腎癌(護理查房)

1、腎腫瘤患者護理查房,泌尿外科 陶俊 2018.07.25,一、概述,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。臨床中常見的腎腫瘤包括源自腎實質(zhì)的腎細胞癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%3%，腎盂癌較少見，而腎母細胞瘤是嬰幼兒中最常見的實體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右,二、病因,2,職業(yè) 焦爐工，印刷工和從事石油化工類工作的工人腎腫瘤患病率相對較高,腎癌的病理,病理類型,透明細胞癌 （最常見,顆粒細胞癌,乳頭狀腺癌,肉瘤樣癌和未分化癌,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移部位：肺和骨骼是常見的轉(zhuǎn)移部位,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤,血行轉(zhuǎn)移,淋巴途徑,

2、三、臨床表現(xiàn),腎癌高發(fā)年齡為50-70歲，男：女為2：1。約30-50%的腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)。常見癥狀包括： 1. 血尿、疼痛、腹部腫塊 血尿 ：間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵及腎盞、腎盂； 疼痛：多為腰部鈍痛或隱痛，因腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、臨近臟器所致；血塊通過輸尿管時也可導致腎絞痛； 腹部腫塊：腫瘤較大時在腹部或腰部可觸及,三、臨床表現(xiàn),2. 副瘤綜合征：常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快； 3. 轉(zhuǎn)移癥狀：約30%病人有轉(zhuǎn)移癥狀，如病理性骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等,四、輔助檢查,實驗室檢查的常規(guī)項目包括血、尿常規(guī)，血生化以及血液腫瘤標志物檢查等。 對良

3、性腎腫瘤如腎素瘤來說，血生化檢查和內(nèi)分泌檢查可發(fā)現(xiàn)高腎素血癥，高醛固酮血癥和低鉀血癥等異常； 對惡性腎腫瘤如腎盂癌來說，尿脫落細胞學檢查有重要作用，可能發(fā)現(xiàn)脫落的癌細胞,四、輔助檢查,B超檢查：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)超過0.5cm腫塊即可比較清楚的顯示，能夠準確的分別腫瘤和囊腫,CT優(yōu)于超聲波檢查。CT對腎癌的診斷有重要作用，可以明確腫瘤的部位、腎門情況、腎周組織與腫瘤的關系，可準確的測定腫瘤密度、有助于腫瘤的分期和手術方法的確定,四、輔助檢查,KUB：可見腎外形增大，偶見腫瘤散在鈣化； IVP：能顯示腎盂、腎盞受壓情況，并能了解對側(cè)腎功能情況,四、輔助檢查,四、輔助檢查,腎

4、動脈造影：適用比較大的腎癌，可顯示腫瘤的新生血管。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術，可降低手術難度及減少術中出血。腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療,腎癌分期,分期：有助于指導手術方式及判斷預后 腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d7cm為T2,腎癌分期,T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)； T4：侵犯鄰近器官或遠處轉(zhuǎn)移,五、治療,腎腫瘤治療方法,手術治療,物理治療,藥物治療,五、治療,手術治療： 1)根治性腎切除手術：是公認可能治愈腎癌的方法。 2)保留腎單位的腎部分切除手術：一般選擇腫瘤位于腎上、下極或腎周邊單發(fā)，腫瘤最大徑小于4cm的腎癌。 3)腹腔鏡手術：創(chuàng)傷

5、小，術后恢復快等優(yōu)點,五、治療,藥物治療 主要應用于轉(zhuǎn)移性腎腫瘤的治療。 方法有：細胞因子治療，化療和新近出現(xiàn)的分子靶向治療。 分子靶向治療：目前已應用于臨床的靶向藥物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制劑蘋果酸舒尼替尼等。進行靶向治療的患者，表現(xiàn)出更長的總生存期和良好的耐受性。分子靶向治療開辟了腎惡性腫瘤治療的新紀元,五、治療,物理治療 對于老年或體弱無法進行手術治療的患者，如果腫瘤較小，可選擇微創(chuàng)治療如：射頻消融、冷凍消融治療或腎動脈栓塞術，對于不能耐受手術治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法,病情介紹,9床，畢保才，男，51歲 診斷：左腎占位。 主管醫(yī)生：郝丹。 患者于14/7以“

6、體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位10余天”為主訴入院，發(fā)病來，神志、精神正常，飲食正常，睡眠、大便正常，小便增多，體重無變化。既往吸煙史。 入院查體：左腎區(qū)叩擊痛陽性,病情介紹,輔助檢查：上腹部增強CT :左腎腫瘤，Ca可能較大；泌尿系彩超：左腎囊實性結(jié)節(jié)，前列腺增生并鈣化；其余檢查無手術禁忌。 于18/7在氣管插管全麻下行“左腎腫瘤切除根治術”術后7天，術后留置左腎窩引流管引流通暢，引流液呈鮮紅色，于23/7拔除；尿管引流通暢，引流液呈淡黃色，每日尿量2500ml，于21/7拔除排尿順利；術后生命體征平穩(wěn)，最高體溫37.5。主要給予抗感染、止血對癥支持治療。20/7病檢結(jié)果：左腎多房囊性透明細胞型腎癌?，F(xiàn)處

