《生命八征》ppt課件.ppt

1、生命八征,主講人：劉偉,T（體溫,P（脈搏,R（呼吸,BP（血壓,C（神志,A（瞳孔,U（尿量,S（皮膚黏膜,體溫（T,1.概念 2.臨床測量部位: 口腔 腋窩 直腸,異常體溫的評估與護(hù)理,體溫過高（hyperthermia） 發(fā)熱與過熱 導(dǎo)致發(fā)熱原因有：感染性和非感染性 體溫過低（hypothermia） 由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加而致體溫低于正常范圍,體溫過高發(fā)熱程度 發(fā)熱過程,低熱： 37.3-38 中等熱： 38.1-39 高熱： 39.1-41 超高熱： 41.0 人體耐受最高溫度： 40.6- 41.4,高達(dá)43 永久腦損傷： 肛溫 41 休克：大于42，持續(xù) 2-4小時

2、,體溫上升期：產(chǎn)熱 散熱 體溫持速期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱,熱型 (type,稽留熱(continued fever): T持續(xù)升高,維持在3940，24h波動1 。 見于敗血癥、風(fēng)濕熱和化膿性疾病等。 間歇熱(intermittent fever): 24h波動大。體溫驟然升至39以上，數(shù)小時之后恢復(fù)正常經(jīng)過一個間隙，交替進(jìn)行，見于瘧疾、結(jié)核等 不規(guī)則熱(irregular fever): 無規(guī)律。見于流感、癌癥等,護(hù)理措施,降低體溫 加強(qiáng)病情觀察 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 促進(jìn)患者舒適 心理護(hù)理,體溫過低 原因 分期,散熱過多 產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損 體溫調(diào)解中樞發(fā)育不完善,輕

3、度 32.1-35.0 中度 30.0-32.0 重度 30 瞳孔散大，對光反射消失。 致死溫度 23.0-25.0,癥狀：輕度發(fā)抖、血壓下降、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂紫紺、嗜睡、意識紊亂、尿量減少、昏迷等,體溫過低的護(hù)理措施,保暖措施： 去除病因，取出引起體溫過低因素 環(huán)境溫度：環(huán)境溫度22-24 密切觀察病情：每小時測體溫一次至正常后3天，同時注意T、P、BP變化。 健康教育：講解引起體溫過低原因及如何避免,脈搏（P,1.概念 正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次/分 測量部位：顳，頸，股，肱，腘，橈，脛骨后，足背動脈,異常脈搏的評估,脈率的異常 心動過緩(bradycard

4、ia)（緩脈）成人P100次/分。T 1,成人P 10次/分，兒童P 15次/分。見于高熱、甲亢、貧血或失血者,節(jié)律異常,間歇脈（intermittent pulse）在一系列規(guī)則 的脈搏中，提前出現(xiàn)較弱的脈搏，其后有 較長的間歇。有二聯(lián)律（bigeminy）三聯(lián)律(trigeminy)。見于心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒等。 脈搏短絀（pulse deficit）單位時間內(nèi)脈率心率。特點是心律完成不規(guī)則，心率快慢 不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫,異常脈搏的護(hù)理,1 休息與活動 2 必要時氧療 3 準(zhǔn)備急救物品和儀器 4 密切觀察病情 5 健康教育 6 心理護(hù)理,呼吸（P,1.概念 正常成人

5、在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/分,異常呼吸的評估,頻率異常 深度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常,頻率異常,呼吸過速（tachypnea）又叫氣促：R24次/分。T每 升高1，R增加3-4次/分。見于高熱、疼痛、 甲亢等。 呼吸過緩（bradypnea）又叫呼吸減慢： R10次/ 分。見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒,深度異常,深度呼吸 又叫庫斯莫式呼吸(Kussmauls)：深而大的呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。 淺快呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸，呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、胸肺疾患和瀕死病人,節(jié)律異常,潮式呼吸 又叫陳-施式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼 吸由淺慢到深快，

