甲狀腺炎分類及診治

1、甲 狀 腺 炎,概述,甲狀腺炎是一組炎癥性或類炎癥性的甲狀腺疾病 至今仍沒有一個(gè)理想的分類，所謂急性、亞急性及慢性甲狀腺炎，只反映病程的長短，它們彼此之間無內(nèi)在聯(lián)系，也不互相轉(zhuǎn)化，各有各的病因、病理改變、臨床特點(diǎn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸,分類,按病程分類：分為急性、亞急性、慢性甲狀腺炎 按病理改變：可有感染性與非感染性、化膿性與非化膿性、假結(jié)核性肉芽腫型等 按病因分類：感染性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎、其他,急性甲狀腺炎,甲狀腺對感染有明顯的抵抗能力,組織中存在大量的碘 甲狀腺具有豐富的血供 甲狀腺組織產(chǎn)生的過氧化氫 甲狀腺所處位置的特殊性 某種情況下，特別是兒童，梨狀竇到甲狀腺的瘺管未閉，可能造成左葉甲

2、狀腺容易形成膿腫。在免疫功能受損的病人，可能會(huì)發(fā)生真菌感染,病因,細(xì)菌感染：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙門氏菌、類桿菌、巴斯德菌、結(jié)核菌等 真菌感染：機(jī)體“免疫受損”，如惡性腫瘤或AIDS時(shí)。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、諾卡菌等 感染途徑：梨狀竇通過內(nèi)瘺直接擴(kuò)散、直接感染、敗血癥 好發(fā)部位：甲狀腺左葉 好發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也可以發(fā) 生在正常的腺體,病理,初期有大量多形核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，常伴有壞死和膿腫形成 愈合時(shí)有大量纖維組織增生 起病前已有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者易產(chǎn)生膿腫，如甲狀腺本來正常者，廣泛化膿多見。膿液可浸入深部頸組織，甚至進(jìn)入縱隔，破入氣管、食道,臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱 甲

3、狀腺部位疼痛 甲狀腺腫大和局部發(fā)熱、觸痛。甲狀 腺常為一側(cè)腫大，質(zhì)地較硬 有膿腫形成時(shí)，局部可有波動(dòng)感 通常無甲亢和甲減的癥狀和體征,診斷,頸部疼痛應(yīng)考慮甲狀腺炎的可能性 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,亞甲炎：疼痛相對較輕、血沉明顯升高、白細(xì)胞正?；蜉p度升高、甲狀腺功能早期可升高 最常用的鑒別手段：甲狀腺攝碘率，亞甲炎降低，局灶性的細(xì)菌性甲狀腺炎正常。甲狀腺顯像：亞甲炎模糊，局灶性甲狀腺炎正常 最有效的鑒別手段：甲狀腺細(xì)針抽吸活檢（FNAB）。CT、B超對于鑒別局部膿腫有幫助，但CT并不常用,治療原則,病因治療 抗生素 抗真菌 手術(shù)切除 引流 重復(fù)進(jìn)行膿腫引流以促進(jìn)愈合，必要時(shí)行外科探查和切

4、開引流 對癥處理 包括臥床休息、退熱、局部熱等,亞急性甲狀腺炎,De Quervain（德奎爾）1904年報(bào)告 本病涉及名稱有： 肉芽腫性甲狀腺炎 巨細(xì)胞性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 亞急性疼痛性甲狀腺炎 德奎爾甲狀腺炎等,病因,病因未明，一般認(rèn)為同病毒感染有關(guān) 病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒等。僅二例患者甲狀腺組織培養(yǎng)出腮腺炎病毒 自身免疫：存在TSH受體的抗體，致敏T淋巴細(xì)胞 病毒易感性基因。有報(bào)道，72%的亞甲炎病人HLA-BW35陽性 有些影響免疫系統(tǒng)的治療方法也導(dǎo)致了亞甲炎的發(fā)生,病理學(xué),腺體常常是對稱性腫大，也有不對稱的，以其中一葉為主 甲狀腺腺體可能與自身的

