心房顫動治療指南

1、2010年ESC心房顫動治療指南解讀 2010年歐洲心臟病學會（ESC）會議上公布了心房顫動治療指南（以下簡稱新指南），并于8月27日發(fā)表于歐洲心臟雜志上。新指南實際上是2006年ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南的延續(xù)，根據臨床實踐及相關的循證醫(yī)學證據，新指南在其基礎上進行了較為全面的更新。 分型：房顫“五型論” 新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性（long-standing persistent）房顫、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長程持續(xù)性房顫是在導管消融時代新出現的一個名詞，導管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永

2、久性”，新指南定義長程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導管消融治療。 新指南指出對于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細詢問病史尤為重要，包括：癥狀發(fā)作時患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素，如運動、情緒激動或飲酒；癥狀嚴重程度；發(fā)作是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間；是否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾??；是否嗜酒；是否存在房顫家族史。 呼吁出臺癥狀評估標準，抗凝更加細化，隨訪注重變化 新指南首次提出了根據歐洲心律學會（EHRA）房顫相關癥狀積分進行分級。EHRA：無任何癥狀；EHRA：癥狀輕

3、微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRA ：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊懀籈HRA：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?。需要注意的是，EHRA積分相關的癥狀只與房顫相關，當房顫轉復為竇性心律或心室率控制后，相應的癥狀將消失或減輕。房顫相關癥狀的EHRA分級是治療策略的選擇重要依據，推薦用EHRA積分評價房顫相關癥狀的嚴重程度（，B）。 危險分層 在卒中和血栓栓塞的危險分層方面，新指南提出了新的評分系統CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎上將年齡75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡6574歲、性別（女性）三個危險因素。 根據CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的

4、方案（圖1）。 新指南關于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應行抗栓治療以預防血栓栓塞并發(fā)癥（，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風險以及風險獲益比（，A）。CHADS2積分簡單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風險評估（，A）。更為細致全面的卒中風險評估（如CHADS2為01分），推薦用基于危險因素的方法進行評價，考慮到患者的“主要”和“臨床相關的非主要卒中危險因素” （，A）。無危險因素的患者（年齡65歲的孤立性房顫，無任何危險因素），可不進行任何抗栓治療，包括阿司匹林（a，B）。對于拒絕服

5、用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B）。 新指南指出，房顫患者開始抗凝治療之前應進行出血風險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風險積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年（如年齡65歲）、藥物（如聯用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評價房顫患者出血風險，積分3分時提示“高?！?，出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后定期復查。對于非瓣膜性房顫患者，權衡低INR時卒中風險和高INR時出血風險，新指南仍推薦控制INR23。 新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物

6、、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%65%的時間內INR控制在23，而在真實世界中，這一數字可能低于50%，在我國則更低。若INR達到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.52.0時，卒中風險升高兩倍，故不建議INR2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國者。 房顫隨訪 新指南強調，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應注意以下內容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應注意是否已具備抗凝指征。（2）目

7、前是否應該抗凝，是否有新出現的卒中危險因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者復律后應給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現促心律失常的征象或風險，若出現，是否需要調整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心率是否實現。 藥物治療以緩解癥狀為首要目標心率控制松弛有度 既往指南建議嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在6080次/分，而中度體力活動時控制在90115次/分。基于近期公布的RACE 研究，新指南建議，

8、對于無嚴重的快速心率相關癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。 通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關癥狀；（2）AAD維持竇律的

9、效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無效時可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見；（6）同療效相比，更應重視AAD應用的安全性。 常用的AAD包括胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為，A）。迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（，A），鑒于其毒性反應，通常只在其他藥物無效或存在禁忌時才考慮使用（，C）；對于嚴重心衰患者，NYHA/級或近期心功能不穩(wěn)定（NYHA 級），1月之內出現過心功能失代償者，應考慮應用胺碘酮（，B）。 消融治療導管消融地位有序中提升對于經過合理藥物治療仍有明

10、顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導管消融。對具體患者而言，是否行導管消融還應考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴重程度；替代治療（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。對于無癥狀房顫導管消融是否亦能獲益目前還缺乏相關資料。與以往指南相比，新指南中導管消融在房顫治療中的地位有所提高。對于消融術前或術中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融（，B）；藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導管消融（a,A）；藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導管消融（a,B）；對于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內的藥物不能控制癥狀時考慮導管消融（b,B）；新指南首次提出了對于無嚴重

