雙胎妊娠5課件

1、雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,概述,定義：一次妊娠同時有兩個胎兒 發(fā)生率： 1895年Hellin的假說： 根據(jù)大量統(tǒng)計資料，推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國雙胎與單胎比為1:66-104 單卵雙胎約30% 近年來醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高,雙胎妊娠5,影響因素：遺傳,多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。 單卵雙胎與遺傳無關(guān)。 雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大,雙胎妊娠5,影響因素：年齡和

2、產(chǎn)次,年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。 Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3, 40歲者為4.5。 雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高。在1519歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5 產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報道初產(chǎn)婦為21.3,多產(chǎn)婦為26,雙胎妊娠5,影響因素：內(nèi)源性促性腺激素,自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。 Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。 停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育的結(jié)果,雙胎妊娠5,影響因

3、素：促排卵藥物的應(yīng)用,多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。 應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20%40,雙胎妊娠5,風(fēng)險,流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率23倍于單胎妊娠。胎兒個數(shù)越多，流產(chǎn)危險性越大。 畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。 胎兒宮內(nèi)生長遲緩：30孕周后，胎兒生長速度減慢。宮內(nèi)生長遲緩的發(fā)生率為12%34%。其程度隨孕周的增長而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著 貧血：缺鐵性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血,雙胎妊娠5,風(fēng)險,妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3

4、倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多。 羊水過多：5%10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過多，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍。 前置胎盤：由于胎盤面積大，易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內(nèi)口，發(fā)生率比單胎高1倍。 早產(chǎn)：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多時宮內(nèi)壓力過高，早產(chǎn)發(fā)生率高。雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周,雙胎妊娠5,風(fēng)險,雙胎輸血綜合征：由于兩個胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸，血流不均衡引起。 雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦多。 母體不適：早孕期;中晚孕期,雙胎妊娠5,分類：雙卵雙胎,雙胎妊娠5,分類：單卵雙胎,桑椹期 （早期囊胚） 1836,雙絨毛

5、膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA,雙胎妊娠5,分類：單卵雙胎,受精后第48日 （晚期囊胚） 66,單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA,雙胎妊娠5,分類：單卵雙胎,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1,單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA,雙胎妊娠5,分類：單卵雙胎,受精第13日后 （原始胚盤形成后,雙胎妊娠5,診斷1,病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。 癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚

6、期常有呼吸困難，活動不便。 體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯,雙胎妊娠5,診斷2:產(chǎn)科檢查,子宮大于停經(jīng)月份 妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或三個以上胎極 胎頭較小，與子宮大小不成比例 不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診，一分鐘兩個胎心率相差10次以上 產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,早孕期( 約7 9 孕周) 主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜

7、腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MCMA,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,1014 孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處, 見一個A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA 敏感性97.4%，特異性100,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤者提示MCMA。 敏感性100%，特異性98.2,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,中孕期 兩胎兒間有分隔膜且有兩個不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示DCDA 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤提示MCMA 只有一

8、個胎盤且兩胎兒間有分隔膜, 重點觀察胎盤-分隔膜連接處, 連接處呈雙胎峰征改變, 且分隔膜較厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 連接處見T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盤-分隔膜連接的圖像,雙胎妊娠5,診斷3：超聲,晚孕期 的判斷方法同中孕期 但由于胎兒較大, 特別是后壁胎盤, 胎盤-分隔膜連接處顯示困難, 無法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性, 可根據(jù)兩胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性,雙胎妊娠5,判斷絨毛膜性的意義,單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎 絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素 MC圍產(chǎn)期死亡率為DC的3-5倍 雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提,雙胎妊娠5,判斷絨毛膜性的意義,MC新生兒

9、平均體重明顯低于DC。 MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于DC。 MC雙胎發(fā)育不一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長受限發(fā)生率明顯高于DC。 TTTS多發(fā)生于MCDA。 MC、DC在對妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同,雙胎妊娠5,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查,雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎1.5倍 單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的2-3倍 篩查必要性 DS供血兒最大羊水深度2 cm,不見膀胱 存在兩個完全分開的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管,雙胎妊娠5,產(chǎn)前診斷超聲,單胎盤不同絨毛的分葉供應(yīng)著兩根臍帶的血供 一胎兒有水腫或充血性心力衰竭

10、的表現(xiàn),某一臟器或肢體栓塞,壞死或器官功能損害或消失 兩胎兒雙頂徑差5 mm,腹圍差20 mm,股骨長差5 mm,估計體重差20% 以上前五項符合至少兩項,可以產(chǎn)前診斷TTTS,第六項作為參考項,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,歐盟標(biāo)準(zhǔn): 確診為單絨毛膜; 妊娠周數(shù)小于26周; 受血兒羊水過多,小于20周時,羊水最大垂直暗區(qū)8 cm;2126周時羊水最大垂直暗區(qū)10 cm且有脹大膀胱;供血兒羊水少,羊水最大垂直暗區(qū)2.0 cm且膀胱小或見不到; 胎兒體重差異對TTTS沒有診斷價值,雙胎妊娠5,產(chǎn)后診斷,1、胎盤： 供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié) 受血兒胎盤色

11、澤紅、充血 病理檢查是否存在胎盤血管吻合,雙胎妊娠5,產(chǎn)后診斷,2、胎兒血紅蛋白濃度差異及出生體重差異。 急性TTTS以血紅蛋白濃度差異50 g/L為主,體重差值作為參考; 慢性TTTS以體重差值20%為主,血紅蛋白濃度差值作為參考 3、單純血紅蛋白濃度或體重差異,而無相應(yīng)胎盤血管吻合支,診斷TTTS是不完善的,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,Quintero分級,為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性： 級:供血兒膀胱可見; 級:供血兒未見充滿尿液膀胱; 級:多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動脈舒張末期血流消失或反向、動脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流); 級:出現(xiàn)胎兒水腫; 級

