腦血管病專題

1、1,腦卒中臨床與國際熱點問題,2,一、腦卒中的臨床,3,血栓病是世界第一死亡,張微微,4,5,高血壓與缺血性卒中,38,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,6,常見的血栓?。?- 心肌梗死（MI） - 腦梗死（CI） - 外周血管?。≒AD） - 靜脈血栓栓塞（VTE） 發(fā)病率均為 1 3 / 1000人 / 年 血栓病是老年人死亡的第一病因,張微微,7,臨床應區(qū)別對待,動脈粥樣硬化血栓形成 動脈-動脈血栓栓塞 心源性栓塞性梗死,8,9,10,11,12,動脈粥樣硬化性腦梗死與微栓Artherothrombosis and Microcirculat

2、ion,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771,13,14,15,當今老年醫(yī)學十大挑戰(zhàn),認知能力減退 抑郁癥 行動遲緩(中風后、骨關(guān)節(jié)病、帕金森等) 營養(yǎng)不良 激素水平低下 肺功能減退 心功能減退、血壓不穩(wěn)定 免疫功能低下 生活護理問題 醫(yī)療體系,張微微,16,Time is BrainLost time, lost brain,張微微,17,18,2005年美國AHA年會: 把卒中當成創(chuàng)傷外科一樣的急癥, 創(chuàng)傷外科

3、搶救的時間要求是1小時以內(nèi)到達醫(yī)院，卒中患者在同樣時間到達或2小時以內(nèi)到達醫(yī)院就可以挽救更多的患者免于殘疾,張微微,19,關(guān)注Rt-PA靜脈溶栓治療,20,rtPA溶栓治療是否能挽救生命？ 老年人是否適用？ 對于一些特定類型的卒中而言，時間窗是否可以擴大到6小時？ 能體現(xiàn)溶栓效果和危害的最有價值的影像學所見是什麼,21,卒中后3小時內(nèi)靜脈注射tPA動脈再通率及預后,瑞典D.C.Bezerra等研究發(fā)病后3h內(nèi)應用tPA卒中病人的大腦中動脈和/或頸內(nèi)動脈阻塞造成的卒中再通率、預后和特征；發(fā)現(xiàn)頸動脈阻塞的病人再通率低、預后差。 動脈血栓形成型的頸動脈阻塞比A-A血栓栓塞的容易再通； 血栓破碎和遠端

4、的栓子可能和預后差有關(guān),22,23,出血轉(zhuǎn)化問題,24,靜脈Rt-PA溶栓后癥狀性腦出血的預示因素,癥狀性腦出血發(fā)生于rt-PA再灌注后36小時之內(nèi)。 J. Marti-Fabregas等進行了一項多中心調(diào)查研究，8%發(fā)生腦出血，2.3%有臨床癥狀實質(zhì)出血； 早期CT缺血征象和診斷誤差是癥狀性腦實質(zhì)出血的非獨立性危險因素,25,缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化型的臨床預后美國H.P.Adams等人研究了AbESS亞組并做分析,年齡、糖尿病、基礎(chǔ)血糖水平、高血壓、基礎(chǔ)血壓水平、阿斯匹林服用史、卒中史、服用阿昔單抗與否、治療間隔等, 都不能預測缺血性卒中后出血。 NIHSS評分、皮層卒中與90天內(nèi)的卒中后出血關(guān)

5、系密切，說明用NIHSS評分評估神經(jīng)系統(tǒng)損害程度在AbESS中是卒中后出血首要的預測因素，其它如皮層梗死、心源性栓塞也有預測意義但可能和神經(jīng)損害嚴重有關(guān),26,有高血糖得到溶栓治療的患者梗死后的出血轉(zhuǎn)化更為常見； DM可使缺血性卒中的危險升高26倍。 卒中伴糖尿病患者應用阿司匹林二級預防效果差，建議氯吡格雷；不主張二者合用。 研究顯示小劑量ASA對糖尿病患者作為抗血小板一級預防并不成功。 CAPRIE研究用氯吡格雷抗血小板確有良好收效，甚至比單純胰島素降糖治療非糖尿病性高血糖還好。 J. Bogousslavsky,27,28,抗栓治療,過去的10年，臨床試驗有287項，其中主要是對非致死性心

6、肌梗死、腦梗死、外周動脈血栓病和房顫的預防研究。 Meta分析212，000患者死亡率降低 MI1/3 IS1/4 血管事件1/6,29,K.Lee,糖尿病與卒中并存普遍；尋證醫(yī)學研究提示糖尿病伴卒中者達11-24% 急診卒中可導致反應性血糖升高。急診卒中高血糖患者中2/3為糖尿病人，40%為非糖尿病。 血糖升高提示病情危重。卒中發(fā)生時，血糖升高者死亡率是非血糖升高者的3倍，且預后極差。尤其對非糖尿病患者而言,30,31,腦白質(zhì)缺血的易損性,白質(zhì)包含神經(jīng)元間的信號傳遞，皮層與皮層下各中樞之間的聯(lián)系，一旦病損，難以恢復； 穿髓動脈細長且無側(cè)枝循環(huán)，易缺血； 膠質(zhì)細胞豐富，容易水腫。 腦白質(zhì)內(nèi)缺乏

