護理不良事件上報

1、護理不良事件上報管理辦法及流程,2021/1/22,遵義市第一人民醫(yī)院,張琴,主要內(nèi)容,定義 不良事件分級 不良事件的上報內(nèi)容 護理不良事件上報流程 護理不良事件的報告制度 護理不良事件的防范措施 獎罰制度,2021/1/22,定義,護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥( 非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）情況,2021/1/22,不良事件分級,1.警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失 2.不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而

2、非疾病本事造成的患者機體與功能損害,2021/1/22,不良事件分級,3.未造成后果事件雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復 4.隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實,2021/1/22,必須上報的不良事件,2021/1/22,2021/1/22,根據(jù)具體情況，積極采取相應的補救措施，并完善和保留好相關的物品和記錄資料,科室組織召開安全分析會,每季度護理部組織召開安全管理分析會進行討論、提出整改措施,將護理不良事件通過OA流程信息報告，護理部定期追蹤整改效果并記錄,報告科主任或主管醫(yī)生,護理不良事件發(fā)生,立即報告 護士長,立即上報護理部質(zhì)

3、管科,委派科護士長到現(xiàn)場了解情況， 跟蹤事件的發(fā)展，指導處理,護理不良事件報告制度,2021/1/22,護理部統(tǒng)一建立護理不良事件登記本,發(fā)生不良事件以后，采用網(wǎng)絡或電話形式，立即根據(jù)以上流程進行報告,組織分析討論，按其性質(zhì)與情節(jié)，提出處理意見,應將與該不良事件相關的各種記錄、物品、藥品、器材妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定,護理不良事件報告制度,2021/1/22,積極采取補救措施，以減少或消除造成的不良后果,按規(guī)定報告,護理部每季度組織安全管理委員會對不良事件進行分析討論、提出整改措施，追蹤評價整改效果，對重大的不良事件進行根因分析,護理部將不良事件報告單及時反饋到科室，科室應妥善保

4、管并登記在不良事件登記本上,進行護士或?qū)嵙暽l(fā)生重大不良事件后，由醫(yī)院提交處理意見，轉原單位或?qū)W校執(zhí)行,護理不良事件防范措施,成立醫(yī)院三級管理制度，科室成立安全管理小組，定期組織并參與安全管理分析討論會 嚴格依法執(zhí)業(yè) 護理人員嚴格履行崗位職責，落實規(guī)章制度并執(zhí)行專業(yè)技術操作規(guī)范 嚴格執(zhí)行核心制度，特別是查對制度，特殊用藥及輸血必須二人查對后方能執(zhí)行,2021/1/22,護理不良事件防范措施,加強關鍵環(huán)節(jié)和重點環(huán)節(jié)的管理，并將其納入重點質(zhì)控， 帶教過程中要求對進修生、實習生做到放眼不放手 加強對各類藥品的管理，對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥品的存放有警示標示,2021/1/22,

5、護理不良事件防范措施,認真執(zhí)行防患者跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落的相關制度，對住院病患者進行風險評估，告知患者防范措施 定期檢查搶救設備，保證搶救設備處于完好備用狀態(tài) 定期對護理人員進行安全警示教育，使護理人員對不良事件報告制度、上報流程以及激勵機制的知曉率達到100%,2021/1/22,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面濕滑、使用警示標示、語言提醒、攙扶或情人幫助、使用床欄等,獎罰機制,1.對于主動上報未造成嚴重后果的不良事件免于處罰，規(guī)定如下： 對可能發(fā)生護理缺陷、差錯的科室或個人，凡提前報告者，且避免了不良事件的發(fā)生，無過錯、不處罰；有過錯，無不良后果，定性不處罰，不影響晉升、晉級、年度考核 每季度對不良事件發(fā)生率與同期相比下降的科室，給予200-500元的獎勵,2021/1/22,獎罰機制,2.