醫(yī)療保險(xiǎn)畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策詳解

1、畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)相關(guān)政策詳解一、政策依據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法；貴州省人力資源和社會(huì)保障廳、貴州省財(cái)政廳關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市（州、地）級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)（黔人社廳發(fā)201042號(hào)）；畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知（畢府通20125號(hào)）、畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知（畢府通20126號(hào)）、畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法的通知（畢府通20127號(hào)）、畢節(jié)市人民政府關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法的通知（畢府通20128號(hào)）等文件。二、參保范圍本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事

2、業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)法人單位；畢節(jié)市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法的適用對(duì)象為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的在職在編人員及退休人員；三、費(fèi)用征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)，按月繳納，凡單位或個(gè)人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的即為脫保，并從欠繳之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，脫保后又重新一次性補(bǔ)繳的，于次月重新開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，脫保期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)基數(shù)參保職工繳費(fèi)基數(shù)按本人工資計(jì)算，退休人員繳費(fèi)基數(shù)按本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金計(jì)算，參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）低于上年度貴州省在崗職工平均工資60%的，繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的60%；參保人員本人工資（退休費(fèi)或養(yǎng)老金）

3、高于上年度貴州省在崗職工平均工資300%的，繳費(fèi)基數(shù)為上年度貴州省在崗職工平均工資的300%。繳費(fèi)率1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝?%，個(gè)人2%（退休人員不繳費(fèi)）；2.大額醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝?.6%，個(gè)人不繳費(fèi)；3.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：?jiǎn)挝?%，個(gè)人不繳費(fèi)；4.生育保險(xiǎn)：?jiǎn)挝?.5%，個(gè)人不繳費(fèi)（退休人員不計(jì)入繳費(fèi)范圍）。繳費(fèi)計(jì)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，其中統(tǒng)籌基金用于參保職工住院費(fèi)用、門(mén)診特殊疾病診療及其它統(tǒng)籌支出；個(gè)人賬戶(hù)用于參保職工藥店購(gòu)藥、一般門(mén)診診療費(fèi)用支出及住院費(fèi)中除統(tǒng)籌基報(bào)銷(xiāo)外應(yīng)由本人支付的費(fèi)用。1.繳費(fèi)額單位繳費(fèi)額=個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)對(duì)應(yīng)繳費(fèi)率個(gè)人繳費(fèi)額=個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%例

4、1：某機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工資為4500元，其每月對(duì)應(yīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)各項(xiàng)繳費(fèi)情況為：?jiǎn)挝焕U費(fèi)額（財(cái)政負(fù)擔(dān)）=450013.1%（基本、大額、公務(wù)員補(bǔ)助、生育等各項(xiàng)繳費(fèi)比例之和）=589.50元，個(gè)人繳費(fèi)額=45002%=90.00元。例2：某機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員月退休金為5000元，因退休人員不繳費(fèi)且不計(jì)入生育保險(xiǎn)繳費(fèi)范圍，所以其每月對(duì)應(yīng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)各項(xiàng)繳費(fèi)情況為：?jiǎn)挝焕U費(fèi)額（財(cái)政負(fù)擔(dān)）=500012.6%=630.00元。2.個(gè)人賬戶(hù)的組成及計(jì)算個(gè)人賬戶(hù)=個(gè)人繳費(fèi)額+單位劃入部分各年齡段個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)算：30周歲以下：個(gè)人賬戶(hù)=個(gè)人繳費(fèi)額+繳費(fèi)基數(shù)3%（企業(yè)未參加國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助，此項(xiàng)比例為1%）；

