病理科醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度

1、病理科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。 為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良） 事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1. 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療 不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。2. 適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品 不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良

2、反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特 定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。3. 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（1）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可 能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故， 以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分 4個(gè)等級(jí)：I級(jí)事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久 性功能喪失。U級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造 成的病人機(jī)體與功能損害。川級(jí)事件（未造

3、成后果事件）一一 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。W級(jí)事件（隱患事件）一一 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。4. 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（1）1級(jí)和U級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故 處理?xiàng)l例（國(guó)發(fā)198763號(hào)）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告 制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號(hào)）（2）M、W級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息 報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。 保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和

4、部門的信息完全保密。 報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所 涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全 信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的 本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。5. 職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室： 識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。 相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（2）護(hù)理部: 指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事

5、件報(bào)告表，并對(duì)事件 進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總，填 寫護(hù)理不良事件匯總表后上交質(zhì)量控制科。 對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析, 并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。 負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（3）質(zhì)量控制科： 指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件 進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。 對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。 每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件 匯總，組織

6、相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)或醫(yī)務(wù)科論。 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。 根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī) 務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告, 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。（

7、2）I、U級(jí)事件報(bào)告流程 主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、U級(jí)事件時(shí)，應(yīng)按我院醫(yī)療過(guò) 失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度的程序進(jìn)行上報(bào)。 當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并上 交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。（3）M、W級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并提交至護(hù)理部 或質(zhì)量控制科。7.獎(jiǎng)懲（1） 以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書 記會(huì)決議為準(zhǔn)。（2） 對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件 是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。（3）每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報(bào)的醫(yī)療安全（不良） 事件對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到 3項(xiàng)以上的科室； 發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格。（4）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步 發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造 成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了