5、被膜或鄰近肌肉的包膜相粘連 病變組織呈黃色或白色，較正常為硬。與癌有顯著的相似性，病變質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、致密，蒼白色，與正常甲狀腺邊界不清 鏡檢最具特征性的改變是肉芽腫，其中由巨細(xì)胞成群集中在退化的甲狀腺濾泡中 細(xì)胞凋亡機(jī)制可能與亞甲炎的形成有關(guān),發(fā)病率,亞甲炎是一種不常見的疾病 Woolner等在Mayo醫(yī)院5年中確診162例亞甲炎病人，占同期1250名Graves病人的1/8 很少在兒童中發(fā)生，女性發(fā)病率高，男女之比1：3-6 發(fā)病年齡集中在30-50歲之間,臨床表現(xiàn),特征性表現(xiàn)：甲狀腺部位有疼痛和壓痛。急性起病，亞急性病程 甲狀腺腺體腫大、質(zhì)地中等-硬，觸診可有結(jié)節(jié)感、表面平滑 一半病人在起病一

6、周內(nèi)可出現(xiàn)甲狀腺毒癥的癥狀，約有1/4的病人會(huì)發(fā)生短暫性甲減，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常。發(fā)生永久性甲減的患者不超過10% 有時(shí)無疼痛，常診斷為不明原因的發(fā)熱,診斷,典型病例根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出臨床診斷 Ito Hospital提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 甲狀腺腫大、質(zhì)硬、疼痛、觸痛，常伴上呼吸道感染癥 狀和體征：發(fā)燒、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等 血沉增快 RAI-U受抑制 一過性甲亢 甲狀腺抗體：Tg-Ab、Tm-Ab或TPO-Ab陰性或低滴度 甲狀腺穿刺或活檢：有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變 符合4條可診斷,鑒別診斷,頸前腫塊伴疼痛可見于下列疾?。?甲狀腺結(jié)節(jié)伴急性出血 急性化膿性甲狀腺炎

7、疼痛的橋本甲狀腺炎 迅速長大的甲狀腺癌 甲狀舌骨囊腫感染 腮裂囊腫感染、頸前蜂窩織炎等 亞甲炎、甲狀腺結(jié)節(jié)伴急性出血占全部病例的90以上,治療原則,輕癥病人可能無需治療，多數(shù)病人必須進(jìn)行治療 非甾體類抗炎藥物或阿斯匹林可以使癥狀緩解 強(qiáng)的松治療原則：大劑量、分次口服、逐步減量、療程約12-16周 左旋甲狀腺素可能對于已度過甲狀腺毒癥期的亞甲炎病人有幫助 恢復(fù)過程中有一個(gè)明顯的標(biāo)志是24小時(shí)吸碘率短暫升高，可高達(dá)Graves病的水平 如反復(fù)不愈，可配合中藥治療或皮質(zhì)激素的甲狀腺內(nèi)注射治療，甚至采用手術(shù)或131I治療 少見永久性甲減后遺癥，如有發(fā)生，需給予替代治療,預(yù)后,超過90%的病人可以完全恢

8、復(fù)正常 甲減時(shí)，需要終生甲狀腺激素替代治療 甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可能顯示出不規(guī)則的疤痕 血清Tg升高可能持續(xù)一年以上 大約有2%的亞甲炎病人可能觸發(fā)反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb,亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,與產(chǎn)后期無關(guān)的散發(fā)型無痛性甲狀腺炎(sporadic type painless thyoiditis，SPT)于1975年始被確認(rèn) 最近10余年來，這種自限性的具有重要臨床意義的綜合征得到了更多的重視，它被認(rèn)為是自身免疫性甲狀腺炎（AITD）的惡化,組織病理和免疫學(xué)研究提示本病病因可能與自身免疫有關(guān) 證據(jù)包括 本病的病理改變與橋本甲狀腺炎相似 血清中存在TPO-Ab，散發(fā)型約50抗體陽性 本病可與其它自

9、身免疫病，例如干燥綜合征、狼 瘡綜合征、自身免疫性Addisons病共存 患者可曾有過自身免疫性甲狀腺病，如Graves病 或橋本病的病史 50的SPT缺乏自身免疫血清學(xué)證據(jù)，可在短期內(nèi)完 全緩解，提示本病除了自身免疫外，可能還存在其它因素如感染因素等,病理,淋巴細(xì)胞浸潤是其特點(diǎn) 可有亞急性甲狀腺炎相似的濾泡結(jié)構(gòu)破壞和纖維化 罕見異物巨細(xì)胞和橋本甲狀腺炎的特征性生發(fā)中心,臨床表現(xiàn),本病可能占甲狀腺功能亢進(jìn)癥的520，23病人為女性，30-40歲多見 甲狀腺功能紊亂的臨床過程與亞急性甲狀腺炎相似 甲狀腺毒癥期，一般不超過3個(gè)月 甲狀腺功能正常期，很短 甲狀腺功能減退期，大多病人無癥狀，此期一般為

