內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：免疫性血小板減少癥（ITP）

特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少癥（ITP）(Idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP)目錄定義病因與發(fā)病機(jī)制分類(lèi)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療發(fā)病率:~

3/100,000患病率:~20/100,000121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.ITP平均年發(fā)病率

按年齡和性別分組

(n

=

1145)和既往有何不同？血小板作用粘附、聚集血小板血栓釋放TXA2介質(zhì)促血小板聚集收縮血管釋放PF3凝血反應(yīng)活化激活FⅫ、FⅪ

血管受損止血

血小板減少原因:生成減少：AA、白血病、放化療后破壞過(guò)多：ITP、脾亢消耗過(guò)度：TTP、DIC病因及發(fā)病機(jī)理一、感染急性型多見(jiàn)

病毒抗原抗體+血小板巨噬細(xì)胞吞噬慢性型患者感染后病情加重。

病因及發(fā)病機(jī)理二、免疫因素血小板相關(guān)抗體及補(bǔ)體PAIg、PAC3產(chǎn)生PAIg產(chǎn)生部位：脾臟，骨髓，其他淋巴組織血小板破壞：脾臟、肝臟、骨髓（單核巨噬系統(tǒng)）巨核細(xì)胞與血小板有共同抗原性，PAIg可與巨核細(xì)胞相結(jié)合，因此可引起巨核細(xì)胞成熟障礙，導(dǎo)致血小板生成減少。

病因及發(fā)病機(jī)理三、肝、脾作用四、遺傳因素HLA-DRW9+、HLA-DRW3+五、其他：雌激素可能抑制血小板生成或促進(jìn)單核-巨噬系統(tǒng)對(duì)抗體被覆血小板的破壞慢性型多見(jiàn)于女性，以青春期后與絕經(jīng)期前易于發(fā)病

病因及發(fā)病機(jī)理骨髓外周血

原始巨幼稚巨體積增大單核巨噬吞噬巨核細(xì)胞顆粒巨產(chǎn)板巨血小板血小板+PAIg

裸核巨

（脾肝骨髓）

END

謝謝！

謝謝！

END

謝謝！特征廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血血小板減少骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙血小板生存時(shí)間縮短抗血小板自身抗體出現(xiàn)分類(lèi)急性型慢性型急性型臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于兒童發(fā)病前1~2周有上呼吸道感染史起病急驟皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血急性型實(shí)驗(yàn)室檢查血小板多在20＊109／L以下血小板平均體積偏大出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板功能一般正常急性型實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加。產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少。慢性型臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于40歲以下青年女性起病隱襲多為皮膚粘膜出血可有輕度脾大慢性型實(shí)驗(yàn)室檢查血小板多在50＊109／L左右血小板平均體積偏大出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板功能一般正常慢性型實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量顯著增加巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加。產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少。診斷

1、有出血的表現(xiàn)2、多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；3、脾臟不大或輕度大；4、骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，有成熟障礙，血小板形成減少；5、具備下列五項(xiàng)中之一：

PAIgG陽(yáng)性；PAC3陽(yáng)性；血小板生存時(shí)間縮短；潑尼松治療有效；脾切除治療有效ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，why？新的ITP專(zhuān)家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)：1．至少2次檢查顯示血小板計(jì)數(shù)(BPC)減少，血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。2．脾臟一般不增大。3．骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。4．須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常(再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征等)、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少。1986年首屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議修訂血小板減少性紫癜(ITP)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：一、多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。二、骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。三、脾臟不增大或僅輕度增大。四、以下5點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)；1、強(qiáng)的松治療有效。2、血小板壽命測(cè)定縮短。3、切脾治療有效。4、PAIgG增多。5、PAC3增多。：鑒別診斷

1、過(guò)敏性紫癜：皮膚瘀點(diǎn)以臀部及雙下肢為主，成批出現(xiàn)，對(duì)稱(chēng)分布，高出皮膚；血小板計(jì)數(shù)及骨髓正常。2、再生障礙性貧血：

臨床上表現(xiàn)為貧血、出血、感染，外周血中三系均低，Ret減低，骨髓中可見(jiàn)有核細(xì)胞增生減低，三系細(xì)胞數(shù)量明顯減少，造血島中以非造血細(xì)胞為主。3、急性白血?。号R床上表現(xiàn)為貧血、出血、感染，外周血中可見(jiàn)到幼稚細(xì)胞；骨髓中有大量幼稚細(xì)胞。4、其它出血性疾病鑒別。

鑒別診斷藥物性免疫性血小板減少重復(fù)用藥發(fā)病，最近一次用藥幾小時(shí)~幾天發(fā)病。停用該藥后，出血在幾天內(nèi)停止，血小板在24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)?？捎形泛?、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等如鑒別困難，可停用所有藥物，血小板不上升，則排除藥物性免疫性血小板減少治療原則：1、控制出血；2、減少血小板的繼續(xù)破壞；3、提高血小板數(shù)量。治療（一）一般治療1.減少活動(dòng)，臥床休息，盡量減少出血；2.防止外傷，避免使用影響血小板功能的藥物—阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松；3.減少肌肉注射。

