腦血管病專(zhuān)題

1、1,腦卒中臨床與國(guó)際熱點(diǎn)問(wèn)題,2,一、腦卒中的臨床,3,血栓病是世界第一死亡,張微微,4,5,高血壓與缺血性卒中,38,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,6,常見(jiàn)的血栓?。?- 心肌梗死（MI） - 腦梗死（CI） - 外周血管?。≒AD） - 靜脈血栓栓塞（VTE） 發(fā)病率均為 1 3 / 1000人 / 年 血栓病是老年人死亡的第一病因,張微微,7,臨床應(yīng)區(qū)別對(duì)待,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 動(dòng)脈-動(dòng)脈血栓栓塞 心源性栓塞性梗死,8,9,10,11,12,動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死與微栓Artherothrombosis and Microcirculat

2、ion,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771,13,14,15,當(dāng)今老年醫(yī)學(xué)十大挑戰(zhàn),認(rèn)知能力減退 抑郁癥 行動(dòng)遲緩(中風(fēng)后、骨關(guān)節(jié)病、帕金森等) 營(yíng)養(yǎng)不良 激素水平低下 肺功能減退 心功能減退、血壓不穩(wěn)定 免疫功能低下 生活護(hù)理問(wèn)題 醫(yī)療體系,張微微,16,Time is BrainLost time, lost brain,張微微,17,18,2005年美國(guó)AHA年會(huì): 把卒中當(dāng)成創(chuàng)傷外科一樣的急癥, 創(chuàng)傷外科

3、搶救的時(shí)間要求是1小時(shí)以?xún)?nèi)到達(dá)醫(yī)院，卒中患者在同樣時(shí)間到達(dá)或2小時(shí)以?xún)?nèi)到達(dá)醫(yī)院就可以挽救更多的患者免于殘疾,張微微,19,關(guān)注Rt-PA靜脈溶栓治療,20,rtPA溶栓治療是否能挽救生命？ 老年人是否適用？ 對(duì)于一些特定類(lèi)型的卒中而言，時(shí)間窗是否可以擴(kuò)大到6小時(shí)？ 能體現(xiàn)溶栓效果和危害的最有價(jià)值的影像學(xué)所見(jiàn)是什麼,21,卒中后3小時(shí)內(nèi)靜脈注射tPA動(dòng)脈再通率及預(yù)后,瑞典D.C.Bezerra等研究發(fā)病后3h內(nèi)應(yīng)用tPA卒中病人的大腦中動(dòng)脈和/或頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞造成的卒中再通率、預(yù)后和特征；發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈阻塞的病人再通率低、預(yù)后差。 動(dòng)脈血栓形成型的頸動(dòng)脈阻塞比A-A血栓栓塞的容易再通； 血栓破碎和遠(yuǎn)端

4、的栓子可能和預(yù)后差有關(guān),22,23,出血轉(zhuǎn)化問(wèn)題,24,靜脈Rt-PA溶栓后癥狀性腦出血的預(yù)示因素,癥狀性腦出血發(fā)生于rt-PA再灌注后36小時(shí)之內(nèi)。 J. Marti-Fabregas等進(jìn)行了一項(xiàng)多中心調(diào)查研究，8%發(fā)生腦出血，2.3%有臨床癥狀實(shí)質(zhì)出血； 早期CT缺血征象和診斷誤差是癥狀性腦實(shí)質(zhì)出血的非獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,25,缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化型的臨床預(yù)后美國(guó)H.P.Adams等人研究了AbESS亞組并做分析,年齡、糖尿病、基礎(chǔ)血糖水平、高血壓、基礎(chǔ)血壓水平、阿斯匹林服用史、卒中史、服用阿昔單抗與否、治療間隔等, 都不能預(yù)測(cè)缺血性卒中后出血。 NIHSS評(píng)分、皮層卒中與90天內(nèi)的卒中后出血關(guān)

