《血管通路的護(hù)理》PPT課件.ppt

1、血管通路的護(hù)理,血透室 鄧鳳英,什么是血管通路,血管通路:又稱血液通路，是血液凈化治療過程中血液進(jìn)出體內(nèi)的“通道”。良好、順暢的血管通路的建立是保證血液凈化治療順利進(jìn)行的必要條件,血管通路的發(fā)展史,最初人們用注射器采血注入透析器。 后來又采用直接切開動靜脈進(jìn)行連續(xù)透析。 1951年Shalon采用動靜脈直接穿刺法進(jìn)行血液透析,1960Quinton和和Scribner創(chuàng)建了動靜脈外瘺，首次建立了動靜脈的連續(xù)循環(huán)，這是血液透析通路發(fā)展的第一個里程碑。 1966年Brescia及Cimino建立了動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析及血管通路技術(shù)進(jìn)入了新紀(jì)元。自體動靜脈內(nèi)瘺作為一種最重要的永久性血管通路，一直沿

2、用至今,1961年，建立股靜脈插管，此后相繼出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。 1988年首先報道了用Cuff導(dǎo)管作為長期血管通路的方法，使中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用更加廣泛。 在20世紀(jì)80年代初，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，移植血管內(nèi)瘺和高分子合成材料制成的人造血管內(nèi)瘺被使用，這對于那些缺乏靜脈條件創(chuàng)建自體動靜脈內(nèi)瘺的患者而言是一個很好的選擇,血管通路的分類,臨時性血管通路：動靜脈直接穿刺、臨時中心靜脈置管。 半永久性血管通路：帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管。 永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺,血管通路的基本條件,1、容易重復(fù)建立血液循環(huán)； 2、能保持血液凈化時充分的血流量； 3、能保持長期的功能，不

3、必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)，能盡量減少創(chuàng)傷； 4、沒有明顯的并發(fā)癥,5、減少和防止感染； 6、手術(shù)難度小，安全系數(shù)高； 7、不限制患者的活動,直接動-靜脈穿刺技術(shù)及護(hù)理,穿刺技術(shù)： 穿刺前可先局部用少量利多卡因皮下注射，減少疼痛和血管收縮。 充分暴露血管，摸清血管走向,動脈穿刺針可選較細(xì)有側(cè)孔的針（常規(guī)穿刺針為16號，動脈穿刺時可選用14號，以減少血管損傷），先進(jìn)針于皮下，摸到明顯搏動后沿血管壁進(jìn)入血管。 見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼,護(hù)理要點： 穿刺時盡量做到“一針見血”，穿刺不成功，反復(fù)穿刺易引起血腫。 剛開始血液透析時血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位血流量會逐漸改善,透析結(jié)束時注意壓迫

4、，防止血腫和出血。穿刺點用無菌紗布球壓迫，彈力繃帶包扎24h。松綁帶時注意：一手按壓紗布，一手松開綁帶，輕輕地移開紗布觀察有無出血，無出血可完全松開綁帶，若仍有出血，需延長壓迫時間，每半小時觀察直到不出血時松開,宣教患者，注意觀察局部穿刺點有無出血血腫，如果有出血用指壓法，如果有血腫當(dāng)天冷敷，次日開始熱敷或用喜療妥按摩，并保持清潔防止感染。整個過程需觀察穿刺部位有無腫脹，嚴(yán)防內(nèi)出血和繃帶壓迫過緊，如繃帶壓迫過緊可出現(xiàn)末梢無感覺，發(fā)紫，腫脹，病人感覺手部或腳部疼痛，處理方法為：可一手壓迫紗布，另一手稍松綁帶。如內(nèi)出血可出現(xiàn)整個手臂或腳部腫脹，發(fā)硬，如出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生,有條件的話，一般不選用動脈

5、穿刺，特別是橈動脈和肱動脈，因為會對今后內(nèi)瘺手術(shù)產(chǎn)生影響,頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理,患者準(zhǔn)備： 術(shù)前介紹插管的重要性，以取得配合。 在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭，清潔皮膚。 患者取仰臥位，頭部稍轉(zhuǎn)向左側(cè)（一般選右側(cè)穿刺）肩下可置一軟墊，使頭后仰,穿刺技術(shù)： 以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角形頂點為穿刺點，觸到頸內(nèi)動脈搏動后，向內(nèi)推開頸內(nèi)動脈，在局麻下用6號半針頭探測到靜脈出血后，再用連接5ml注射器的16號套針，對著同側(cè)乳頭方向與皮膚呈45度緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血，穿入靜脈后見回血，固定好穿刺針，囑患者此時不要深呼吸或咳嗽,卸下針筒，快速放入導(dǎo)引鋼絲，退出刺針，用擴張器

6、擴張皮下隧道后置入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，抽出鋼絲見回血通暢時分別注入肝素鹽水，夾閉管道，此時頸內(nèi)靜脈內(nèi)的壓力是負(fù)壓，應(yīng)注意不要將夾子打開，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)?？p針固定留置導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布,優(yōu)缺點： 優(yōu)點 操作較股靜脈復(fù)雜，但血流量較充分，感染率低，血栓形成較股靜脈留置導(dǎo)管少，留置時間長，貼壁現(xiàn)象少。 缺點 操作并發(fā)癥較股靜脈多，如氣胸等；影響美觀,護(hù)理要點 局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。 每日換藥，嚴(yán)格無菌操作，避免感染。 透析結(jié)束先有鹽水充分沖洗，并根據(jù)導(dǎo)管上標(biāo)識的容量配制肝素封管。 告訴患者注意自我保護(hù)，不去或少去公共場所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定,股靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理,患者準(zhǔn)

