急腹癥病例討論

1、急腹癥,1,急腹癥,是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。 早期診斷和及時(shí)治療 易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治,1,1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥,1. 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、 發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜 刺激征 血常規(guī)

2、： WBC，N 可行闌尾B超或稀鋇灌腸,一炎癥性急腹癥,2.急性膽囊炎 油膩飲食史 右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道癥狀，發(fā)熱 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張， Murphy征陽(yáng)性 血常規(guī)： WBC，N B超膽囊腫大，壁厚、毛糙或積膿 ，有時(shí)可 見(jiàn)結(jié)石影,一炎癥性急腹癥,3. 急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 惡心嘔吐 腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、 肌緊張 血、尿淀粉酶明顯升高 B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺 周?chē)袧B出,一炎癥性急腹癥,4.急性盆腔炎（女性） 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； 惡心、嘔吐；尿頻、急、痛； 畏寒、發(fā)

3、熱。 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛； 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。 血RT WBCN； 婦科B超：對(duì)診斷有幫助,一炎癥性急腹癥,1. 胃十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至 全腹，可伴有消化道癥狀 明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音 界縮小或消失 X線檢查膈下有游離氣體,二破裂或穿孔性急腹癥,2.異位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月； b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性； c. 陰道少量流血。體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦檢：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽

4、滿和觸痛。輔助檢查： a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）； b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷,二破裂或穿孔性急腹癥,1.膽道結(jié)石并感染病史： a. 多有膽道結(jié)石病史； b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸” c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢： 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸，輔助檢查： 血RT WBCN，肝功能異常； B超、PTC、CT有助于診斷。急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征,三梗阻或絞窄性急腹癥,2. 急性小腸梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹 脹、停

5、止排氣排便：“痛、嘔、脹、閉” 腹膨隆，可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水音或金屬音 腹部立位平片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷,三梗阻或絞窄性急腹癥,三梗阻或絞窄性急腹癥,3.各種原因所致的腎絞痛病史：a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。體檢： 癥狀重、體征少輕，上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷,4.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)性左或右下腹劇烈疼痛 可出現(xiàn)腹膜刺激癥 雙合診

6、檢查可觸及壓痛腫塊 B超可明確診斷,三梗阻或絞窄性急腹癥,1,1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見(jiàn)的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血； （2）腹腔內(nèi)出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中,四出血性急腹癥,3）宮外孕破裂 閉經(jīng)史 突發(fā)性下腹疼痛 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 下腹部壓痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG試驗(yàn)陽(yáng)性 B超有助診斷,四出血性急腹癥,實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血 腹部外傷史 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 腹膜刺激癥 腹腔穿刺抽出不凝血 血常規(guī)血紅蛋白下降 B超、CT肝、脾、腎、血管裂傷伴腹腔積血,五損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷,1,五引起急腹癥、

7、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分,1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^(guò)敏性紫癜：皮膚型、 關(guān)節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹型癲癇,1.肺炎 胸膜炎 (1).類似急腹癥 同側(cè)腹痛，多在上、中腹 (2).鑒別要點(diǎn) 深呼吸時(shí)疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽(yáng)性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷,2.心肌

8、梗塞 (1).類似 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐 (2).鑒別要點(diǎn) 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正常 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶學(xué)指標(biāo)增加，ECG異常，動(dòng)態(tài)變化,3.糖尿病酸中毒 (1).類似點(diǎn)：全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯 (2).鑒別要點(diǎn) 有多飲、多食、多尿、體重下降 起病緩慢、腹痛前有一時(shí)性乏力，脫水和意識(shí)癥狀 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 呼吸增強(qiáng)，有酮味，面潮紅 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒糾正后腹痛消失,4.腹型過(guò)敏性紫癜 (1).類似點(diǎn)： 腹中部痛，血便 (2).鑒別要點(diǎn) 皮膚，口腔粘膜出

9、血點(diǎn)。齒齦出血?？捎嘘P(guān)節(jié)痛,5. 急性胃腸炎（痢疾） (1).類似點(diǎn) 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便 (2).鑒別要點(diǎn) 飲食不潔史 發(fā)病期 高熱 全身不適 膿血便或糞檢大量膿細(xì)胞 腹柔軟。廣泛輕壓痛,6.急性腎上腺功能衰竭 (1).類似點(diǎn) 腹中部絞痛，兩側(cè)上腹部痛，嘔吐、腹瀉 (2).鑒別要點(diǎn) 全身虛弱無(wú)力。皮膚色暗。周?chē)h(huán)衰竭 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 血鉀升高，ECG不正常,7慢性鉛中毒 (1).類似點(diǎn) 臍周絞痛 (2).鑒別要點(diǎn) 長(zhǎng)期與鉛接觸史 頑固性便秘、腹脹 齒齦鉛線，頰粘膜斑點(diǎn)?？趦?nèi)金屬味。 腹肌柔軟。無(wú)固定壓痛點(diǎn) 點(diǎn)彩紅細(xì)胞。堿粒紅細(xì)胞,8腹主動(dòng)脈瘤小破裂(夾層動(dòng)脈瘤) (