5、3140周歲：個(gè)人賬戶(hù)=個(gè)人繳費(fèi)額+繳費(fèi)基數(shù)4%（企業(yè)1.5%）；4150周歲：個(gè)人賬戶(hù)=個(gè)人繳費(fèi)額+繳費(fèi)基數(shù)5%（企業(yè)2%）；51退休前：個(gè)人賬戶(hù)=個(gè)人繳費(fèi)額+繳費(fèi)基數(shù)6%（企業(yè)2.5%）；退休人員：個(gè)人賬戶(hù)=繳費(fèi)基數(shù)8%（企業(yè)3.5%）例1：某機(jī)關(guān)事業(yè)單位45歲在職人員月工資為4500元，其每月應(yīng)從工資中扣繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)額為45002%=90元（全部進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)），其每月個(gè)人賬戶(hù)金額為：個(gè)人繳費(fèi)額+繳費(fèi)基數(shù)5%=90元+45005%=90+225=315元，即：在其個(gè)人繳費(fèi)額之外，該在職人員每月個(gè)人賬戶(hù)中還另有225元的補(bǔ)助。例2：某機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員月退休金為5000元，因退休人員不繳

6、費(fèi)，所以其每月個(gè)人賬戶(hù)金額為：繳費(fèi)基數(shù)8%=50008%=400元，即：該退休人員不用繳費(fèi)，每月其個(gè)人賬戶(hù)中就有400元補(bǔ)助。3.統(tǒng)籌基金的組成統(tǒng)籌基金=單位繳費(fèi)額 單位劃入個(gè)人賬戶(hù)部分四、參保職工及退休人員待遇個(gè)人賬戶(hù)每位參保人員對(duì)應(yīng)一個(gè)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)金額由個(gè)人繳費(fèi)額和單位劃入部分組成，參保人員可持醫(yī)?？ㄖ炼c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一般門(mén)診診療、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥或支付住院費(fèi)中除統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)外應(yīng)由本人支付的費(fèi)用，直接刷卡結(jié)算，刷完個(gè)人賬戶(hù)金額為止，結(jié)余自然結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。住院報(bào)銷(xiāo)1.報(bào)銷(xiāo)范圍（1）藥品范圍：凡包含在貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）中的藥物，均可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，藥

7、品目錄中，西藥和中成藥部分約2500余種，中藥飲片部分除部分不能報(bào)銷(xiāo)外，其它按處方可列入報(bào)銷(xiāo)范圍。（2）診療范圍：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的診療項(xiàng)目： 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；各種減肥、增胖、增高、美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形手術(shù)及健康體檢、保健、醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定等非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)；部分大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械及省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜

8、、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。除以上項(xiàng)目不能報(bào)銷(xiāo)外，其它均可列入報(bào)銷(xiāo)范圍。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金不報(bào)銷(xiāo)的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)，急救車(chē)費(fèi)；空調(diào)、電視、電話(huà)、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、電爐、電烤箱、微波爐、電冰箱爐灶等生活設(shè)施使用費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛體育活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用；（4）以上藥品范圍和診療范圍能滿(mǎn)足目前絕大多數(shù)病種的治療需求，以2013年第一季

9、度為例，職工醫(yī)保參保人員縣外住院治療198人次，發(fā)生住院費(fèi)用364.4615萬(wàn)元（其中超范圍費(fèi)用為6.558萬(wàn)元，僅占總費(fèi)用的1.8%），報(bào)銷(xiāo)金額共321.6149萬(wàn)元，實(shí)際平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)88.2%。2.起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)即入院治療產(chǎn)生費(fèi)用后統(tǒng)籌基金的支付線(xiàn)，一個(gè)自然年度內(nèi)產(chǎn)生的住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人全額負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職200.00元，退休100元。3.報(bào)銷(xiāo)比例以下所述發(fā)生的住院費(fèi)用前提均在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，時(shí)限為一個(gè)自然年度。（1）在職人員043950元，80%（縣級(jí)以下醫(yī)院85%）；43950266172元，90%；266172元以上（上不封頂），85%。（2

10、）退休人員043850元，80%（縣級(jí)以下醫(yī)院85%）；43850266072元，90%；266072元以上（上不封頂），85%。在上述報(bào)銷(xiāo)比例之外，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用超過(guò)3000元的，超出部分公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在給予50%的報(bào)銷(xiāo)。例：某事業(yè)單位在職人員2013年發(fā)生40萬(wàn)元住院費(fèi)用（均在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)），其報(bào)銷(xiāo)情況為：基本80%階段：4395080%=35000元；大額90%階段：22222290%=200000元；大額85%階段：13382885%=113753.8元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助階段：400000（總費(fèi)用）-35000（基本報(bào)銷(xiāo)額）-200000（大額報(bào)銷(xiāo)額）-113753.8（大額85%報(bào)