12、:1個或2個胎兒死亡 費城兒童醫(yī)院評分（CHOP）反映受血兒心臟病理生理的發(fā)展過程,雙胎妊娠5,早期預(yù)測,11周孕80%胎兒B超可看見膀胱,13周所有胎兒均應(yīng)看見膀胱。孕早期一胎兒膀胱過大(縱向直徑7 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS 1114周孕兩胎兒頸項透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS風(fēng)險增加4倍 1114周孕陰道超聲能準(zhǔn)確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測TTTS發(fā)生的一項指標(biāo),雙胎妊娠5,早期預(yù)測,1517孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS 受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反

13、向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流 產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無A-A吻合存在,預(yù)測其預(yù)后。無A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,預(yù)后,TTTS嚴(yán)重程度的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素 治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%70% 遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高,雙胎妊娠5,預(yù)后,供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明顯的預(yù)后差,但治療前存在,治療后消失則預(yù)后很差 受血兒治療前后,無論臍動脈舒張末期血流消失均表示預(yù)后差。 級有A-A吻合者較級無A-A吻合者存活率高 多普勒超聲監(jiān)測到A-A吻合是唯一有別于Quint

14、ero分級的能預(yù)測圍產(chǎn)兒存活率的因素 水腫,雙胎妊娠5,治療,保守治療包括嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物 口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀 效果不明顯,雙胎妊娠5,治療,羊水減量 在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡 羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境 羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長速度,雙胎妊娠5,治療,胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioan

15、giopagous vessels,FLOC) B超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)入羊水過多的羊膜腔內(nèi) 直視下找到胎盤血管吻合支 激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?3060 W) 使血流動力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善 手術(shù)時機一般選擇在1626周,雙胎妊娠5,雙胎妊娠5,治療,進(jìn)行多中心隨機對照實驗,報道證實FLOC治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。 FLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨立的亞單位,如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要,則可能導(dǎo)致胎兒生長受限,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護(hù)非常重要。 FLOC更適宜用于/級的TTTS患者,保守治療的

16、/級TTTS患者與FLOC治療TTTS的患者相比,他們的單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低,雙胎妊娠5,治療,羊膜中隔穿孔 臍帶結(jié)扎,雙胎妊娠5,供血兒：往往貧血嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥及支持療法，必要時輸血療法。 受血兒：紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù),雙胎妊娠5,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡 ( sing le intrauter ine fetal dem ise, sIUFD) 雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8% sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙

17、胎,雙胎妊娠5,原因,臍帶 臍帶帆狀附著 臍帶扭轉(zhuǎn) 臍帶死結(jié) 臍帶過細(xì) 胎盤 TTTS 胎兒畸形 宮內(nèi)感染 母體疾病,雙胎妊娠5,對母體凝血功能的影響,從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過4-5周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%。 期待治療1 8周,多數(shù)超過3周，雙胎sIUFD 很少或幾乎不影響母體的凝血功能 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況, 積極促進(jìn)胎肺成熟, 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時, 及時終止妊娠,雙胎妊娠5,對存活兒的影響,雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好 原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血壓 胎2的BPD76

18、,AC256cm,AFI76,S/D24,EFW1521g,相當(dāng)孕周30+4周, 估計兩胎體重差異達(dá)287%。考慮雙胎妊娠生長不一致,一胎宮內(nèi)生長受限可能而收入院治療,雙胎妊娠5,病例,實驗室檢查顯示AT-III下降到22%,D-Dimer升高103,TG升高到81mmol/L,ApoA1、ApoB輕度升高,ACL(抗心磷脂抗體)陰性。 口服丹參片劑和VitC、VitE外,調(diào)整營養(yǎng)和臥床休息,并給預(yù)低分子肝素(速碧林)10d,每日4100U。 治療第9天超聲顯示胎1的S/D24,EFW2169g,相當(dāng)孕周33+2周;胎2的S/D25,EFW1988g,相當(dāng)孕周32+5周,雙胎妊娠5,病例,治療

19、后的3周復(fù)查超聲顯示 胎1BPD85,AC318cm,AFI60,S/D27,EFW2530g,相當(dāng)孕周34+2周; 胎2的BPD86,AC305cm,AFI70,S/D25,EFW2415g,相當(dāng)孕周34+4周。 于36+3周時行剖宮產(chǎn)術(shù),大男嬰出生體重2695g,胎盤20cm18cm;小女嬰出生體重2350g,胎盤20cm17cm,臍帶球拍狀附著,胎盤附著在后壁子宮下段;兩者出生體重差異為12,雙胎妊娠5,妊娠期處理,補充足夠營養(yǎng) 進(jìn)食含高熱卡、高蛋白質(zhì)、高維生素以及必須脂肪酸的食物 注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預(yù)防貧血及妊娠期高血壓疾病,雙胎妊娠5,妊娠期處理,防止早產(chǎn)：是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重點。 雙胎孕婦應(yīng)增加每日臥床休息時間，減少活動量。 產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前，應(yīng)給予宮縮抑制劑。一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮或陰道流水，應(yīng)住院治療。 對可疑早產(chǎn)孕婦，可檢測宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白，如陰性表明不需干預(yù)治療，如陽性應(yīng)考慮預(yù)防性使用宮縮抑制劑，并動態(tài)觀察宮頸變化,雙胎妊娠5,妊娠期處理,及時防止妊娠期并發(fā)癥 妊娠期應(yīng)注意