10、1).類似點(diǎn) 劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射 (2).鑒別要點(diǎn) 腹深部腫物。搏動(dòng)性，有雜音 下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 臍周或側(cè)腹壁瘀斑 失血性休克,9、胸肋神經(jīng)根炎和壓痛（帶狀皰疹） 1、類似點(diǎn)： 腹痛，局限于一片 2、鑒別要點(diǎn) 痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加 發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布 脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變,10、急性血卟啉病 (1).類似點(diǎn)： 腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘 (2).鑒別 腹部體征不明顯 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽(yáng)性 可伴肢體疼痛，輕癱,急性腹痛、嘔吐、腹瀉,1,病例,男性，26歲，因腹痛20天入院現(xiàn)病史：20天前飲酒后

11、出現(xiàn)劍突下疼痛，2-3小時(shí)后轉(zhuǎn)移 至臍周，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射，伴有噯氣、惡 心、嘔吐胃內(nèi)容物。進(jìn)食后腹痛加重，與排便、 體位無(wú)關(guān)，無(wú)排氣及排便停止。伴有低熱，體溫 最高37.4。既往史：間斷劍突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可緩解。查體：心肺未見(jiàn)異常，腹軟，下腹壓痛、反跳痛，以右 下腹為著，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。輔查：血WBC 10.7109/L，N% 71.8,1,急性闌尾炎 腸梗阻 腸系膜淋巴結(jié)炎 消化道穿孔 其他：急性胰腺炎、膽囊炎、急性缺血性腸病,1,發(fā)病第5天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎治療后，體溫降至正常，但腹痛無(wú)緩解，行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：闌尾炎癥不明顯，回腸末端約80cm長(zhǎng)腸管壁散

12、在充血，似炎癥表現(xiàn)。腸系膜散在腫大淋巴結(jié)，病理顯示慢性炎癥。 術(shù)后第3天患者再次出現(xiàn)腹痛，性質(zhì)同前，并伴有腹瀉約10次/日，每次50ml左右褐色稀水樣便，帶有紅色絮狀物。多次查大便常規(guī)有紅、白細(xì)胞，糞便OB（+），予禁食水、多種抗生素抗感染、整腸生治療后大便減至3-4次/日，紅褐色糊狀便，大便常規(guī)仍有大量紅、白細(xì)胞。予使用氫化可的松100mg3天，腹痛癥狀較前緩解，大便減至1次/（1-2）天，成形紅色軟便。X線腹平片未見(jiàn)異常。腹部CT：上腹部小腸擴(kuò)張，壁厚。血沉：7mm/第1小時(shí)末,1,為求進(jìn)一步診治入院。 患者平素易發(fā)生口腔潰瘍約8次/年，為痛性潰瘍，易愈合。否認(rèn)外陰潰瘍史。否認(rèn)結(jié)核病史。其

13、母親在30年前曾患結(jié)核病。 入院查體：生命征平穩(wěn)，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍。心肺未見(jiàn)異常。腹部臍周隆起，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周壓痛、反跳痛，無(wú)腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，偶問(wèn)高調(diào)性腸鳴音。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛，外生殖器無(wú)潰瘍，肛查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),1,1,克羅恩病,血抗啤酒酵母菌抗體（ASCA）、CRP、結(jié)腸鏡,淋巴瘤,復(fù)核外院病理、必要時(shí)：結(jié)腸鏡,血管炎：白塞病,腸結(jié)核,HLA-B5、ANCA、皮膚針刺實(shí)驗(yàn),PPD實(shí)驗(yàn)、結(jié)核抗體、結(jié)腸鏡,感染性腹瀉,CRP 2.89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5 （-）、ANCA （-）皮膚針刺實(shí)驗(yàn)（-）、PPD實(shí)驗(yàn)（-）結(jié)核抗體（-）多次尿常規(guī)正常。結(jié)腸鏡：回腸末端腸壁彌漫性充血水腫，散在條索和片狀糜 爛，有淺潰瘍形成，部分暗紅色血痂?；孛ぐ瓿溲?腫，結(jié)腸粘膜未見(jiàn)異常。 診斷：末端回腸彌漫性病變，血管炎？外院手術(shù)標(biāo)本病理會(huì)診：1、闌尾纖維化；2、符合淋巴結(jié)反應(yīng) 性增生,1,血管炎： 白塞病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 SLE 過(guò)敏性紫癜 變應(yīng)性肉芽腫,1,1,入院后第6天（發(fā)病26天），相繼于上臂伸側(cè)、雙足踝部出現(xiàn)紫癜樣皮疹，無(wú)瘙癢、脫屑,結(jié)