社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房

1、社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房,二十病區(qū) 趙順金,教學(xué)查房計(jì)劃書,對(duì)各年級(jí)段學(xué)員要求,一年級(jí)學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識(shí)、基本臨床技能操作。 二年級(jí)學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血?dú)夥治?、肺功能?bào)告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。 三年級(jí)學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用,設(shè)置的主要問題,1.社區(qū)獲得性肺炎的概念？診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？ 2.如何從臨床表現(xiàn)上、影像學(xué)上、實(shí)驗(yàn)室檢查上初步區(qū)分感染和非感染。 3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？

2、 4.CRUB-65評(píng)分如何評(píng)？重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那幾條？ 5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征？ 6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對(duì)的菌群？ 7.選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的哪些情況對(duì)病原體的影響？ 8.抗菌藥物的PK/PD？ 9.什么是磨玻璃影、什么是實(shí)變、什么是團(tuán)塊？ 10.病原學(xué)的檢查有哪些方法，應(yīng)該注意什么？ 11.炎性指標(biāo)有哪些？意義如何？ 12.如何評(píng)價(jià)治療效果，當(dāng)治療效果不佳時(shí)怎么辦,第一階段,一、采集病史 二、體格檢查,檢查病人注意事項(xiàng),一 注意保護(hù)患者隱私 請(qǐng)離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。 注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著整潔，

3、精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)。 注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后,病史介紹,患者xxx，男，XX歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-01-24入院。 現(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39，夜間居多，無(wú)寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時(shí)頭痛、乏力，熱退緩解，無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)胸悶氣閉，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)鐵銹色痰，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)心悸，無(wú)咽痛聲嘶，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腰痛眼眶痛，無(wú)禽類接觸史，在社區(qū)自購(gòu) “感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”

4、，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住院。 患者病來(lái)神志清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化,病史介紹,既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)明顯藥物、食物過敏史，無(wú)藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長(zhǎng)期居住生活在原地，無(wú)疫區(qū)居住史，從事機(jī)修工，有吸煙史10余年，1包/日，無(wú)飲酒嗜好，無(wú)其他特殊嗜好，無(wú)放射物、毒物、粉塵接觸史，無(wú)冶游史。 婚育史：患者21歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。 家族史：父母健在，

5、有1弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性 疾病史,病史介紹,查體：T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無(wú)紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR 102次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。 輔助檢查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：WBC 12.2*109/L，N92.0,初步診斷,初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎 非重癥 社區(qū)獲得性肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎（community

6、-acquired pneumonia 簡(jiǎn)稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、社區(qū)發(fā)病,2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床 診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音 外周血白細(xì)胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移,符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感

7、染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病，包括入院48h內(nèi)發(fā)病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279,社區(qū)獲得性肺炎診療6步法,患者,診斷,非感染患者,感染患者,經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療,動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果,病原學(xué)檢查,CAP診治流程,評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度 選擇治療場(chǎng)所,治療后隨訪，健康宣教,推測(cè)CAP可能的 病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),2,1,3,4,5,6,判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別,非感染性肺疾病,肺水腫,肺

8、血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥,肺不張,肺部腫瘤,非感染性肺間質(zhì)性疾病,第一步：判斷CAP診斷是否成立 明確區(qū)分感染和非感染,從哪些方面去區(qū)分呢,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。号R床表現(xiàn),肺部感染,非感染性肺疾病,多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重 個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克 部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的表現(xiàn) 白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高,多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭 除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰 肺臟聽診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥,區(qū)分肺部感染和非感

9、染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查,CRP,PCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1 PCT1 g/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2 病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1-2 g /L1,CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3 CRP6 mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2,PCT,PCT：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白,其他,血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高 血沉加快 胸水有核細(xì)胞增加、胸水LDH顯著升高,實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均

10、可表現(xiàn)為實(shí)變影 磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影,影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù) 重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷,張波. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,患者的CT片部位？磨玻璃？實(shí)變？占位？肺不張,病人門診治療還是收住院呢,第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所,建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評(píng)分系統(tǒng)：易感因素(Predisposit

11、ion)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organ dysfunction,C-意識(shí)障礙 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸頻率 30/min B-血壓 (收縮壓90mmHg或舒張壓60mm Hg) 年齡 65周歲,評(píng)分=0-1,評(píng)分=2,評(píng)分=3-5,門診治療,門診治療或住院治療,住院治療,CURB-65評(píng)分系統(tǒng),注意：但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷,確診的CAP患者,低危,中危,高危,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)2016中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí),主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2、感染性休

12、克需要血管收縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn)： 1、呼吸頻率30次/分 2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)250 3、多肺葉浸潤(rùn) 4、意識(shí)障礙/定向障礙 5、血尿素氮 7mol/L 6、低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PIRO評(píng)分,下一步的診療計(jì)劃是？ 目標(biāo)病原體是什么？ 敏感的抗菌藥物是什么,1,是常見的病原體還是少見的病原體,革蘭陰性菌在CAP中地位如何,2,CAP常見病原體耐藥情況,3,第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),CAP診斷過程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問題,根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間初步判斷,根據(jù)痰液性狀的初步判斷,鐵銹色痰肺炎鏈球菌

