人工氣道管理新進(jìn)展教學(xué)課件

1、人工氣道管理新進(jìn)展,概述,管路固定,氣囊的管理,呼吸道的溫濕化,人工氣道的凈化技術(shù),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,健康教育指導(dǎo),一、概述,概念：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道,一、概述（一） 作用： 1.維持氣道的通暢，預(yù)防誤吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保證肺通氣和肺換氣; 3.為機(jī)械通氣提高封閉通道，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 導(dǎo)致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能喪失，如呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能； 2.氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。 所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個(gè)重

2、要組成部分,一、概述（二,1.護(hù)理內(nèi)容：人工氣道的固定、氣囊壓力的監(jiān)測、 人工氣道濕化、 氣道的清理技術(shù)、 氣管插管患者的口腔護(hù)理等 2.位置： 氣管插管(ETT)深度： 經(jīng)口: 門齒22土2cm 經(jīng)鼻: 鼻孔27土2cm 氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm,二、管路固定,一）氣管插管的固定 常用的固定方法有:膠布固定法、繩帶固定法、支架固定法、彈力固定帶法 固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致。每12小時(shí)做口護(hù)一次，每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)，以免長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換重新固定,二、管路固定氣管切開置管的固定,將兩根寸帶，一長一短，

3、分別系于套管兩側(cè)，將長的一段繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時(shí)最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生,氣管插管UEE的處理,判斷是否拔管插管明顯脫出氧飽和度持續(xù)下降呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警氣囊充氣下有嗆咳反射或有聲音發(fā)出確定脫管立即通知醫(yī)生簡易呼吸器輔助呼吸準(zhǔn)備搶救用物 若脫出6-8cm重新插回氣管插管,若脫出6-8cm放氣囊拔出插管,警告：不得私自回納氣管插管,氣管切開UEE的處理,若出現(xiàn)意外脫管的情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生 若氣管切開傷口未形成

4、竇道時(shí)（即術(shù)后48h），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診 密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開用物準(zhǔn)備 配合做氣管切開 若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并重新固定 行床旁胸片，確定氣管切開位置。 警告：不得私自回納氣管插管,三、氣囊的管理,作用：固定插管、封閉氣道、防止反流 類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊） 氣囊壓力CP：20mmHg,氣囊的管理充氣,氣囊充氣時(shí)可采用兩種方法： 最小閉合容量技術(shù)(MOV)、 最小漏氣技術(shù)(MLT） 不論使用MLT或MOV，氣囊的 壓力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受

5、的最大CP范圍,最小閉合容量技術(shù)（MOV,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無氣體漏出。 步驟： 1.聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。 2.然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。 3.再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止,最小漏氣技術(shù)(MLT,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。 步驟： 1.同MOV。 2.然后抽出氣體，從0.1開始，直到在吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止,氣囊的管理放氣,傳統(tǒng)要求：每68小時(shí)放氣囊一次，每次510分鐘 目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流 爭議： 氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對氣管黏膜的壓迫性損傷 進(jìn)

6、行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的 PEEP不能維持正常壓力，造成心肺功能不穩(wěn)定 建議:現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用MLT技術(shù) 充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性 的氣囊放氣,氣囊的管理放氣指征,重新調(diào)整氣囊壓力時(shí) 評價(jià)氣囊的漏氣情況 清除氣囊上分泌物 允許病人發(fā)聲（氣管切開,氣囊的管理放氣方法,充分吸引氣道和口腔分泌物 兩人配合： 1降低床頭 簡易呼吸器 2一人放氣 一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引,氣囊的管理放氣的注意事項(xiàng),放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物 患者進(jìn)食時(shí)，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)反流,氣囊的管理氣囊上滯留物的

