腸外營養(yǎng)支持的合理應用課件

1、腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,韋 軍 民,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,二十世紀醫(yī)學的重要成就,抗生素的發(fā)展 麻醉技術的進步,重癥監(jiān)護 器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,內容,營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果 規(guī)范化的圍手術期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study: 46% of general medicine patients 45

2、% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國老年外科病人 41.6% 中國大城市醫(yī)院調查 10-12% （20052007年 15098例,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215.,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率N

3、utritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215.,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69% Adequate Nutritional State,21% Moderately Malnourishe

4、d,10% Severely Malnourished,Detsky et al. JPEN 1987,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能 營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,營養(yǎng)不良,呼吸肌變薄,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,心臟功能,正常,營養(yǎng)不良,心肌變薄,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良及其后果（外科,體重下降 傷口愈

5、合延遲 免疫功能下降 住院時間延長 治療費用增加 死亡率上升,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科,營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍 足部截肢 無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合 營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合,Dickhaut SC et al. Surg Am 1984 Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,累積死亡率,住院月數(shù),Reprinted from: American Journal of Medicine (Cede

6、rholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995, 死亡率,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,術前營養(yǎng)不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)不良風險 住院費用,每個病人花費 (美元,Pneumonia Intest

7、inal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,住院時間,營養(yǎng)不良增加住院時間和花費,重度 輕度 正常,營養(yǎng)狀態(tài),天數(shù),Robinson et al. JPEN 1987,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,規(guī) 范 化 的 腸 外 營 養(yǎng) 支 持,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,The ”Kabi family,On TPN since 1986,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1952年法國的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報告了經鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問

8、題。 1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的Francis Moore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1 理論,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的Arvid wretlind首先制造及安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床。 19671968年，美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與Jonathan Roads等完成了從動物到臨床的應用研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,70年代

9、后期國內開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。 80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，“高營養(yǎng)”一詞 不在被應用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調理等新的概念,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服營養(yǎng) Oral food 靜脈營養(yǎng) PN Dudrick Wilmore Var 26 Suppl 1: 83SA,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,圍手術期PN推薦意見（自CSPEN,1.圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，應給予營養(yǎng)支持治療（A）；

10、 2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,推薦意見,3. 圍手術期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)5-10天無法經口進食達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持（A）。 4. 中、重度營養(yǎng)不良患者，術前給予7-10天的營養(yǎng)支持； （A） 5. 術后PN支持：(1) 術前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術或手術并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者(A,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,推薦意見,6. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，

11、可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）； 7. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,推薦意見,8. 大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）； 9. 營養(yǎng)風險評分3-4分的腹部擇期手術患者術后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應綜合征的發(fā)生率，縮短術后住院日（B,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持的要點（根據指南而來,1. 營養(yǎng)風險評估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)； 2. “全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3.

12、采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜； 4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,重癥病人營養(yǎng)支持的要點,嚴重應激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 危重病人的營養(yǎng)支持應及早開始 危重病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力 任何形式的營養(yǎng)支持，應配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應早期足量靜脈補充藥理劑量的Gln 接受腸內營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補充Gln ；但燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內營養(yǎng)時

13、，可考慮腸道補充Gln 對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內營養(yǎng)制劑 危重病人的腸內營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸,重癥病人營養(yǎng)支持要點,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥,胃腸道功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內胃腸功能恢復者。 不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。 嚴重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus,

14、hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)成分的組成,脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求。 滲透性小，應用濃度高而對血管內膜的刺激小，1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負擔減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,脂肪乳劑,長鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能

15、量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。 創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內源性肉毒鹼減少。 中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網狀內皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒螅墟溣坞x脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經系統(tǒng)毒性反應。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂肪乳劑。 結構脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)成分的組成,氨基酸：機體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸 非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有

16、雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,谷氨酰胺,是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。 正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，23周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下，的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。 生物體內的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補充,腸外營養(yǎng)支

17、持的合理應用,營養(yǎng)液配方的確定,營養(yǎng)支持治療的原則 營養(yǎng)支持的底物應由糖，脂肪，氨基酸混合組成 應采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質熱量由脂肪供給 熱/氮比應在100150kcal/1g范圍內 應根據不同疾病及狀態(tài)調整營養(yǎng)底物的變化（個體化） 根據情況不同加入促進底物利用的胰島素、rhGH等,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,營養(yǎng)液配方的確定,完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量 患者狀態(tài) 熱量（kcal/kg/d) 氮量 (g/kg/d) 基本需要 2025 0.10.15 中度應激 2530 0.150.2 重度應激 3045 0.20.25,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,損傷并發(fā)癥-

18、血氣胸及神經血管損傷等并發(fā)癥。 感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導管敗血癥等并發(fā)癥。 代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑,根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導管,腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的

19、重要治療手段； 腸外營養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓高達10001500mOsm/L； PN的治療時間一般在7天以上，或長期； 許多藥物的血管有刺激,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,中心靜脈導管的優(yōu)點,高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 可非手術置管； 長時間留置； 部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測； 減少護理工作,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,中心靜脈導管并發(fā)癥,插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸； 血腫：動脈和靜脈損傷； 神經損傷：臂叢神經； 胸導管損傷：左側易見； 縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞； 位置異常：頸內、對側； 心率失常,腸外營

20、養(yǎng)支持的合理應用,中心靜脈導管并發(fā)癥,2. 導管感染并發(fā)癥：13 穿刺點局部感染，細菌沿導管入血； 營養(yǎng)液污染； 細菌易位。 3. 導管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關）； 空氣栓塞,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,導管感染并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面. 導管經過48 小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,PICC,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,PICC,PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導管 Peripherally Inserted Central Catheter 導管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年） 臨床應用20+年,腸外營養(yǎng)支持的合理應用,PICC導管特點,導管材料