13、金黃色痰金黃色葡萄球菌 綠色濃痰銅綠假單胞菌 磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯菌 橘黃色痰軍團(tuán)菌 白色拉絲痰念珠菌 膿臭痰厭氧菌,根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)的初步判斷,金黃色葡萄球菌：多為支氣管肺炎，呈均勻或斑片狀多灶性實(shí)變陰影，其中有單個(gè)或多發(fā)的肺氣囊腫，或肺段或肺葉的實(shí)變，可形成空洞，病情進(jìn)展快，影像學(xué)病灶變化快。 肺炎克雷伯菌：表現(xiàn)多樣性，特別趨于產(chǎn)生大葉實(shí)變，為非節(jié)段性分布的均勻?qū)嵶冇?，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜，空氣支氣管征常見。好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉。 肺炎鏈球菌：多為大葉性肺炎，空氣支氣管征，邊界清楚，密度均勻，不形成空洞。 衣支原體：表現(xiàn)為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影

14、及支氣管壁增厚（網(wǎng)織狀陰影伴小結(jié)節(jié)），扇形陰影，可游走，隨病情進(jìn)展可實(shí)變。 病毒性肺炎：兩肺多發(fā)的磨玻璃樣陰影，可伴有結(jié)節(jié)，進(jìn)展迅速,金黃色葡萄菌肺炎,入院時(shí),1周后,肺炎克雷伯菌肺炎,葉間隙下墜,蜂窩狀膿腫,肺炎鏈球菌肺炎,支原體肺炎,網(wǎng)狀影伴小結(jié)節(jié)、斑片影,兩肺多發(fā)磨玻璃影伴小結(jié)節(jié),病毒性肺炎,兩肺多發(fā)磨玻璃樣陰影,是否存在耐藥性,推測(cè)病原體耐藥性需要考慮的因素,門診輕癥 CAP患者,住院CAP患者,病情嚴(yán)重程度,先期的抗感染 治療情況,臨床特點(diǎn),基礎(chǔ)疾病,免疫狀態(tài),年齡,需考慮多重耐藥菌的情況,老齡（65歲）伴有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病

15、等） 結(jié)構(gòu)性肺?。郝璺巍⒅U(kuò)、長(zhǎng)期臥床、胸廓畸形等 免疫抑制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等 前期已使用抗菌藥物治療,地域耐藥特點(diǎn)：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)口服青霉素耐藥率上升,大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐藥率上升較為明顯,二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢(shì),莫西沙星耐藥率較低，無(wú)明顯變化,耐藥率(,肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72% 未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株,耐藥率(,地域耐藥特點(diǎn)：我國(guó)支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,耐藥性的機(jī)制,一) 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶,二) 作用

16、靶位改變,三) 細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變,四) 細(xì)菌主動(dòng)藥物外排機(jī)制,五) 細(xì)菌生物被膜的形成,1. 一內(nèi)酰胺酶(-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜-內(nèi)酰胺酶,2. 氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶,3.MLS(macrol ide-lincosamide-streptogramins) 類鈍化酶,4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol cetyltransferase，CAT,1、改變靶蛋白的結(jié)構(gòu),2、增加靶蛋白的表達(dá),3、生成新的耐藥靶蛋白,除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查,第四步：合理安排病原學(xué)檢查,中華醫(yī)

17、學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279,通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查 當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(I A,門診輕癥 CAP患者,住院CAP患者,1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包含細(xì)菌和真菌） 2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片 3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包含核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團(tuán)菌血清抗體及核酸、T-spot試驗(yàn)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血清乳膠凝集試驗(yàn) 5.腦脊液涂片、墨汁染色 6.軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原 7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細(xì)菌、真菌,如何選擇抗菌藥

18、物,干擾細(xì)胞壁合成,1,損傷胞質(zhì)膜,2,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,3,影響核酸代謝,4,根據(jù)作用機(jī)制分類,青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑,氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑,大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑,磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑,根據(jù)藥物來(lái)源分類,內(nèi)酰胺類,抗菌藥物的PK/PD,PK,PD,PK/PD 是研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系,PK 藥代動(dòng)力學(xué),PD 藥效學(xué),吸收 分布 排泄,抗菌效果及 抗菌時(shí)間,藥理、 毒理學(xué)作用,感染部位 有效濃度 和持續(xù)時(shí)間,組織和體液中 有效濃度 和持續(xù)時(shí)間

19、,血漿有效濃度 和持續(xù)時(shí)間,抗生素 劑量,PK與PD間的聯(lián)系,50,藥代動(dòng)力學(xué)(PK) Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度 AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度,藥效學(xué)(PD) MIC(最低抑菌濃度)：是指抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要抗菌藥物的最低濃度 TMIC ：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間 PAE(抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng),PK/PD Cmax/MIC AUC24h/MIC TMIC,抗菌藥物PK/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一,主要參數(shù),多數(shù)-內(nèi)酰胺

20、類 多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類 克林霉素等,主要參數(shù) AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要參數(shù) TMIC,主要參數(shù) AUC/MIC,阿奇霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑等,氨基糖苷類 氟喹諾酮類 甲硝唑等,時(shí)間依賴且PAE 較長(zhǎng),抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度致病菌4-5 MIC時(shí)達(dá)到飽和,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng),時(shí)間依賴性,濃度依賴性,抗菌藥物的PK/PD分類,抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù),濃度依賴性抗菌藥物 在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax ，從而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高臨床療效,AUCMIC,Cmax,Cmax,Cmax,Cmax,時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數(shù)可增加 TAM（%TMIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效,第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,如何評(píng)價(jià)治療效果？治療時(shí)間多長(zhǎng)？什