7、清除,目的：可降低機(jī)械通氣病人早期呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)病率，延緩VAP的發(fā)生時(shí)間，減少機(jī)械通氣的時(shí)間。 方法：使用簡易呼吸器清除氣囊上方滯留物 原理：在病人吸氣末呼氣初時(shí)擠壓簡易呼吸器，在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管插管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖至口咽部便于清除,四、人工氣道的溫濕化,正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。 因此，保證充分的呼吸道溫、濕化非常重要,四、人工氣道的溫濕化 蒸汽加溫濕化,氣道溫度：32 -37 氣道濕度：100% 濕化器

8、類型：帶加熱導(dǎo)線 濕化量：250ml/天,1.是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理鹽水注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出 2.許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生 理鹽水往往會(huì)造成氣道壁上細(xì)菌移位，而增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，對病人不但沒有明顯的有利作用而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危害； 3.美國呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）推薦，不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水,四、人工氣道的溫濕化 氣管內(nèi)滴入,四、人工氣道的溫濕化 人工鼻（溫-濕交換過濾器）的應(yīng)用,人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（heat and moisture exchanger, HME）是由數(shù)

9、層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。 其作用原理是：當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性，降低院內(nèi)感染率,五、人工氣道的凈化技術(shù),1.建立人工氣道后的患者，因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。 2.人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。 3.吸痰是一行極為重要的護(hù)理，對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要,五、吸痰,過去：適時(shí)吸痰常規(guī)2h觀情況吸痰一次，多項(xiàng)文獻(xiàn)證明更易誤傷

10、血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等 現(xiàn)在：按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、氣道壓升高、血氧飽和度下降等。 吸痰指征分為：客觀情況、病人、護(hù)士三方面。 1.客觀情況包括：“氣道壓力報(bào)警”、“SpO2下降”等； 2.病人方面包括：“病人主動(dòng)要求”“病人咳痰無力”； 3.護(hù)士方面包括：對患者進(jìn)行充分的評估（包括聽診、血?dú)庵笜?biāo)、胸部X等,吸痰注意事項(xiàng)（一,吸痰管的選擇 :吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長4-5cm，粗細(xì)為氣管插管內(nèi)徑的1/2或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，一根吸痰管只用于一次

11、吸痰； 負(fù)壓大小: 成人-100到-120mmHg 吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，更換吸痰管后再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。 沖洗吸痰管的生理鹽水碗/瓶應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物,吸痰注意事項(xiàng)（二） 吸痰同時(shí)要觀察患者的生命體征變化。如有明顯的脈搏、SpO2下降或顏面紫紺要立即停止操作 為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則易致缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給2-3分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。目前一些呼吸機(jī)上帶有瞬時(shí)純氧呼吸功能，2分鐘后自動(dòng)恢復(fù)原設(shè)定的給氧濃度。 嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以

12、免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過15秒，動(dòng)作輕柔，不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT，鼓勵(lì)患者自主咳痰通過觀察發(fā)現(xiàn)，如果吸痰超過3次或持續(xù)時(shí)間過長，SaO2會(huì)降低甚至出現(xiàn)窒息、氣道損傷,吸痰注意事項(xiàng)（三,根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的黏稠度分為三度： 度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留提示濕化過度； 度（中度黏痰）：痰液外觀較度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗表明氣道濕化不足； （重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)

13、體脫水，尤其對哮喘病人要注意,吸引不當(dāng)?shù)牟涣己蠊?氣道粘膜損傷 加重缺氧； 肺不張； 支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可誘發(fā)支氣管痙攣,口腔護(hù)理注意事項(xiàng),評估、告知：取得配合 操作前后測氣囊壓力 操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量，禁止漱口 檢查導(dǎo)管深度和外露長度，避免移位、脫出 約束、鎮(zhèn)靜,概念：通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指機(jī)械通氣超過24小時(shí)發(fā)生的肺炎，是由于接受機(jī)械通氣治療的患者防御功能受損，并暴露于大量潛在的病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎,六、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP,常見危險(xiǎn)因素,預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn),患者體位:床頭抬高3045度 及時(shí)吸引上呼吸道分泌物 采用最小閉合容量技術(shù) 正確清除氣囊上滯留物 無菌吸痰技術(shù)，“視氣管如血管” 及時(shí)倒棄呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