11、銷(xiāo)額）-3000（公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)起點(diǎn)）50%=24123.1元；即：該在職人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生40萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，其個(gè)人只需負(fù)擔(dān)400000-35000-200000-113753.8-24123.1=27123.1元，總共報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)93.2%。特例一：精神病年度發(fā)生費(fèi)用247368元以下報(bào)銷(xiāo)比例為95%，另5%仍然按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)50%。特例二：癌癥病人報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用可100%報(bào)銷(xiāo)。4.本地住院直接在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)患者負(fù)擔(dān)20%，剩余80%由統(tǒng)籌基金支付給醫(yī)院。5.下列情況須向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記：因出差、探親、旅游外出過(guò)程中急診住院，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

12、申請(qǐng)辦理備案登記；因治療需要轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)院就醫(yī)應(yīng)憑轉(zhuǎn)院證明向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記；長(zhǎng)期在縣外異地居住或工作的參保人員應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案登記。如病情危重不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院登記的，入院后3日內(nèi)電話(huà)告知醫(yī)療待遇審核股。未辦理備案登記不予報(bào)銷(xiāo)。6.異地住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)應(yīng)提供的資料：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的出院小結(jié)，另：癌癥病人須附病理報(bào)告單（活檢報(bào)告單）；手術(shù)病人須附麻醉記錄、手術(shù)記錄；輸血及使用血液制品須附血常規(guī)及肝功能檢驗(yàn)報(bào)告單。（2）總費(fèi)用明細(xì)清單。（3）住院票據(jù)（使用由財(cái)政或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制的票據(jù)，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專(zhuān)用章，且印章清晰，填寫(xiě)內(nèi)容清晰無(wú)涂改痕跡）。4.醫(yī)療保險(xiǎn)卡、

13、身份證原件及復(fù)印件。6.門(mén)診特殊疾病待遇（1）范圍：各類(lèi)惡性腫瘤、各類(lèi)心臟病伴心功能不全、心臟介入治療或瓣膜置換后抗凝治療、原發(fā)性高血壓病（合并心、腦、腎損害）、糖尿病、痛風(fēng)、慢性乙型肝炎（活動(dòng)期）、肝硬化失代償期、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦血栓后遺癥、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植術(shù)后排異藥物治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、精神病。（2）待遇：以上病種在經(jīng)過(guò)確認(rèn)后，辦理相關(guān)手續(xù)后在門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)規(guī)定口服治療藥物時(shí)，只需支付20%的費(fèi)用。（3）門(mén)診特殊疾病中，“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”透析治療和“器官移植術(shù)后”排異藥

14、物治療報(bào)銷(xiāo)比例為90%。（4）申辦門(mén)診特殊疾病所需材料：社會(huì)保障卡及復(fù)印件1份；經(jīng)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）蓋章確認(rèn)的近2年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（出院小結(jié)、病案首頁(yè)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等）。生育待遇1.醫(yī)療待遇職工符合政策生育及其并發(fā)癥、計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用，符合前述藥品目錄及診療范圍的，可全額報(bào)銷(xiāo)，具體范圍包括：（1）婦女妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)住院發(fā)生的生育費(fèi)用；（2）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，包括參保人員困計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、輸精管、輸卵管結(jié)扎術(shù)（或復(fù)通術(shù)）、宮外孕術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）因生育、終止妊娠引起并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。2.生育津貼待遇女職工在職期間，符合政策生育的，除由所在單位發(fā)放工資外，還可享受生育津貼。生育津貼=職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)30天待遇天數(shù)。女職工生育，待遇天數(shù)90天，在此基礎(chǔ)上，剖腹產(chǎn)的，增加15天，多胞胎生育的，每多生一個(gè)孩子，增加15天，晚婚晚育并辦理獨(dú)生子女證的，增加待遇天數(shù)30天。3.生育保險(xiǎn)待遇需提交下列材料：（1）本人的社會(huì)保障卡及復(fù)印件；身份證及復(fù)印件；（2）準(zhǔn)生證及復(fù)印件；（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的