治療（二）糖皮質(zhì)激素首選

作用機(jī)制：1）減少血小板抗體產(chǎn)生；抑制抗體與血小板膜的結(jié)合；抑制單核-巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合抗體的血小板的破壞，使血小板壽命延長(zhǎng)。2）降低毛細(xì)血管通透性，改善出血。3）刺激骨髓造血和血小板釋放。PLT巨噬細(xì)胞PAIgG治療（二）糖皮質(zhì)激素首選

80%有效

用法：強(qiáng)的松1-1.25mg/kg.dPo或地塞米松/氫化可的松VD，好轉(zhuǎn)后改為口服；血小板正常后逐漸減量，5-10mg維持3-6月。病情容易反復(fù)注意副作用(柯興面貌、血壓升高、水鈉潴留、胃酸過(guò)多、骨質(zhì)疏松、骨壞死、精神不安、血鉀降低和血糖升高等；兒童可影響生長(zhǎng)發(fā)育)治療（三）脾切除/脾動(dòng)脈栓塞有效率70-90%原理：減少血小板抗體產(chǎn)生；消除血小板破壞場(chǎng)所適應(yīng)癥：1）糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無(wú)效；2）強(qiáng)的松維持量每日需大于30mg；3）忌用激素患者：如高血壓病、糖尿病、消化性潰瘍、結(jié)核等；4）51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高治療（四）

免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素/脾切除療效不佳者；不能/不愿用激素/切脾者。長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素（五）其他：

達(dá)那唑（雄性激素衍生物；免疫調(diào)節(jié)、抗雌激素）

長(zhǎng)春生物堿給藥方法：1）VCRIV0.02mg/kg/周(1～2mg),或VLBIV0.1mg/kg/周(5～10mg);2）持續(xù)緩慢滴注，劑量與上述相同,輸注6～8小時(shí);3）將血小板在體外與VLB孵育后再給患者輸注。如果用藥4～6周無(wú)效，不應(yīng)繼續(xù)用藥。約2/3的患者經(jīng)VCR(或VLB)治療后，血小板升高，持續(xù)1-3周，但僅低于10%的患者能夠維持正常的血小板達(dá)3個(gè)月以上。副作用：中性粒細(xì)胞減少(多見(jiàn)于使用VLB的患者)、周?chē)窠?jīng)病(多見(jiàn)于使用VCR的患者)、發(fā)熱、脫發(fā)、便秘及靜脈炎(多見(jiàn)于靜滴者)等。

硫唑嘌呤AZA的常用劑量為每日2-4mg/kg，一般需連用數(shù)月才能見(jiàn)效。約20%的ITP患者經(jīng)AZA治療后可以達(dá)到正常的血小板水平，并且維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。50%的ITP患者可改善血小板水平，但需要維持用藥。由于本藥較安全，可以長(zhǎng)期應(yīng)用維持量。主要的副作用為可逆的白細(xì)胞減少。環(huán)磷酰胺劑量為2～4mg/kg/天,口服，一般用藥2個(gè)月后起效，需治療6個(gè)月以維持療效。約60%-80%的ITP患者服用CTX后可使血小板升高，20%-40%的患者血小板達(dá)正?？沙掷m(xù)2-3年。副作用包括骨髓抑制，白細(xì)胞減少，出血性膀胱炎，繼發(fā)性腫瘤等。達(dá)那唑劑量為0.4～0.8g/d，持續(xù)2個(gè)月以上，有效者一般在用藥2～6周后血小板數(shù)開(kāi)始升高，6～10周達(dá)高峰。達(dá)那唑需逐步減量，以維持安全止血水平的血小板數(shù)為宜。停藥后大多數(shù)患者復(fù)發(fā)。副作用：體重增加、頭痛、脫發(fā)、肌痛、閉經(jīng)和肝功能損害。急癥重癥治療1、輸注單采血小板2、糖皮質(zhì)激素沖擊療法：

Dex20-40mg/甲基潑尼松龍1g，靜脈滴注，連續(xù)3-5天。3、大劑量丙種球蛋白（HD-IgG）

阻斷巨噬細(xì)胞的Fc受體，使血小板破壞減少，血小板上升。0.4g/(kg.d)，靜脈滴注，連續(xù)5天。4、血漿置換ITP診斷及治療：目前的挑戰(zhàn)ITP診斷不確定性治療兩難排他性診斷缺乏設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持如何診斷ITP？原發(fā)性ITP：一種以孤立性外周血血小板數(shù)量減少（<100×109/L）為特征的免疫性疾病，排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的原因。繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性ITP以外的所有免疫介導(dǎo)的血小板減少。診斷方法選擇%為什么做這些檢查？慢性難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下所有三個(gè)條件的患者：①脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；②需要（包括，但不限于小劑量腎上腺皮質(zhì)激素）治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā)性ITP。RodeghieroF,etal.Blood2009;113(11):2386-93為什么如此定義？

ITP治療原則治療只用于嚴(yán)重癥狀患者，而非所有患者目的是使血小板水平提高到安全水平，而非達(dá)到正常避免過(guò)度治療計(jì)數(shù)>30×109/L即可血小板安全值（歐洲ITP診療指南）拔牙/補(bǔ)牙30×109/L小手術(shù)50×109/L,大手術(shù)80×109/L正常分娩50×109/L,剖腹產(chǎn)80×109/L為什么只是對(duì)癥，也就是只針對(duì)出血而不是I