10、18個(gè)月 最后，甲狀腺恢復(fù)正常功能 極少數(shù)病人可永久性甲減。部分病人可反復(fù)發(fā)作,實(shí)驗(yàn)室檢查,疾病早期，T3、T4升高、RAI-U降低或少數(shù)正常，與亞甲炎十分相似 甲狀腺功能恢復(fù)期，RAI-U也漸恢復(fù)正常，少數(shù)病人3月后可高于正常 FNAB有診斷價(jià)值，淋巴細(xì)胞浸潤是其特點(diǎn) 甲狀腺彩色多普勒無特征性改變 50%的病人Tg-Ab、TPO-Ab陽性 90%的病人TRAb陰性,診斷線索,當(dāng)臨床遇到甲狀腺毒癥的病人時(shí)，不應(yīng)立即作出Graves病的診斷，應(yīng)考慮到SPT的可能性 甲狀腺輕度腫大或不腫大，無血管雜音，質(zhì)地中等 無Graves病的眼征和眼球外突以及脛前粘液性水腫 甲狀腺彩色多譜勒甲狀腺內(nèi)血流量無明

11、顯增多、甲狀腺上動(dòng)脈的流速不高 TRAb正常 RAI-U低于正?；蛘?鑒別診斷,和亞急性甲狀腺炎的臨床過程及實(shí)驗(yàn)室檢查相似，需作出鑒別 早期、典型的SPT與Graves病不難鑒別，當(dāng)遇到SPT恢復(fù)期RAI-U高于正常時(shí)，則不易鑒別 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎雖然也可有甲亢的表現(xiàn)，但其RAI-U常在正常高界或高于正常，且甲亢癥狀很少自然緩解,治療,治療為對癥治療 有甲亢時(shí)，常規(guī)劑量心得安或倍他樂克即可 不必用抗甲狀腺藥物，但PTU抑制T4轉(zhuǎn)化為 T3或一時(shí)難以與Graves病作出鑒別時(shí)，可以 一試 手術(shù)與131I治療應(yīng)禁忌 一般不需要用糖皮質(zhì)激素治療，但強(qiáng)的松能 明顯縮短甲亢病程。甲減期可給甲狀腺

12、激素 替代治療3-6個(gè)月，然后停藥，輕癥病人不必 治療,產(chǎn)后甲狀腺炎,產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎是一種自身免疫性甲狀腺炎，在產(chǎn)后發(fā)病率為5%-10%，產(chǎn)后1-6個(gè)月發(fā)病。與散發(fā)型無痛性甲狀腺炎極為相似，是發(fā)生在產(chǎn)后的亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,發(fā)病機(jī)理,本病病因可能與自身免疫有關(guān) 妊娠期母體免疫功能相對減弱，細(xì)胞免疫和體液免疫均受抑制 患有自身免疫性甲狀腺疾病的病人，分娩后可出現(xiàn)暫時(shí)性免疫反跳，甲狀腺濾泡急劇破壞，血中甲狀腺激素水平一過性增高而出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)甲減表現(xiàn) 50的病人有AITD家族史。HLADR3、DR4和DR5多見,病理,甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤，無發(fā)生中心和淋巴濾泡形成，為本病最顯著

13、的病理學(xué)特征,臨床表現(xiàn),特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫大，有40%病人具有特征性甲狀腺功能演變過程。有些病人無甲狀腺功能變化，僅查體時(shí)發(fā)現(xiàn)無痛性甲狀腺腫大 起病初期多數(shù)表現(xiàn)為甲亢，與SPT相比，癥狀輕微、持續(xù)時(shí)間短，一般2-4周甲亢基本恢復(fù)正常 繼發(fā)甲減，與SPT相比，癥狀較重、持續(xù)時(shí)間長，一般2-6月甲減基本恢復(fù)正常，少數(shù)病人發(fā)生永久性甲減,臨床表現(xiàn),特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫大，有40%病人具有特征性甲狀腺功能演變過程。有些病人無甲狀腺功能變化，僅查體時(shí)發(fā)現(xiàn)無痛性甲狀腺腫大 起病初期多數(shù)表現(xiàn)為甲亢，與SPT相比，癥狀輕微、持續(xù)時(shí)間短，一般2-4周甲亢