7、備 術(shù)前介紹插管的重要性，以取得配合。 清潔局部皮膚，并備皮。 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋外展，穿刺側(cè)臂部墊高，充分顯露股三角,穿刺點： 以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)三份之一段交界點下方2cm處，股動脈內(nèi)側(cè)0.51cm為穿刺點,優(yōu)缺點： 優(yōu)點：操作容易，方法簡便。 缺點：由于位置的原因較頸內(nèi)靜脈容易感染，血流量較差，給患者帶來行動不便,護(hù)理要點； 要注意以下兩點： 告訴患者注意自我保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落，特別是在脫褲子的時候要避免導(dǎo)管拉出，禁止穿刺部位90度彎曲，并告知導(dǎo)管滑脫時的自我緊急處理方法。 操作時注意患者隱私部位的保護(hù),鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理,臥位：患者平臥于30-40度

8、，肩胛間墊高，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢外展45度，后伸30度，以向后牽拉鎖骨。 穿刺點：以鎖骨中內(nèi)三分之一交界處，鎖骨下方1cm處為穿刺點,中心靜脈置管宣教,患者帶管回家做好家庭護(hù)理宣教工作。教會家屬換藥，保持傷口敷料干潔。觀察有無滲血感染及血腫形成。換藥時注意兩根縫線是否脫落，如有脫落要及時叫醫(yī)生縫上，以防導(dǎo)管脫出發(fā)生大出血。傷口敷料周圍皮膚也要保持清潔。頸靜脈置管導(dǎo)管防折疊，固定好。股靜脈置管側(cè)肢體防90度彎曲。導(dǎo)管上端用紗布包好部分無需處理，是已用肝素封好管的。不能將血透用中心靜脈導(dǎo)管作輸液和抽血用,留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥,感染：是臨時性血管通路的主要并發(fā)癥，因此要求每日消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換

9、無菌敷料，消毒由內(nèi)向外，消毒范圍直徑5cm。 血栓：有血栓形成，用尿激酶10萬單位+濃肝素4ml注入留置導(dǎo)管，一邊約2ml，保留30分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復(fù)進(jìn)行，如果反復(fù)溶栓無效，則予拔管。 空氣栓塞 出血 流量不佳,留置導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管時先消毒局部皮膚，無菌紗布按壓拔出，指壓20-30分鐘，拔管后局部觀察有無出血現(xiàn)象?；颊甙喂苁墙谷∽?，防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動,長期帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理,材料 目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料較好最常用的是帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管,優(yōu)點：手術(shù)相對

10、簡單，一般術(shù)后第二天可使用，不需要成熟期，每次血液透析不需要穿刺，減少患者痛苦，對血流動力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用，除去血栓性并發(fā)癥相對容易,缺點：血栓形成等并發(fā)癥常見，使用壽命較動靜脈內(nèi)瘺和移植瘺管低，感染可為局部或全身性的，當(dāng)全身感染不能藥物控制時，可考慮拔管，但拔管時的創(chuàng)傷較大，特別是導(dǎo)管留置時間長的患者，可能因粘連而出血,并發(fā)癥： 感染：分出口部位感染，隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。 導(dǎo)管功能失效：早期主要原因是技術(shù)操作間距，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、粘壁等。晚期與血栓形成有關(guān)，采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。 中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為反復(fù)置管，置管時間長，在置管過程中有導(dǎo)管的相應(yīng)感

11、染等，可并發(fā)中心靜脈狹窄?；亓魇茏璧呐R床表現(xiàn)為頭面部腫脹，或同側(cè)肢體腫脹，拔管后腫脹可逐漸消退,動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,內(nèi)瘺手術(shù)前后的護(hù)理 提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護(hù)。一般選擇干活少的一側(cè)肢體做手術(shù)，避免在該肢體抽血、輸液、量血壓等。最好在術(shù)前兩周開始做握拳運動，以促進(jìn)血管充盈。 造瘺只是一個小手術(shù)，醫(yī)生會在手術(shù)前使用麻醉藥鎮(zhèn)痛，不必緊張,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，建議臥床休息1224小時，躺下時應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫。 洗漱時應(yīng)保持患肢紗布敷料的清潔干燥，若敷料被弄濕，及時報告醫(yī)生并消毒、換藥，防止傷口感

12、染的發(fā)生。術(shù)后至少每3日換藥一次,如發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫應(yīng)及時告知醫(yī)生。術(shù)后第二天開始活動手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術(shù)后約12天 15天拆線。拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做三次，每次約15分鐘。 術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢。成功的動靜脈內(nèi)瘺，能觸到震顫及聽到血管雜音。如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫、無雜音，請及時告知醫(yī)生,觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。 有動靜脈內(nèi)瘺的患者都不要穿袖子過緊的衣服，睡眠時不要壓迫有瘺的肢體。切忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液、靜脈注射、測量血壓、提重物、戴手表、手鐲和過緊的護(hù)腕等,動靜脈內(nèi)

13、瘺的自我護(hù)理 必須讓患者了解內(nèi)瘺對生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。 保持內(nèi)瘺手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。 透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血；并用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并涂搽喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂搽按摩，每日2次，每次15min,造瘺側(cè)手臂不能受壓衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。 造瘺側(cè)手臂手臂不能測血壓，輸液、靜脈注射、抽血等。 教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，捫及震顫說明通暢：或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時去醫(yī)院就