常見(jiàn)血管活性藥物的使用

1、常見(jiàn)血管活性藥物的使用,概要,血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類(lèi)，前者使血管擴(kuò)張，后者使血管收縮，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等。這里主要討論臨床上常用的幾種血管活性藥物： 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、立其丁 血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明,劑量換算,微泵注射： 25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min 靜脈滴注： 25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min (以每毫升16滴計(jì)算,一、硝酸甘油,藥理作用】 硝酸甘油作為一氧化氮（ NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO，使血管平滑肌舒張。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑

2、肌，但對(duì)不同組織器官的選擇性有差別，以對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油擴(kuò)張了體循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用,1降低心肌耗氧量,最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負(fù)荷，心腔容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時(shí)間縮短，心肌耗氧量減少。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動(dòng)脈血管，特別是較大的動(dòng)脈血管，動(dòng)脈血管的舒張降低了心臟的射血阻力，從而降低了左室內(nèi)壓和心室壁張力，降低心肌耗氧量,2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注,硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯，而對(duì)阻力血管的舒

3、張作用較弱。當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng),3降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性,冠狀動(dòng)脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下。因此，內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，因心肌組織缺血缺氧、左室舒張末壓增高，降低了心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差，因此，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重。硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心

4、內(nèi)膜的有效灌注壓，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū),4保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷,硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。硝酸甘油不僅保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強(qiáng)人及動(dòng)物缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)等，減少心肌缺血合并癥,臨床運(yùn)用,硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水腫、高血壓危象等情況。 本藥小劑量時(shí)主要張外周靜脈，中等劑量降低心室前負(fù)荷，較大劑量有擴(kuò)張動(dòng)脈作用，治療心力衰竭常需用較大劑量。心衰時(shí)最理想的使用對(duì)象是經(jīng)洋

5、地黃和利尿劑治療后，仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高267kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。對(duì)于左室充盈壓267kPa（20mmHg） 的病人，因可引起低血壓和心動(dòng)過(guò)速時(shí)反而使心排出量減少，應(yīng)予注意,硝酸甘油常用量一般為25mg加于5葡萄糖液250500ml內(nèi)，開(kāi)劑量為10ugmin，視病情可每515分鐘遞增510ugmin，有效量為20200ugmin。 硝酸甘油舌下含服劑量為0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min,不良反應(yīng),頭脹、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減量停藥后多能消失,硝酸甘油的耐藥問(wèn)題,所謂耐藥性是指經(jīng)

6、過(guò)一段時(shí)間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類(lèi)藥物效用下降或無(wú)效或需要增加劑量來(lái)維持通常的作用。硝酸酯耐藥是一個(gè)普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時(shí)內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時(shí)后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時(shí)持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或12周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象,硝酸酯耐藥性機(jī)理,硝酸酯耐藥性的發(fā)生機(jī)制假說(shuō)分為兩類(lèi)：代謝性理論，發(fā)生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物轉(zhuǎn)化減少或NO的活性下降；功能性理論，為血管壁外因素引起，即反向調(diào)節(jié)機(jī)制，包括神經(jīng)體液因素和血漿容量的增加。后者是因反向調(diào)節(jié)而抵消了硝酸酯的作用，所以又稱(chēng)為假性耐藥，前者則

7、被稱(chēng)為真性耐藥,防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生,硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避免硝酸酯耐藥的確實(shí)有效的方法。通過(guò)采用硝酸酯空白間隔成偏心劑量方法可避免心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的耐藥性。 間歇療法的空白間隔，一般為812個(gè)小時(shí)，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動(dòng)力學(xué)作用。Silber等人證明，采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12小時(shí)80mg）。會(huì)產(chǎn)生抗缺血耐藥性，但如果每人服用一次（早上8點(diǎn)）或以偏心方式服用，如早上8點(diǎn)和下午2點(diǎn)，則不發(fā)生耐藥性,雖然長(zhǎng)時(shí)間的每天硝酸酯洗脫間隔對(duì)防止耐藥性的重要性已得到充分證明，但這一間隔的持續(xù)時(shí)間，在多次研究中各不相同，恢復(fù)硝酸酯療效所需的時(shí)間