7、神經(jīng)細胞體、樹突和突觸，不少藥物難以進入，因此對白質(zhì)無法發(fā)揮保護作用； 腦白質(zhì)不表達NMDA受體，因此NMDA受體拮抗劑對腦白質(zhì)沒有直接保護作用,張微微,32,皮層和白質(zhì)各占50,張微微,33,34,70歲女性，高血壓病， T2-weighted image左內(nèi)囊后肢腔梗 FLAIR像胼胝體低灌注缺血損害，腦小動脈病。 管理血壓，糾正低灌注,35,建議,眼底無改變但MRI明顯白質(zhì)疏松的患者，提示白質(zhì)對供血的高度需求，不主張積極降壓治療，注意夜間血壓。 僅有腦白質(zhì)改變或腔隙梗死，沒有眼底改變，不主張用阿斯匹林，防止出血轉(zhuǎn)型,36,醫(yī)學不是尋求平庸的長壽, 而是要提高老年人的生活質(zhì)量: 65歲以上

8、老年人，有30%離開醫(yī)院時，病情加重了,張微微,關(guān)注老年腦與血管,37,國藥準字Z20025001,國家醫(yī)保目錄乙類377號,38,一.介紹腦心通膠囊,腦心通膠囊是中外合資咸陽步長制藥有限公司生產(chǎn)的中藥新藥。國家醫(yī)保 由黃芪、乳香、沒藥、全蝎、地龍等16味中藥組成，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。 臨床治療腦梗塞、冠心病等取得較好的療效。 上市12年來取得很好的社會效益和經(jīng)濟效益,39,二.治療腦中風基礎(chǔ)研究,為進一步揭示腦心通治療腦中風的藥理作用及機理，北京中醫(yī)藥大學進行了系統(tǒng)相關(guān)研究： 腦心通膠囊對局灶性缺血大鼠血管活性腸肽、再灌注后粘附分子表達的影響 對局灶栓塞性腦缺血大鼠內(nèi)皮素及降鈣素基

9、因相關(guān)肽含量的影響 對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL6、IL和TNF含量的影響等,40,1.對局灶性腦缺血大鼠內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽含量的影響,目的：在大鼠局灶栓塞性腦缺血模型上觀察腦心通膠囊對神經(jīng)肽的影響，探討其治療腦缺血的可能機制。 方法：采用大腦中動脈栓塞模型，應用放免法測定SD和自發(fā)性高血壓大鼠（HSR）血漿、下丘腦中ET和CGRP含量,中國實驗方劑學雜志第11 卷 第1 期 2005 年2 月,霍海如、周軍等 中國中醫(yī)研究院中藥研究所唐氏中藥研究中心,41,結(jié)果：腦心通可明顯拮抗缺血24小時以內(nèi)的血漿CGRP降低及ET的升高，提高SHR腦缺血腦組織CGRP含量。 結(jié)論：腦心通主

10、要對缺血早期ET及CGRP的異常變化有改善作用，而對缺血后期神經(jīng)肽尚無明顯影響，且以升高血漿及下丘腦中CGRP含量為主，對血漿ET的升高也有影響,中國實驗方劑學雜志第11 卷 第1 期 2005 年2 月,42,2.對大鼠局灶性腦缺血再灌注后粘附分子表達的影響,目的:觀察腦心通膠囊對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護作用及腦組織內(nèi)ICAM-1、VCAM-1、E-selectin表達的影響。 方法：以大鼠局灶性腦缺血再灌注模型為研究對象，應用神經(jīng)功能行為學評分、HE染色及免疫組化技術(shù)。 觀察腦心通膠囊對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護作用及腦組織內(nèi)ICAM-1、VCAM-1、E-selec

11、tin表達的影響,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2004 年7月,徐秋萍、劉振權(quán)等 北京中醫(yī)藥大學,43,結(jié)果: 腦心通膠囊0.48g/kg能改善大鼠神經(jīng)功能行為學評分（P0.05），縮小變性壞死組織的范圍，程度減輕，能減少模型大鼠腦組織ICAM-1、VCAM-1、E-selectin的表達（P0.05）。 結(jié)論：結(jié)果提示腦心通膠囊對腦損傷有保護作用，其作用機制與減少模型大鼠腦組織ICAM-1、VCAM-1、E-selectin的表達有關(guān),44,3.對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL-6、IL-和TNF-含量的影響,目的：觀察腦心通膠囊對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護作用，對腦組織內(nèi)IL-6

12、、IL-和TNF-含量的影響。 方法：以大鼠局灶性腦缺血再灌注模型為研究對象，應用神經(jīng)功能行為評分、TTC染色技術(shù)和ELISA，觀察腦心通膠囊對大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL-6、IL-和TNF-含量的影響,北京中醫(yī)藥大學學報第28 卷第1 期2005 年1 月,劉振權(quán)、徐秋萍等 北京中醫(yī)藥大學,45,結(jié)果：腦心通膠囊能降低模型大鼠神經(jīng)功能行為評分，減少模型大鼠腦梗塞的面積，降低再灌注模型腦組織IL-6、IL-和TNF-含量。 結(jié)論：腦心通膠囊對腦損傷的保護作用，其作用機理與減少模型大鼠腦組織內(nèi)IL-6、IL-1和TNF-含量有關(guān),北京中醫(yī)藥大學學報第28 卷第1 期2005 年1 月,46,研究小結(jié),腦心通具有益氣活血、化瘀通絡(luò)、醒腦開竅、宣痹止痛之功效。臨床用于治療腦梗塞等取得了較好的療效。 腦心通作用機理主要是：保護神經(jīng)細胞,抑制神經(jīng)細胞凋亡；保護血管內(nèi)皮細胞和心肌細胞 ；穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊作用;改善血液流變學指標等。 腦心通對缺血早期ET及CGRP的異常變