5、系密切，說(shuō)明用NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損害程度在AbESS中是卒中后出血首要的預(yù)測(cè)因素，其它如皮層梗死、心源性栓塞也有預(yù)測(cè)意義但可能和神經(jīng)損害嚴(yán)重有關(guān),26,有高血糖得到溶栓治療的患者梗死后的出血轉(zhuǎn)化更為常見(jiàn)； DM可使缺血性卒中的危險(xiǎn)升高26倍。 卒中伴糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林二級(jí)預(yù)防效果差，建議氯吡格雷；不主張二者合用。 研究顯示小劑量ASA對(duì)糖尿病患者作為抗血小板一級(jí)預(yù)防并不成功。 CAPRIE研究用氯吡格雷抗血小板確有良好收效，甚至比單純胰島素降糖治療非糖尿病性高血糖還好。 J. Bogousslavsky,27,28,抗栓治療,過(guò)去的10年，臨床試驗(yàn)有287項(xiàng)，其中主要是對(duì)非致死性心

6、肌梗死、腦梗死、外周動(dòng)脈血栓病和房顫的預(yù)防研究。 Meta分析212，000患者死亡率降低 MI1/3 IS1/4 血管事件1/6,29,K.Lee,糖尿病與卒中并存普遍；尋證醫(yī)學(xué)研究提示糖尿病伴卒中者達(dá)11-24% 急診卒中可導(dǎo)致反應(yīng)性血糖升高。急診卒中高血糖患者中2/3為糖尿病人，40%為非糖尿病。 血糖升高提示病情危重。卒中發(fā)生時(shí)，血糖升高者死亡率是非血糖升高者的3倍，且預(yù)后極差。尤其對(duì)非糖尿病患者而言,30,31,腦白質(zhì)缺血的易損性,白質(zhì)包含神經(jīng)元間的信號(hào)傳遞，皮層與皮層下各中樞之間的聯(lián)系，一旦病損，難以恢復(fù)； 穿髓動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)且無(wú)側(cè)枝循環(huán)，易缺血； 膠質(zhì)細(xì)胞豐富，容易水腫。 腦白質(zhì)內(nèi)缺乏

7、神經(jīng)細(xì)胞體、樹(shù)突和突觸，不少藥物難以進(jìn)入，因此對(duì)白質(zhì)無(wú)法發(fā)揮保護(hù)作用； 腦白質(zhì)不表達(dá)NMDA受體，因此NMDA受體拮抗劑對(duì)腦白質(zhì)沒(méi)有直接保護(hù)作用,張微微,32,皮層和白質(zhì)各占50,張微微,33,34,70歲女性，高血壓病， T2-weighted image左內(nèi)囊后肢腔梗 FLAIR像胼胝體低灌注缺血損害，腦小動(dòng)脈病。 管理血壓，糾正低灌注,35,建議,眼底無(wú)改變但MRI明顯白質(zhì)疏松的患者，提示白質(zhì)對(duì)供血的高度需求，不主張積極降壓治療，注意夜間血壓。 僅有腦白質(zhì)改變或腔隙梗死，沒(méi)有眼底改變，不主張用阿斯匹林，防止出血轉(zhuǎn)型,36,醫(yī)學(xué)不是尋求平庸的長(zhǎng)壽, 而是要提高老年人的生活質(zhì)量: 65歲以上

8、老年人，有30%離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，病情加重了,張微微,關(guān)注老年腦與血管,37,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025001,國(guó)家醫(yī)保目錄乙類(lèi)377號(hào),38,一.介紹腦心通膠囊,腦心通膠囊是中外合資咸陽(yáng)步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)的中藥新藥。國(guó)家醫(yī)保 由黃芪、乳香、沒(méi)藥、全蝎、地龍等16味中藥組成，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效。 臨床治療腦梗塞、冠心病等取得較好的療效。 上市12年來(lái)取得很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,39,二.治療腦中風(fēng)基礎(chǔ)研究,為進(jìn)一步揭示腦心通治療腦中風(fēng)的藥理作用及機(jī)理，北京中醫(yī)藥大學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)相關(guān)研究： 腦心通膠囊對(duì)局灶性缺血大鼠血管活性腸肽、再灌注后粘附分子表達(dá)的影響 對(duì)局灶栓塞性腦缺血大鼠內(nèi)皮素及降鈣素基