14、基本恢復(fù)正常 繼發(fā)甲減，與SPT相比，癥狀較重、持續(xù)時(shí)間長，一般2-6月甲減基本恢復(fù)正常，少數(shù)病人發(fā)生永久性甲減,實(shí)驗(yàn)室檢查,與SPT相似,鑒別診斷,本病易與Graves病、亞甲炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別 甲狀腺吸131I率降低有別于其它類型甲亢，對鑒別十分有意義 與亞甲炎有許多相似之處，主要區(qū)別是本病無甲狀腺疼痛，組織細(xì)胞學(xué)征象也明顯不同 臨床經(jīng)過與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎不同，細(xì)胞學(xué)有相似之處，即都有大量淋巴細(xì)胞浸潤，但本病無生發(fā)中心和淋巴濾泡形成。處甲減期時(shí)，需結(jié)合病史，短期給予甲狀腺激素替代治療，停藥后隨訪觀察,治療,治療為對癥處理 甲亢期，常規(guī)劑量心得安或倍他樂克即可

15、，不必用抗甲狀腺藥物 甲減期可給甲狀腺激素替代治療2-6個(gè)月，然后停藥，輕癥病人不必治療,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎 Hashimoto（橋本） 1912年,Volpe（1991）將自身免疫性甲狀腺炎細(xì)分為： 淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎（有甲狀腺腫的自身免疫性甲狀腺炎） 慢性纖維性甲狀腺炎 兒童及青少年的淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 無痛性或寂靜型甲狀腺炎 特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎,病因及發(fā)病機(jī)制,HT是器官特異性自身免疫疾病，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確 環(huán)境因素也是發(fā)病的重要原因 TPO-Ab能固定補(bǔ)體，可能有“細(xì)胞

16、毒”作用 甲減原因是甲狀腺刺激阻滯抗體（TSBAb）的產(chǎn)生、TPO-Ab與過氧化酶結(jié)合、細(xì)胞毒作用 細(xì)胞凋亡在HT的發(fā)病機(jī)制中起重要作用 吸煙也已經(jīng)被認(rèn)定為是甲減的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但相關(guān)的機(jī)理不明,病理學(xué),大體形態(tài) 雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大，有完整包膜，質(zhì)地堅(jiān)韌，切面均勻淺紅帶蒼白或棕灰色 鏡下形態(tài) 甲狀腺濾泡減少，不含膠質(zhì)或含少量膠質(zhì)。上皮萎縮，細(xì)胞核退形性變 灶性濾泡上皮細(xì)胞輕度異型，出現(xiàn)胞漿嗜 酸性變的腺上皮細(xì)胞 間質(zhì)有大量小淋巴細(xì)胞和生發(fā)中心細(xì)胞，形成淋巴濾泡，不同程度纖維組織增生,臨床表現(xiàn),實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于臨床診斷率 女性多見，是男性的420倍，各年齡均可發(fā)病， 3050歲多見 本病可能是青

17、春期甲狀腺腫最常見的原因,HT表現(xiàn)為形態(tài)和功能方面的變化 常見有功能正常的甲狀腺腫、亞臨床甲減和甲狀腺腫、原發(fā)性甲減、甲減和甲亢交替,HT最突出的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大，腫大可輕度至重度 甲狀腺腫可多年不發(fā)生改變，但通常甲狀腺逐漸增大。少數(shù)發(fā)展成甲狀腺萎縮，少數(shù)病人甲狀腺可迅速增大，但罕見有壓迫頸部器官，導(dǎo)致呼吸困難和吞咽困難,首診時(shí)有20%的病人存在甲減的癥狀和體征 每年約有325%的亞臨床甲減發(fā)展成明顯的甲減 25%的甲減病人可能在數(shù)年后自發(fā)地恢復(fù)正常功能,懷孕期間HT可能緩解，包括甲狀腺腫大縮小、甲減好轉(zhuǎn)和抗體下降 分娩后26個(gè)月加重，抗體水平升高，這種現(xiàn)象反映了懷孕期間免疫抑制效應(yīng),極少

18、數(shù)病人可伴發(fā)浸潤性突眼，原因不明。其甲狀腺功能狀態(tài)可正常，減退或亢進(jìn)，突眼度可18mm，眼外肌間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，成纖維細(xì)胞增生；粘多糖增多，眼外肌水腫、體積增大，病變常先累及下直肌和內(nèi)直肌,有報(bào)告HT合并癌的發(fā)生率為5-22%，尤其甲狀腺內(nèi)有孤立結(jié)節(jié)者，Off報(bào)告146例CLT有孤立冷結(jié)節(jié)者，手術(shù)證實(shí)32合并甲狀腺癌,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)：吸出物多為灰白色或淡紅色糊狀物 鏡檢：早期濾泡上皮破壞較輕，細(xì)胞團(tuán)較小，背景為大量散在的淋巴細(xì)胞 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲狀腺功能試驗(yàn)與疾病階段有關(guān)。早期T3、T4可正常，TSH可升高，吸131I率可正?；蛏?，但可被T3抑制試驗(yàn)

