā)音，表明旋后肌腱返折部磨損，并且正在磨損肩峰下面和喙突韌帶,摩擦征,患者端坐位，將手背置于背側(cè)后胸椎中部，檢查者站于患者后方，患者將手遠(yuǎn)離背部，若做不到這一動(dòng)作則意味著肩胛下肌的損傷，試驗(yàn)中如果肩胛骨異?；顒?dòng)提示肩胛骨不穩(wěn)定。 如果患者能夠?qū)⑹诌h(yuǎn)離背部，檢查者可向手部施加一向其背部的外力，檢查肩胛下肌群的力度，同時(shí)也能測(cè)量肩胛骨在荷載下的運(yùn)動(dòng)。若肩胛下肌腱拉傷，肩胛骨的主動(dòng)和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)將增加,抬高試驗(yàn),患者坐位，雙手在頭上方交叉，檢查者站在患者身后向前推其肘關(guān)節(jié)。正常時(shí)能清楚地看到斜方肌的三部分收縮以穩(wěn)定肩胛骨。 單獨(dú)檢查斜方肌上部，可將上肢輕度外展，抬高肩部，也可以抵抗肩關(guān)節(jié)外展，同時(shí)避免頭向同側(cè)偏斜。如果在完全外展時(shí)肩部能夠抬高，則有可能肩胛提肌和菱形肌受累。 斜方肌中部，患者俯臥位，雙臂外展90并側(cè)旋，檢查者抵抗患者做上臂水平方向伸展，正常時(shí)可看到肩胛骨回縮，如果肩胛骨前伸，表明斜方肌中部無(wú)力,斜方肌無(wú)力,斜方肌下部，患者俯臥位，上肢外展120，肩關(guān)節(jié)側(cè)旋，檢查者施一外力，阻止外展，正常時(shí)可看到