糖尿病成功治療病例集.ppt

1、諾和銳30成功病例分享,主要內(nèi)容,背景介紹 病例分享 胰島素初始治療 使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者 初發(fā)2型糖尿病患者 使用其它胰島素但 易發(fā)生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要靈活注射時間的患者,病例一：諾和銳30用于口服藥治療不達標(biāo)的患者,患者女性， 67歲 診斷2型糖尿病12年 曾用達美康、二甲雙胍、拜唐平治療 初期血糖控制可，但近半年來控制不理想 近半年 FBG11-17mmol/L PBG13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院時,體格檢查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常 頸動脈、

2、下肢動脈B超：正常 GADA、 ICA、IA-2 、 IAA : 陰性 OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,769,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,入院后相關(guān)檢查,病例特點,病史長 多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平 OGTT示B細胞功能減退 問題：下一步治療方案,Source: Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676-686,全面控制血糖HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同決定,血漿葡萄糖 mg/dL,200,100,0,060

3、0,1200,每天時間,1800,2400,早期2型糖尿病患者,0600,150,250,50,基礎(chǔ)高血糖(FPG,餐后高血糖(PPG,健康者,晚期2型糖尿病患者,100,200,300,正常A1C 5,血漿葡萄糖 (mg/dL,0800,1200,1800,0800,Time of Day,僅糾正基礎(chǔ)血糖: A1C 7,治療前: A1C 9,基礎(chǔ)+PPG: A1C 6,Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885,全面控制血糖糾正基礎(chǔ)和餐后高血糖的重要性,入院后治療及血糖檢測,體會與總結(jié),該患者三種口服藥治療HbA1c仍然

4、很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療 HbA1c較高，胰島素釋放-C肽釋放水平較低，說明B細胞功能較差 考慮選擇一天二次預(yù)混或基礎(chǔ)-餐時胰島素治療 諾和銳30一天兩次注射可全面控制血糖，同時也便于患者接受，是有效方便的胰島素起始治療方案 本例根據(jù)早餐前血糖調(diào)整晚餐前諾和銳30劑量，早餐后血糖調(diào)整早餐前諾和銳30劑量，半月后血糖控制平穩(wěn) 胰島素劑量調(diào)整十分個體化，推薦的諾和銳30劑量調(diào)整方法是根據(jù)早、晚餐前血糖來調(diào)整劑量，但就預(yù)混人胰島素的使用經(jīng)驗，使用早餐前、后調(diào)整劑量更方便臨床操作,余某某，男性，49歲， 診斷T2DM 7年，就診前使用：達美康80mg Bid，二甲雙胍0.5 Tid，拜唐平50mg

5、Tid，3個月。 患者工作繁忙經(jīng)常漏服藥物，要求改用簡單的治療方案，改善治療效果。 目前情況 FPG：8.5mmol/L； 2hPPG：14.4mmol/L HbA1c：8.3% 身高：168cm；體重：65kg；BMI：23.0,病例二：諾和銳30用于口服藥治療不達標(biāo)的患者,病例特點,T2DM，病史7年 多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 工作繁忙，不能遵醫(yī)囑服藥 門診調(diào)藥 要求簡單的治療方案 下一步治療方案？ 效療？方便性？兩者兼顧,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412,該患者面臨的問題應(yīng)該是： 嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,2006年9

6、月5日 停用達美康、拜唐蘋； 保留二甲雙胍0.5 Tid， 加用諾和銳30 12u、8u 早、晚餐前注射 更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的首要目標(biāo)，同時要有較少的注射次數(shù)，保證依從性,患者實際治療情況,FPG 2hPPG 諾和銳30劑量 12/9 8.8 14.4 18u，10u 26/9 7.9 11.1 22u，12u 10/10 7.3 9.6 24u，16u 25/10 7.9 7.2 22u，20u 11/11 6.0 7.9 22u，20u 19/12 HbA1c 6.7% 體重：65kg,諾和銳30劑量調(diào)整情況,體會與總結(jié),患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療 起始胰島素治