11、潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無效可在AAD治療之前直接行導管消融（b,B）；有癥狀的長程持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導管消融（b, C）新指南客觀地指出，房顫導管消融高度依賴于術者的經驗，目前房顫導管消融的相關研究無一例外的出自經驗豐富的術者和先進電生理中心，所以大范圍推廣還需謹慎。 2010 ESC房顫治療指南更新思考近期，歐洲心臟病學會（ESC）獨立制定了新版心房顫動（房顫）治療指南（以下簡稱新指南），并于2010年8月27日在線發(fā)表于歐洲心臟雜志（Eur Heart J）。該指南在2006版美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）/ESC房顫治療指南的基礎上，對

12、房顫的抗栓、導管消融及藥物治療等方面進行了重要更新。思考1 抗栓治療：新評分系統更具價值？ 危險評分推陳出新既往常用CHADS2積分心力衰竭（心衰）、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）對房顫患者卒中和血栓栓塞進行危險評分，該評分系統簡單易記，但并不包括所有已知的卒中危險因素。因此，新指南提出了新的評分系統CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分的基礎上將年齡75歲由1分改為2分，同時增加了血管疾病、年齡6574歲、性別（女性）等3個危險因素，最高積分為9分。一項研究（Eruo Heart Survey for AF）對真實世界中1084例房顫患者的血栓風險通過新舊評分系統進行評估后，驗

13、證了新評分系統的預測價值更高。 華法林服用指征有所擴大新指南不再強調用“低、中、高?！眮砻枋龇款澋淖渲形ｋU程度，而將危險因素分為主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素，并建議直接根據危險因素來選擇抗栓治療策略：有1個主要危險因素或2個以上臨床相關的非主要危險因素（CHA2DS2VASC積分2分）者應服用口服抗凝藥（OAC）；有1個臨床相關的非主要危險因素（積分為1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無危險因素（積分為0分）者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。與2006版指南相比，新指南提出的抗栓方案明顯擴大了房顫患者服用華法林的指征，而阿司匹林的地位被進一步削弱。值得指出的是，新評

14、分系統用于預測房顫血栓風險目前僅有一項研究，故其預測效能有待驗證。此外，根據新評分系統，大量卒中風險較低（積分為1或2分）的患者應該或推薦使用華法林，但這類患者年卒中風險并不高，故長期應用OAC抗凝的效益/風險比是否合理尚待前瞻性研究加以評估。OAC治療安全性懸而未決對于卒中高危的房顫患者（尤其是高齡患者），OAC治療的安全性（嚴重出血風險）仍是一個臨床難題。新指南建議應用HAS-BLED出血風險積分來評價房顫出血風險，3分提示“高?！?。高?；颊邞斏鹘邮苋A法林或阿司匹林治療。實際上，高齡、高血壓、既往卒中等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素，故新指南對高?；颊呖顾ㄖ委煹慕ㄗh雖更加全面，可

15、操作性更強，但很多情況下抗栓治療的選擇仍較為棘手。2項研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，華法林抗栓效果優(yōu)于阿司匹林聯合氯吡格雷，而出血風險相似；阿司匹林聯合氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于阿司匹林單藥，但大出血發(fā)生率升高。因此新指南指出，對于不適合服用華法林的患者，雙聯抗血小板可以作為華法林的暫時替代治療，但不能作為出血高?；颊叩奶娲委?。新問世的OAC或能最終解決這一窘境。RE-LY試驗結果顯示，小劑量達比加群（一種口服直接凝血酶抑制劑）抗栓效果不劣于華法林但出血風險明顯降低，大劑量抗栓效果優(yōu)于華法林且出血風險相似。今年9月20日，FDA被建議批準該藥用于房顫卒中預防。此外，包括利伐沙班和

16、阿哌沙班等a因子抑制劑也頗具前景。在本屆ESC年會上公布的一項研究（AVERROES）表明，對于不能服用或不能耐受華法林的房顫患者，阿哌沙班預防卒中和外周栓塞顯著優(yōu)于阿司匹林，該試驗被提前終止。這些新型抗凝藥物無疑將會改變房顫抗栓治療的實踐。思考2 導管消融：適應證為何未顯著放寬？對于經合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導管消融（表），這與既往指南或專家共識一致。然而，新指南強調，患者是否適宜接受導管消融還應考慮以下因素：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并心血管疾病的嚴重程度；抗心律失常藥物（AAD）或心室率控制是否已經到位以及患者意愿等。新指南客觀指出，房顫導管消融高度依賴術

17、者經驗，相關研究目前完全源于經驗豐富的術者和領先電生理中心的專家團隊，而在臨床實踐中，多數術者經驗匱乏，尤其是我國能獨立開展房顫導管消融的單位和術者為數有限，就此而言，導管消融技術亟待推廣普及，相關培訓任重而道遠。導管消融治療能否作為部分房顫患者的一線治療仍頗受關注。迄今幾乎所有發(fā)表的文獻均表明，房顫導管消融治療維持竇性心律的效果顯著優(yōu)于AAD，但絕大多數研究入選患者對AAD治療無效，且隨訪時間偏短。此外，對于有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者，導管消融作為一線治療與AAD的直接比較尚缺乏足夠證據支持，但通過對AAD與導管消融治療的單獨分析發(fā)現，后者可能獲益更多。新指南為此指出，對于初發(fā)的陣發(fā)性房顫，