8、可能與多種硝酸酯制劑的半衰期有關(guān)。 靜脈應(yīng)用硝酸甘油在患者癥狀消失24小時(shí)后應(yīng)改口服，不主張長(zhǎng)期靜脈維持,二、硝普鈉,藥理作用】 硝普鈉又稱(chēng)亞硝基鐵氰化鈉 (sodium nitroprusside）可直接松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，屬硝基張血管藥，在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO)，NO具有強(qiáng)大的舒張血管平滑肌作用。本品屬于非選擇性血管擴(kuò)張藥，很少影響局部血流分布。一般不降低冠脈血流、腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率。 硝普鈉只輕微增加心率，而心肌氧耗量明顯降低,臨床運(yùn)用,硝普鈉主要用于急性左心衰和高血壓危象 急性心肌梗塞、高血壓合并左心衰硝普鈉常為首選，在急性心力衰竭時(shí)，可迅速減低心臟的前后負(fù)荷，緩解

9、心衰癥狀。 本藥需靜脈滴注給藥，滴注時(shí)需用黑紙或黑布等包裹輸液瓶避光使用，硝普鈉在光線下可分解為硫氰酸鹽，因此必須臨時(shí)配制并于 46 小時(shí)內(nèi)輸完，靜滴開(kāi)始量為 10ugmin，每510分鐘增加 510ug至獲效。一般劑量為 2515ugmin，高血壓患者劑量可酌情增至 300400ugmin。連續(xù)滴注不超過(guò)72小時(shí)，否則易引起硫氰酸鹽中毒,滴注程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況，對(duì)血壓偏低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用。 硝普鈉性質(zhì)不穩(wěn)定，在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，故其作用時(shí)間很短，必須靜脈滴注給藥，靜脈滴注一停，藥物很快被代謝，作用迅速消失。其最終代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽，主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能正常者疏

10、氰酸鹽排泄時(shí)間約為3天。 如硝普鈉無(wú)效，請(qǐng)注意是否藥物已過(guò)期,不良反應(yīng),不良反應(yīng)有低血壓、嗜睡、惡心、嘔吐等。長(zhǎng)期用藥時(shí)，血中代謝產(chǎn)物硫氰化物濃度過(guò)高，引起神經(jīng)中毒癥候群：乏力、厭食、惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷等中毒癥狀。長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致甲狀腺功能低下,三、酚妥拉明（立其丁,藥理作用】 酚妥拉明是非選擇性受體阻斷藥，對(duì)1、2受體具有相似的親和力，可拮抗腎上腺素的型作用： 血管 靜脈注射能使血管舒張，血壓下降，對(duì)動(dòng)脈作用強(qiáng)。其機(jī)制主要是對(duì)血管平滑肌受體的阻斷作用和直接舒張血管作用,心臟 具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加。這種興奮作用部分由血管舒

11、張、血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)引起；部分是阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，從而促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，激動(dòng)心臟1受體的結(jié)果。偶可致心律失常。此外，酚妥拉明尚具有阻斷K+通道的作用。 其他 有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。有組胺樣作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮膚潮紅等,臨床應(yīng)用,1治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動(dòng)脈痙攣性疾病等（雷諾氏?。?。 2在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏時(shí)，可用酚妥拉明10mg溶于1020ml生理鹽水中，作皮下浸潤(rùn)注射。也用于腎上腺素等擬交感胺藥物過(guò)量所致的高血壓。 3用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷、其驟發(fā)高血壓危象以及手術(shù)前的準(zhǔn)備，能使嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓下降。作鑒別

12、診斷試驗(yàn)時(shí)，可引起嚴(yán)重低血壓，曾有致死的報(bào)告，故應(yīng)特別慎重,4抗休克 能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，從而改善休克狀態(tài)時(shí)的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙。尤其對(duì)休克癥狀改善不佳而左室充盈壓增高者療效好。適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補(bǔ)足血容量。常與其他血管活性藥物如多巴胺等合用,5. 適用于急性心力衰竭特別是左心衰竭伴外周阻力明顯增高者。在心力衰竭時(shí)，因心排出量不足，交感張力增加，外周阻力增高，肺充血和肺動(dòng)脈壓力升高，易產(chǎn)生肺水腫。應(yīng)用酚妥拉明可擴(kuò)張血管、降低外周阻力；使心臟后負(fù)荷明顯降低、左室舒張未壓與肺動(dòng)脈壓下降、心排出量增加