7、于恢復期,討論問題,患者圍術期存在或潛在護理問題及措施有哪些,護理問題,P1疼痛 與手術創(chuàng)傷及心理因素有關 I1:1.準確評估患者疼痛評分及原因、性質(zhì)、可持續(xù)時間，并告知患者，給予心理護理。 2.病情允許，給予患者半臥位休息，減輕腹部張力，減輕疼痛。 3.指導患者保護切口方法，減輕切口疼痛。 4.控制探視人員，創(chuàng)造安靜、良好休養(yǎng)環(huán)境。 5、必要時遵醫(yī)囑應用止痛劑。 O1：患者目前疼痛能耐受，夜間入眠好,護理問題,P2自理能力缺陷：與手術創(chuàng)傷及術后各種管道限制有關。 I21.術后患者清醒即給予半臥位，協(xié)助患者床上活動。 2.協(xié)助患者，及時滿足患者生活需求。 3.各種引流管標識清楚，固定穩(wěn)妥，勿牽

8、拉打折，防止管道脫出。 O2：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足,護理問題,P3：排尿形態(tài)改變 與留置尿管有關 I3:1.向患者及家屬解釋留置導尿管的目的和護理方法，并鼓勵其主動參與護理。 2.向患者及家屬說明攝取足夠水分和進行適當活動對預防泌尿道感染的重要性，每天飲水量應維持在2000ml以上，達到自然沖洗尿道的作用。 3.注意保持引流通暢，避免因?qū)蚬苁軌?、扭曲堵塞等導致泌尿系統(tǒng)的感染。 4.在離床活動時，應將導尿管遠端固定在膝蓋以上，以防導尿管脫出；集尿袋應低于恥骨聯(lián)合以下，以防尿液反流，引起感染的發(fā)生。 O3:患者恢復正常的排尿功能,護理問題,P4知識缺乏：與患者及家屬對相關疾病的不

9、了解。 I41.關心、體貼患者，耐心與患者交談，了解患者對疾病的認知程度。 2.采用多種形式向患者及家屬進行疾病相關知識的宣教。 3.創(chuàng)造一個相互尊重、和諧信任的氛圍，認真傾聽患者的訴說，并認真解答。 4.向患者講解相同疾病且恢復好的患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 O4患者及家屬對疾病相關知識已了解,護理問題,P5腹脹：與麻醉、手術牽拉刺激有關。 I51.加強翻身，協(xié)助患者定時變換體位，床上適當活動。 2.囑患者順時針按摩腹部，以促進腸蠕動，必要時使用開塞露納肛，肛管排氣或口服緩瀉劑，待胃腸功能恢復后予易消化飲食，多食蔬菜水果，增加腸蠕動。 3.密切觀察腹脹程度，腹部體征等臨床表現(xiàn)。 O5

10、 患者腹脹減輕，胃腸功能恢復,護理問題,P6有管道滑脫的危險: 與術后留置管道有關。 I61.向患者及家屬講解留置各種管道的目的及重要性，以取得配合。 2.做好管道滑脫風險的評估，認真落實防范措施。 3.妥善固定各引流管，防止滑脫。 4.加強巡視，及時給予患者協(xié)助。 O6 患者未出現(xiàn)管道滑脫,護理問題,P7有感染的危險-與切口及留置引流管有關I71.術后Q4h監(jiān)測體溫，連續(xù)三天至平穩(wěn)。 2.保持口腔清潔衛(wèi)生，每日刷牙或口腔護理兩次。 3.床旁引流袋低于導管出口水平,每周更換引流袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。 4.預防肺部感染，每2小時協(xié)助翻身、叩背、咳痰，必要時霧化吸入。 5.增強營養(yǎng)，

11、提高機體抵抗力。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。O7 患者未出現(xiàn)感染情況,護理問題,P8有深靜脈血栓形成的危險-與術后臥床有關I8 1.術后幫助患者做被動活動雙下肢，如協(xié)助膝踝關節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運動，麻醉清醒后，鼓勵患者主動運動，如用力蹬床等。避免膝下墊軟枕，協(xié)助翻身，術后第3天可在床邊活動，第4日可屋內(nèi)活動。2.避免從下肢靜脈輸液，注意下肢保暖，必要時抬高下肢20-30度。3.密切觀察雙下肢有無水腫，皮膚顏色、溫度、周徑，詢問患者有無酸、脹、痛等不適。 O8 患者未出現(xiàn)深靜脈血栓,康復期健康指導,1、指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合

12、理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習慣。 2、定期門診復查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，B超及生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶和了解對側(cè)腎臟情況。 3、注意天氣變化，預防感冒，避免重體力勞動，按時起居，生活有規(guī)律，適當鍛煉，增強體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒,康復期健康指導,4.避免使用腎毒性藥物，同時主動配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復發(fā)和延長生命。 5.注意保護健側(cè)腎功能，使用對腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。 6.加強職業(yè)防護，避免直接接觸化工產(chǎn)品、染料等致癌物質(zhì),康復期健康指導,7.注意體溫的監(jiān)測。 8.創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，注意休息，術后三個月內(nèi)不要作劇烈運動?？梢宰鲆恍┹p微活動，以增強體質(zhì)，保持樂觀的精神，建立康復的信心,腎癌的預防,1、戒煙，不酗酒。 2、慎用解熱劑，如非那西汀等藥物。 3、患有腎囊腫等腎臟疾病應積極治療。 4、經(jīng)常參加體育鍛煉，平衡飲食，增加營養(yǎng)，保持心情愉快，增加機體免疫力。 5、經(jīng)常食用具有防癌抗癌作用的食物,知識拓展,射頻消融術（RFA） 射頻是指相應頻率的電磁波，臨床治療腎癌多用480KHZ頻率，經(jīng)皮射頻消融技術，即在超聲、CT等影像學設備的指導下，持續(xù)有電流