18、若無或僅有輕微器質性心臟病，可選擇性地由經驗豐富的術者直接采用導管消融作為房顫初始治療措施。盡管目前數項多中心前瞻性對照試驗證實了導管消融優(yōu)于AAD，但其局限性亦不容回避，部分患者需要接受2次甚至多次消融。除肺靜脈-左心房電傳導恢復以外，心房線性消融未能實現完全傳導阻滯或傳導恢復導致的醫(yī)源性房性心動過速均為導致再次消融的主要原因。此外，迄今尚無導管消融成功能降低死亡率的證據。導管消融成為房顫治療的類適應證有待更多證據，期待進行中的2項大規(guī)模臨床試驗（CABANA和EAST）結果的出爐。基于當前對房顫機制的理解與我國現狀，筆者認為現階段的房顫消融應堅持以下原則：對于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，無論有無

19、癥狀，若藥物治療無效則宜積極建議患者接受導管消融；在經驗豐富的房顫治療中心，導管消融可考慮作為陣發(fā)性房顫的一線治療；對于長程持續(xù)性房顫（合并或不合并心衰），少數有經驗的中心可以開展積極的研究探索，但對于絕大多數中心而言，此類患者尚不是導管消融的理想適應證。思考3 房顫的心室率控制：寬松策略更合理？既往指南建議執(zhí)行嚴格的心率控制策略，新指南根據近期公布的RACE 研究結果指出：對于無嚴重快速心率相關癥狀者，寬松的心率控制策略（靜息時心率110次/分）是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，若體力活動時心率過快，需進行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫

20、吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，可選用胺碘酮控制房顫心率；決奈達隆能有效減慢靜息或活動時的心率，可用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。盡管新指南對心室率控制策略的建議反映了最新進展，但RACE 研究仍存在局限性，如樣本量較?。?14例）、隨訪時間較短（3年）、多數患者為卒中低危（CHADS21）等，其結果有待被其他隨機對照研究進一步證實。本屆ESC年會上公布的SHIFT研究提示應用伊伐布雷定減慢竇性心率能顯著降低心衰患者死亡率和住院率，故對于合并心衰的房顫患者，可能仍有必要進行嚴格的心室率控制。思考4 決奈達?。悍款澦幬镏委煹男孪Ｍ?？研究表明，決奈達隆在控制房顫心室率、維持竇律、

21、預防房顫再發(fā)、降低房顫患者的再入院率和死亡率等方面療效明顯，且其甲狀腺、眼或肺毒性及尖端扭轉型室速等不良反應相對罕見。因此，新指南推薦決奈達隆為房顫節(jié)律控制的A類用藥，適用于包括合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病和心功能穩(wěn)定的紐約心臟病學會（NYHA）心功能級的房顫患者；對于NYHA 級或不穩(wěn)定的NYHA 級房顫患者，不宜服用決奈達隆；對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達隆的足夠資料。EURIDIS和ADONIS試驗中決奈達隆組房顫復發(fā)率高達64%，而有研究報告，胺碘酮治療房顫的復發(fā)率為35%。直接對比兩者的DIONYSOS研究也提示，決奈達隆安全性

22、較好，但房顫復發(fā)率顯著高于胺碘酮。新指南強調，對于反復發(fā)作的房顫，選擇AAD時應首先考慮藥物安全性，只有在其他AAD無效或合并嚴重結構性心臟病時才考慮使用胺碘酮。因此，雖然決奈達隆作為近50年來首個新型AAD已經登上歷史舞臺，并將在臨床上得到廣泛應用，但其未能從根本上改善當前房顫AAD治療的窘境。 1 房顫抗栓治療現狀 一項薈萃分析發(fā)現，相對于安慰劑，調整劑量的華法林可使卒中的相對風險降低64；調整劑量的華法林相對阿司匹林的卒中風險降低38。ACTIVE-W及ACTIVE-A研究表明，華法林抗栓效果優(yōu)于聯用阿司匹林與氯吡格雷，而兩者出血風險類似；聯用阿司匹林和氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于單用阿司匹林，但大出血發(fā)生率增加。然而，目前國內房顫患者華法林臨床應用率不足10。近期的一項研究表明，即便是合并房顫的急性缺血性腦卒中患者，華法林使用率也僅為20，出院后3個