13、，心力衰竭得以減輕,靜滴量為1020mg加于5葡萄糖液100200ml內(nèi)，開(kāi)始用量為 0.1mgmin，每 1015分鐘增加 0.1mgmin，直至有效,不良反應(yīng),常見(jiàn)的反應(yīng)有低血壓，胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、嘔吐和誘發(fā)潰瘍?。赡芘c其激動(dòng)膽堿受體作用有關(guān)）。靜脈給藥有時(shí)可引起嚴(yán)重的心率加快、心律失常和心絞痛，因此須緩慢注射或滴注,四、多巴胺,藥理作用】 多巴胺（dopamine，DA）是去甲腎上腺素生物合成的前體，主要激動(dòng)、和外周的多巴胺受體,心血管：多巴胺對(duì)心血管的作用與用藥濃度有關(guān)，低濃度時(shí)主要與位于腎臟、腸系膜和冠脈的多巴胺受體（D1）結(jié)合，通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)CAMP水平

14、提高而導(dǎo)致血管舒張。高濃度的多巴胺可作用于心臟1受體使心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加。乃非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物。 可增加收縮壓和脈壓差，但對(duì)舒張壓無(wú)明顯影響或輕微增加。由于心排出量增加，而腎和腸系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不變，總外周阻力變化不大。繼續(xù)增加給藥濃度，多巴胺可激動(dòng)血管的受體，導(dǎo)致血管收縮，引起總外周阻力增加，使血壓升高，這一作用可被受體阻斷藥所桔抗。多巴胺也可促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，產(chǎn)生心血管效應(yīng),腎臟 多巴胺在低濃度時(shí)作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的過(guò)率也增加。同時(shí)多巴胺具有排鈉利尿作用，可能是多巴胺直接對(duì)腎小管D1受體的作用。大劑量時(shí)，可使腎血管

15、明顯收縮,臨床應(yīng)用,小劑量(1-3 ug/kgmin）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量(3-6ug/kgmin）給藥興奮1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ugkgmin）則通過(guò)興奮外周的受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用,多巴胺常規(guī)用量為20-40mg溶于500ml葡萄糖液內(nèi)靜滴，開(kāi)始為 0.51.0ugkgmin，可逐漸增至 210ugkg min 利尿合劑：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg,不良反應(yīng),1）心動(dòng)過(guò)速：為藥物對(duì)心臟民受體的興奮作用所致

16、。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。 2）室性心律失常：也是藥物對(duì)受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因,3）血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷,五、多巴酚丁胺,為選擇性1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸?shù)淖饔?。為非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物。對(duì)外周血管阻力沒(méi)有影響。具有與多巴胺相似的引

17、起心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時(shí)明顯。此外，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過(guò)3天，最多不超過(guò)一周,多巴酚丁胺20mg加入 5葡萄糖液 100ml中，按 510ug/kg/min靜滴，每日總量可達(dá) 240480mg，但滴速不宜過(guò)快，以免引起頭痛、惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng),多巴胺與多巴酚丁胺的選用,對(duì)于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)血管阻力正?；虻拖拢貏e是合并低血壓時(shí)宜選多巴胺；而心排血量低、左室充盈壓高、體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍的患者則應(yīng)選用多巴酚丁胺。 心源性休克不適宜使用洋地黃制劑時(shí)可兩者合用,六、間羥胺（阿拉明,間羥胺（m

18、etaraminol）性質(zhì)較穩(wěn)定，主要作用是直接激動(dòng)受體，對(duì)l受體作用較弱。間羥胺也可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取、進(jìn)入囊泡，通過(guò)置換作用促使囊泡中的去甲腎上腺素釋放，間接地發(fā)揮作用。本品不易被破壞，故作用較持久。短時(shí)間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi)去甲腎上腺素減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性。長(zhǎng)期服用利血平的病人，因交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)耗竭，其作用銳減,間羥胺收縮血管，升高血壓作用較去甲腎上腺素弱而持久，略增加心肌收縮性，使休克病人的心排出量增加。對(duì)心率的影響不明顯，有時(shí)血壓升高反射地使心率減慢，很少引起心律失常；對(duì)腎臟血管的收縮作用也較弱，但仍能顯著減少腎臟血流量,使用方法,10-40mg以5%葡萄糖或生理鹽水250ml稀釋后緩慢靜脈滴入，根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整滴速。極量100mg/次。 阿拉明升高血壓的同時(shí)，會(huì)使內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致缺血，通常與多巴胺合用，通過(guò)多巴胺改善內(nèi)臟供血,血管活性藥物使用注意,