氣管內(nèi)導管拔管指征及并發(fā)癥

1、氣管內(nèi)導管拔管指征及并發(fā)癥,拔管指征,1. 手術結束停止麻醉后，肌松殘余作用消失。 2. 呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在。 3. 呼吸頻率：成人1420次/分;通氣量恢復到術前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機無缺氧現(xiàn)象,4. 必要時測定VT、VE、SpO2、PetCO2及血氣，要求達到： 1)SpO2 95%(吸空氣時) 2)PetCO25.3kPa(40mmHg) 3)PaO29.3kPa(70mmHg)(吸空氣時)及 4)PaCO2 4.66kPa(3545mmHg)。 5. 呼喚病人有反應：睜眼、皺眉、張口、舉手等,注意事項,1. 飽食、肥胖、小兒、頭頸和口腔頜面外科以及胸科手術、危重

2、病人、呼吸道分泌物較多者，須完全清醒后才能拔管。 2. 拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒,3. 拔管時應將吸引管放入氣管導管內(nèi)，并超出導管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。 4. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)，穩(wěn)定后才能送回病房,氣管導管拔管困難,原因 氣管導管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見的原因； 氣管導管氣囊過大，氣囊嵌在聲帶部位； 由于未用潤滑劑，導管氣囊或導管與氣管壁粘連,外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定，可見于頸胸頜面手術； 氣管導管過粗，插管用力，或喉部解剖異常； 直視下手法推動喉與導管，旋轉導管退出； 氣管導

3、管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過聲門,處理,1再插入：旋轉、退管； 2再插入、充氣、放氣、退管； 3皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管,拔管后并發(fā)癥,1創(chuàng)傷 氣管導管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。 喉結構損傷可能發(fā)生在插管時或插管早期，但是一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現(xiàn)明顯。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后，亦見于無困難插管者。一般表現(xiàn)為吞咽疼痛和發(fā)聲改變，但是這種表現(xiàn)亦可能見于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出現(xiàn)的上呼吸道梗阻均應考慮杓狀軟骨脫位。研究顯示以往認為拔管后

4、聲門水腫的病例中某些即為杓狀軟骨脫位。如果病人有急性呼吸道梗阻，則需要立即插管,2氣管塌陷 氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。 繼發(fā)性氣管軟化可能是由于不斷擴大的甲狀腺腫長期壓迫所致，尤其是在胸腔入口處。支撐氣管的軟骨環(huán)可能被削弱或被破壞。當外源性壓迫解除后，氣道的結構完整性受影響。氣管塌陷一般見于氣管拔管后，必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術作為氣道改道,3氣道梗阻 拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝

5、塊等。 氣道梗阻亦可能與手術有關，如甲狀腺手術或其它頸部手術并發(fā)出血。對甲狀腺切除術后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻，但是確實可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術減壓，充分止血,4喉痙攣 喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關閉。喉痙攣為拔管后上呼吸道梗阻的最常見原因，尤其常見于小兒上氣道手術后。氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理，可采取以下措施： 1.給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失； 2.應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。 必要時，可給予短效肌松藥，需要的話應行氣管

6、內(nèi)插管。一般認為，拔管后喉痙攣病人SpO285%，必需進一步處理。另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小,5喉水腫 喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關： 1h； 留置氣管導管時咳嗽； 術中變換頭頸位置,6 聲帶麻痹 聲帶麻痹可見于頸、胸部手術后，亦見于與顱內(nèi)壓升高的有關病人，還可見于頭頸以外的手術后。氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷，造成聲帶麻痹。喉返神經(jīng)沿氣管食管溝自環(huán)甲關節(jié)后方入喉，立即走向甲狀軟骨板中央，分成前支與后支。其前支位于粘膜下，易受氣管導管氣囊壓迫而受損害。 拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。單側聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術后數(shù)周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻,7與上呼吸道梗阻有關的肺水腫 這種肺水腫一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)或梗阻解除后發(fā)生。其發(fā)病機制尚不明了，但是可能為多因素的。其中有人認為急性上呼吸道梗阻期間胸腔內(nèi)顯著負壓可能為其主要的病理生理機制。 處理包括氣管插管，給氧，必要時正壓通氣等,8喉功能不全 局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機體保護性反射，此時病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物