7、療方案的選擇應(yīng)同時考慮： 療效、方便性/依從性、安全性 該患者較年輕（49歲），必需嚴(yán)格全面控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生 諾和銳30作為最新的預(yù)混胰島素類似物，能夠全面有效的控制血糖，同時一天兩次注射可以保證患者的順應(yīng)性，是一種有效簡單的胰島素起始治療方案,主要內(nèi)容,背景介紹 病例分享 胰島素初始治療 使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者 初發(fā)2型糖尿病患者 使用其它胰島素但 易發(fā)生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要靈活注射時間的患者,病例三：諾和銳30用于初發(fā)2型糖尿病患者,患者女性，52歲 主訴：口干、消瘦、乏力3月，發(fā)現(xiàn)血糖升高10天 病史簡介： 患者3月前起有口干、消瘦、乏力，體重減輕

8、，未重視， 10天前在外院就診，查空腹血糖26.4mmol/l，診斷為糖尿病， 用達美康2片 bid治療。 來院復(fù)查空腹血糖13.8mmol/l, 尿酮（+）,血酮3.3mmol/l. 入院診斷：糖尿病，酮癥,體格檢查,T:37.0, P:78次/分，R:18次/分, BP:135/80mmHg H:179cm, W: 83kg, BMI: 25.9 kg/m2 皮膚彈性稍差，心肺無殊，腹軟無壓痛。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢無浮腫。雙下肢輕度觸覺、針刺覺減退。肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝反射減弱,眼科檢查：眼底動脈硬化 24h尿白蛋白：25.00mg. 頸動脈、下肢動脈B超：雙側(cè)下肢動脈硬化斑塊

9、形成，左側(cè)頸總動脈硬化斑塊形成 HbA1c: 11.8% ； 血膽固醇6.20mmol/l, 甘油三酯3.30mmol/l,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,741,1221,1013,血糖mmol/l,7.9,14.7,14.3,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,入院后相關(guān)輔助檢查,病例特點,起病時癥狀明顯，很快發(fā)生酮癥 血糖水平很高 處理： 靜脈胰島素輸注，以糾正酮癥 酮癥糾正之后的治療方案該如何選擇,入院后治療及血糖檢測,由于靜滴，改為皮下，并根據(jù)血糖調(diào)整劑量,總結(jié)與討論,是否有停藥的可能性？ 初治2型糖尿病患者 入院時胰島素釋放-C肽釋放結(jié)果尚可 諾和銳30劑量2

10、8U，血糖控制良好 該患者應(yīng)依從性好，要求繼續(xù)用藥,主要內(nèi)容,背景介紹 病例分享 胰島素初始治療 使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者 初發(fā)2型糖尿病患者 使用其它胰島素但 易發(fā)生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要靈活注射時間的患者,病例四：諾和銳30用于其它胰島素治療易出現(xiàn)低血糖的患者,男性患者，68歲，2型糖尿病 病程18年，BMI: 19kg/m2 合并糖尿病腎病，視網(wǎng)膜病變，外周神經(jīng)病變 5年前開始用諾和靈30R治療，早餐18IU 晚餐10IU。經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，特別是夜間低血糖反復(fù)發(fā)作，餐后血糖不穩(wěn)定,胰島素治療情況,停用諾和靈30R，給予諾和銳胰島素泵治療 基礎(chǔ)：12mu/天 餐時

11、：12mu/天 測血糖調(diào)整胰島素26mu/天，血糖平穩(wěn)后停泵 改用諾和銳30 早：14mu，晚：12mu 餐時注射 因早餐后及中餐后血糖偏高，調(diào)整劑量早：16mu ，晚12mu 餐時注射 測血糖平穩(wěn)，動態(tài)血糖監(jiān)測平穩(wěn),諾和靈30R早餐18U 晚餐10U,諾和銳30早餐16U 晚餐12U,病例點評及體會,該患者為多年糖尿病患者，胰島功能低下，對胰島素敏感，人胰島素治療時血糖波動劇烈 予以胰島素泵平穩(wěn)血糖后使用諾和銳30，血糖明顯好轉(zhuǎn)， CBGM動態(tài)血糖譜提示，諾和銳30比諾和靈30R控制血糖更平穩(wěn)，夜間低血糖的發(fā)生明顯減少 諾和銳30控制血糖更全面，有效控制空腹血糖同時，更顯著降低餐后血糖,59