19、所抑制。后期甲狀腺吸131I減低，T4降低、T3可維持正常，并逐漸降低，此時(shí)出現(xiàn)明顯甲減表現(xiàn) 甲狀腺顯像：核素分布可均勻、不均勻或表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)” 高氯酸鉀排泌試驗(yàn)60患者為陽性 甲狀腺B超：B超對診斷本病無特異性，但對診斷仍有一定幫助 ESR可增速,診斷,甲狀腺腫大、質(zhì)堅(jiān)韌，有時(shí)峽部大或不對稱，或伴結(jié)節(jié) FT3、FT4、TSH隨不同甲狀腺功能狀態(tài)而不同。TSH升高更有助于本病的診斷 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲狀腺核素顯像不均勻分布。高氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性 RAI-U可低、可高、可正常。RAI-U升高，可被T3抑制試驗(yàn)抑制 FNAB方法簡便，有確診價(jià)值 以上診斷條件中，國外學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺

20、抗體陽性和TSH水平升高對診斷已足夠，已開始淡化FNAB的應(yīng)用。FNAB依然是確診的重要手段,甲狀腺激素治療,HT伴甲減者：須長期用L-T4替代治療 一般從小劑量開始，通常不超過200gd 老年或有缺血性心臟病者，最好用L-T4治療，并從25 50gd開始，間隔2-4周或更長時(shí)間，逐漸增加劑量 妊娠期患者應(yīng)增加L-T4劑量2550 HT伴亞臨床甲減者：治療同上。一般從小劑量開始，L-T450-100gd治療1年，約24的病人甲狀腺功能可恢復(fù)正常 HT甲狀腺功能正常者，如無癥狀、甲狀腺較小，可隨訪觀察不急于治療；甲狀腺腫明顯者，可給L-T4治療,糖皮質(zhì)激素治療,本病為器官特異性的自身免疫病，但一

21、般不使用激素治療。當(dāng)甲狀腺明顯腫大、疼痛、質(zhì)地堅(jiān)硬時(shí)，可加用強(qiáng)的松20 30mgd，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥2-3月,外科治療,對于甲狀腺腫大有較明顯壓迫癥狀,尤其是壓迫氣管,呼吸困難者 臨床上疑并發(fā)腫瘤或FNAB提示為癌者 隨訪過程中出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺激素治療后結(jié)節(jié)不縮小時(shí) 當(dāng)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為“冷”結(jié)節(jié)時(shí) B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)存在砂粒樣強(qiáng)回聲 出現(xiàn)聲音嘶啞、聲帶麻痹者 頸部淋巴結(jié)腫大并有融合 甲狀腺腫大明顯，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術(shù)者則應(yīng)考慮手術(shù)治療,HT并甲亢時(shí)，應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，一般不用131I治療，也不選手術(shù)治療 橋本伴一過性甲亢，則甲亢為癥狀性，對癥處理即可,Riedels甲狀腺炎,1896年， Riedel描述了一種慢性硬化性甲狀腺炎，女性好發(fā)。本病傾向于甲狀腺完全的破壞，以及經(jīng)常引起頸部的壓迫癥狀。本病十分罕見。因病變甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)硬如木故又稱木樣甲狀腺腫,病因,病因不明。可能與自身免疫有關(guān)，也可能與感染或藥物有關(guān) 抗甲狀腺抗體陰性或滴度很低，也有報(bào)道稱67%的病人存在抗甲狀腺抗體、甲狀腺中存在一定比例的B細(xì)胞和T細(xì)胞，提示是自身免疫性疾病或相關(guān)的疾病。纖維化可能與TGF-1的作用有關(guān),病理特征,甲狀腺的纖維化改變。受累部分質(zhì)地堅(jiān)硬，病變常侵犯周圍組織 腺體結(jié)構(gòu)被破壞，腺體被致密的纖維組織所替代，這些纖維分散在孤立的濾泡之間，有時(shí)在濾泡中可有少量的膠質(zhì)，可見