6、再由深快到淺慢，暫停 后，再重復(fù)以上的周期性變化（30秒2 分） 。見于CNS疾患。 間斷呼吸 又叫畢奧式呼吸（Biots）：呼吸和呼吸暫 停交替出現(xiàn)。是臨終前表現(xiàn)。 點頭呼吸（胸鎖乳突性呼吸）：頭隨呼吸上下移動， 呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。 嘆氣式呼吸：間斷后作大呼吸，伴嘆氣聲。反復(fù)發(fā)作 是臨終前的表現(xiàn),聲音異常,蟬鳴樣呼吸（strident）吸氣時產(chǎn)生蟬鳴樣 聲音。聲帶附近阻塞，空氣吸入困 難。見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾聲呼吸（stertorous）呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。氣管或支氣管有較多分泌物。見于昏迷病人,清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施,有效咳嗽（cough） 扣擊（percussion）與

7、震顫（tremble） 體位引流（postural drainage） （1）體位：患肺處于高處，引流的支氣管開口向下。 （2）監(jiān)測：病人反應(yīng)及引流液的量（大防窒息）顏色及質(zhì)。 （3）適應(yīng)癥：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管造影前排痰、術(shù)后滯留造影劑者 等。 （4）禁忌癥：高血壓、心力衰竭、極度衰弱、應(yīng)用人工呼吸機(jī)等。 濕化與霧化 吸痰法（aspiration of sputum）吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。有中心吸引、電動吸引、注射器抽吸和口對口吸痰,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。 胸肺疾患。 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。 腹部疾患,護(hù)理措施,提供舒適環(huán)境 加強(qiáng)觀察 提供營養(yǎng)和水分

8、吸氧 心理護(hù)理 健康教育,血壓（BP,1.概念 正常成人安靜狀態(tài)下的血壓為收縮壓90139mmHg，舒張壓6089mmHg，脈壓3040mmHg。 收縮壓，舒張壓，脈壓， 平均動脈壓：舒張壓+1/3脈壓,異常血壓的評估,高血壓 (hypertension)：SP 140mmHg 和 （或） DP 90mmHg 低血壓 (hypotension)：血壓低于正常且有明 顯血容量不足的表現(xiàn)。 脈壓異常 （1）脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān) 閉不全、甲亢等。 （2）脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎 末梢循環(huán)衰竭等,異常血壓的護(hù)理,密切觀察病情及BP 休息與活動 飲食 環(huán)境 情緒 健康教育,神

9、志（C,意識障礙：指患者對于周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)不同程度喪失的一種精神狀態(tài)，可表現(xiàn)為嗜睡，意識模糊，昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷. 格拉斯哥昏迷評分法：格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面，三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù),嗜睡：輕度意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的深睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒時能正確應(yīng)答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡. 意識模糊：程度深于嗜睡的意識障礙，患者能保持簡單的精神活動，但對時間地

10、點任務(wù)等定向能力發(fā)生障礙。 昏睡：昏睡接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下能被喚醒，醒時答非所問。 昏迷：嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，分為三種輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。 譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺，錯覺）、躁動不安、言語雜亂?？砂l(fā)生于急性感染發(fā)熱期間也見于某些中毒，代謝障礙，循環(huán)障礙，中樞神經(jīng)疾病,Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺

11、痛時能定位 5 刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應(yīng) 1,昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較客觀。最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分,瞳孔（A,正常瞳孔直徑24mm，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏,異常瞳孔,兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托

12、品)、瀕死狀態(tài)、酒精氰化物中毒，癲癇 兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡,尿量（U,1.正常情況下每次尿量約200400ml，24小時尿量約10002000ml，平均在1500ml左右 2.多尿24h2500ml 3.少尿24h400ml或每小時小于17ml 4.無尿 24h100ml或者12小時完全無尿,正常尿液呈淡黃色、澄清、透明 比重為1.0151.025 PH值為57

13、，呈弱酸性 正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味,異常尿液,顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁 氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染,皮膚黏膜(S,皮膚狀況可反映個體健康狀況，健康的皮膚溫暖、光滑、柔嫩、不干燥、不油膩、且無發(fā)紅、無破損,蒼白：常見于休克貧血患者，由于血紅蛋白減少。 發(fā)紺：皮膚黏膜成青紫色，常見于口唇，耳廓，面頰肢端。 發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多。病理性常見于發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎，猩紅熱 黃染：由于膽道堵塞，肝細(xì)胞損害或溶血性疾病導(dǎo)致血中膽紅素濃度增高所致,皮膚黏膜（S,1、皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；2、皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧； 3、皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 4、皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血,壓瘡護(hù)理,加強(qiáng)危險因素評估(壓瘡評估） 翻身，床上移動時嚴(yán)禁拖、拉、拽等動作 使用氣墊