12、歲的女性2型糖尿病患者,病史5年， 有糖尿病腎病，糖尿病大血管病變，糖尿病神經(jīng)病變 BMI =29,病例 9-4,現(xiàn)在每天62個單位諾和靈30R 和 2000mg二甲雙胍 HbA1c 仍然為8.5% ，且血糖波動幅度大，午餐前低血糖，晚餐后高血糖,病例五：諾和銳30用于其它胰島素治療易出現(xiàn)低血糖的患者,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time (hours,諾和靈30R一天二次注射：血糖譜,血糖（mmol/L,32 units + MF 1gm,30 units + MF 1gm,你會怎樣做,再加一次臨睡前的胰島素？ 午前加餐，減早晨

13、的諾和靈30R？ 晚餐前再加諾和靈30R劑量？ 要求患者提早吃飯？ 改為諾和銳30，每天兩次注射,病例實際治療情況,改用諾和銳30一天兩次注射,全天時間(小時,血漿胰島素 (mU/l,25,20,15,10,5,0,8:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,2:00,5:00,8:00,諾和銳30,人胰島素30R,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time (hours,諾和銳30治療血糖變化及劑量調(diào)整情況,血糖（mmol/L,28 units + MF 1gm,30 units + MF 1gm,4,8,1

14、2,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time (hours,28 units + MF 1gm,諾和銳30治療血糖變化及劑量調(diào)整情況,血糖（mmol/L,30 units + MF 1gm,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time (hours,26 units + MF 1gm,血糖（mmol/L,32 units + MF 1gm,諾和銳30治療血糖變化及劑量調(diào)整情況,總結(jié)與體會,該患者使用為胰島素30R突出矛盾為餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波動大 較多低血糖限制了血糖達標(biāo)，患者難以堅

15、持治療 較大的血糖波動也是加速大血管并發(fā)癥的重要因素 諾和銳30由于胰島素吸收曲線的變化，可以更好模擬生理性胰島素分泌，很大的改進了餐后高血糖和餐前低及夜間低血糖的問題 諾和銳30更適合作為胰島素的起始治療方案,吳 男 55歲 農(nóng)民 首診04年10月 現(xiàn)病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前診斷為糖尿病，曾用格列齊特、美迪康等治療，但服藥不規(guī)則，飲食控制不嚴(yán)格。門診查FBG 15.3mmol/L，2hBG 23.6mmol/L，故入院治療 查體：身高1.77m，體重54Kg，心率68次/分，律齊，Bp 110/70mmKg，下肢無凹陷性水腫,病例 12-7,病例六：諾和銳30用于其它胰島素治療易出

16、現(xiàn)低血糖的患者,實驗室檢查：HbA1c 14.4 FPG 16.99mmol/L PPG 22.8mmol/L FINS 9.6UIU/ML 2hINS 12.1UIU/ML FCP 0.61nmol/L 2hCP 0.93nmol/L TG 1.0mmol/L TC 5.7mmol/L HDL-C 1.6mmol/L LDL-C 3.84mmol/L 尿白蛋白 68.7mg/24h 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：糖尿病周圍神經(jīng)病變,輔助檢查,診 斷,2型糖尿病 DPN DN（期,治 療,優(yōu)泌林70/30 早18u晚8u 卡搏平 50mg tid,出院后因午餐前及夜間多次出現(xiàn)低血糖，逐漸減為優(yōu)泌林70/3

17、0 早5u晚4u。05年12月自停胰島素 06年1月因頸癰及餐后1hBG31mmol/L， 再次入院。 HbA1c 15。用優(yōu)泌林 70/30 早16u-晚10u 06年1月20日出院。門診逐漸減為優(yōu)泌林早11u-晚8u， 頻繁出現(xiàn)低血糖，平均每周2次,治療經(jīng)過,問題：如何調(diào)整治療方案,胰島素治療方案的選擇控制血糖與減少低血糖發(fā)生,強化控制血糖,降低低血糖,平衡,病例實際治療情況,改用諾和銳30一天兩次注射,全天時間(小時,血漿胰島素 (mU/l,25,20,15,10,5,0,8:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,2:00,5:00,8:00,諾和銳30,人胰