9、因相關(guān)肽含量的影響 對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL6、IL和TNF含量的影響等,40,1.對(duì)局灶性腦缺血大鼠內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽含量的影響,目的：在大鼠局灶栓塞性腦缺血模型上觀察腦心通膠囊對(duì)神經(jīng)肽的影響，探討其治療腦缺血的可能機(jī)制。 方法：采用大腦中動(dòng)脈栓塞模型，應(yīng)用放免法測(cè)定SD和自發(fā)性高血壓大鼠（HSR）血漿、下丘腦中ET和CGRP含量,中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志第11 卷 第1 期 2005 年2 月,霍海如、周軍等 中國(guó)中醫(yī)研究院中藥研究所唐氏中藥研究中心,41,結(jié)果：腦心通可明顯拮抗缺血24小時(shí)以?xún)?nèi)的血漿CGRP降低及ET的升高，提高SHR腦缺血腦組織CGRP含量。 結(jié)論：腦心通主

10、要對(duì)缺血早期ET及CGRP的異常變化有改善作用，而對(duì)缺血后期神經(jīng)肽尚無(wú)明顯影響，且以升高血漿及下丘腦中CGRP含量為主，對(duì)血漿ET的升高也有影響,中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志第11 卷 第1 期 2005 年2 月,42,2.對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后粘附分子表達(dá)的影響,目的:觀察腦心通膠囊對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護(hù)作用及腦組織內(nèi)ICAM-1、VCAM-1、E-selectin表達(dá)的影響。 方法：以大鼠局灶性腦缺血再灌注模型為研究對(duì)象，應(yīng)用神經(jīng)功能行為學(xué)評(píng)分、HE染色及免疫組化技術(shù)。 觀察腦心通膠囊對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護(hù)作用及腦組織內(nèi)ICAM-1、VCAM-1、E-selec

11、tin表達(dá)的影響,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2004 年7月,徐秋萍、劉振權(quán)等 北京中醫(yī)藥大學(xué),43,結(jié)果: 腦心通膠囊0.48g/kg能改善大鼠神經(jīng)功能行為學(xué)評(píng)分（P0.05），縮小變性壞死組織的范圍，程度減輕，能減少模型大鼠腦組織ICAM-1、VCAM-1、E-selectin的表達(dá)（P0.05）。 結(jié)論：結(jié)果提示腦心通膠囊對(duì)腦損傷有保護(hù)作用，其作用機(jī)制與減少模型大鼠腦組織ICAM-1、VCAM-1、E-selectin的表達(dá)有關(guān),44,3.對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL-6、IL-和TNF-含量的影響,目的：觀察腦心通膠囊對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦損傷的保護(hù)作用，對(duì)腦組織內(nèi)IL-6

12、、IL-和TNF-含量的影響。 方法：以大鼠局灶性腦缺血再灌注模型為研究對(duì)象，應(yīng)用神經(jīng)功能行為評(píng)分、TTC染色技術(shù)和ELISA，觀察腦心通膠囊對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦組織IL-6、IL-和TNF-含量的影響,北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)第28 卷第1 期2005 年1 月,劉振權(quán)、徐秋萍等 北京中醫(yī)藥大學(xué),45,結(jié)果：腦心通膠囊能降低模型大鼠神經(jīng)功能行為評(píng)分，減少模型大鼠腦梗塞的面積，降低再灌注模型腦組織IL-6、IL-和TNF-含量。 結(jié)論：腦心通膠囊對(duì)腦損傷的保護(hù)作用，其作用機(jī)理與減少模型大鼠腦組織內(nèi)IL-6、IL-1和TNF-含量有關(guān),北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)第28 卷第1 期2005 年1 月,46,研究小結(jié),腦心通具有益氣活血、化瘀通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅、宣痹止痛之功效。臨床用于治療腦梗塞等取得了較好的療效。 腦心通作用機(jī)理主要是：保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡；保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞 ；穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用;改善血液流變學(xué)指標(biāo)等。 腦心通對(duì)缺血早期ET及CGRP的異常變