18、島素30R,06年11月4日改用諾和銳30特充 早8u晚6u，餐前立即注射 11月4日至30日曾低血糖2次，F(xiàn)BG 6.6 mmol/L，早餐后2h 7.3mmol/L，午餐后 2h 5.5mmol/L，晚餐后2h 7.6mmol/L 12月期間低血糖1次，F(xiàn)BG 6mmol/L，2hBG 6.27.2mmol/L 07年1月期間未出現(xiàn)低血糖癥狀,治療經(jīng)過,每周 2次,低血糖事件（次數(shù),第一月 2次,第二月 1次,第三月 0次,優(yōu)泌林70/30,體會與總結(jié),低血糖是限制胰島素使用的重要因素 更好的控制血糖，同時又盡可能減少低血糖的發(fā)生，是對胰島素治療的一個挑戰(zhàn) 諾和銳30由于更符合生性胰島素分

19、泌模式，效速部分更快恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)，同時與中效部分的疊加少，夜間和嚴(yán)重低血糖的發(fā)生更少 本例患者改用諾和銳30后，低血糖明顯減少 諾和銳30更好的平衡了強化血糖控制與低血糖之間的矛盾 可以作為有效安全的胰島素起始治療方案 也可用于人胰島素30R治療頻繁出現(xiàn)低血糖的患者,主要內(nèi)容,背景介紹 病例分享 胰島素初始治療 使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者 初發(fā)2型糖尿病患者 使用其它胰島素但 易發(fā)生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要靈活注射時間的患者,患者男性， 55歲 診斷：2型糖尿病 職業(yè)：經(jīng)商 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年 病史簡介： 患者在6年前因多飲、多尿、消瘦，診斷為“糖尿病”。 曾用先后

20、用格列吡嗪、格列奇特、二甲雙胍治療血糖波動大。 1年前改用諾和靈30R、拜糖平治療。血糖控制可 問題：餐前注射不方便,病例七：諾和銳30用于需要更靈活注射方式的患者,輔助檢查： 24h尿白蛋白：9mg. EKG 正常 IAA、ICA、GADA、IA-2: 陰性 HbA1c: 7.0% GSP: 239.0umol/l (正常值122-236) 肝腎功能、血脂正常,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,304,689,870,血糖mmol/l,5.5,10.5,8.3,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,血糖檢測及胰島素劑量調(diào)整,控制可，基本上等量更換,體會與總結(jié),本例患者使用諾

21、和靈30R血糖控制尚可 但餐前30分鐘注射對于很多患者十分不方便，尤其是飲食不規(guī)律或老年患者，大大影響了其生活質(zhì)量 諾和銳30的速部分起效迅速，可以餐前立即注射，提高了患者的生活質(zhì)量。對于需要靈活注射時間的患者，應(yīng)改用諾和銳30治療 諾和銳30R的最佳注射是緊鄰餐前注射 對于因遺忘等因原，餐前漏注的患者，餐后15分鐘內(nèi)補充注射也是可以接受的,患者男，58歲，2型糖尿病12年 入院前口服諾和龍1mg TID，二甲雙胍，0.25 TID ；阿卡波糖50mgTID 治療 血糖控制不佳,糖化血紅蛋白12.5% 尿常規(guī)示酮體陽性， 入院時檢查 空腹血糖16.5MMOL/L, 早餐后26.6MMOL/L,病例八：諾和銳30用于其它胰島素治療易出現(xiàn)低血糖的患者,初始治療：諾和靈8-6-6+來得時4 波動于13.5-24.2 MMOL/L 方案修改：諾和靈12-10-10+來得時6治療, 患者血糖24小時內(nèi)有明顯下降, 修改方案當(dāng)日空腹血糖（早7時）21.2MMOL/L，至次日空腹血糖降至10.5MMOL/L 諾和銳30針18-4-14三餐前強化治療 24小時血糖明