8月護(hù)理不良事件分析

1、.二病區(qū)8月不良事件分析報(bào)告l 不良事件內(nèi)容匯報(bào)患者診斷：雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障一般情況：患者8月22日入院，雙眼視力OD：0.5， OS：指數(shù)/50cm 生命體征平穩(wěn)，醫(yī)師常規(guī)查體后給予對(duì)癥治療不良事件概述： 患者入院后常規(guī)對(duì)癥治療，于8月23日夜間22.35值班護(hù)士曾亮巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者跌倒于衛(wèi)生間，側(cè)臥位，立即查看患者傷情，未發(fā)現(xiàn)明顯不適。扶患者到病床取平臥位休息，測(cè)得患者生命體征平穩(wěn)，予以安撫。值班護(hù)士曾亮詢問(wèn)下告知左腳疼痛，立即通知值班醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)一步處理，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，值班護(hù)士再次予以患者健康宣教，嚴(yán)密觀察生命體征變化。不良事件分級(jí)：級(jí)l 不良事件原因分析患者跌倒關(guān)于交接班，患者未在

2、病房，主管護(hù)士沒(méi)有和夜班仔細(xì)交接患者不重視，關(guān)于護(hù)士的宣教依從性較差責(zé)任護(hù)士入院宣教不夠深入全面低年資護(hù)士的危機(jī)意識(shí)較差，對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者無(wú)預(yù)期監(jiān)控和嚴(yán)密防護(hù)責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有嚴(yán)格查房和督導(dǎo)核心制度， 交接班制度培訓(xùn)不到位，考核缺失l 患者跌倒因果關(guān)聯(lián)分析結(jié)果1、入院宣教不全面深刻2、關(guān)于交接班，工作人員無(wú)原則，沒(méi)有嚴(yán)格遵守交接班制度3、對(duì)于依從性較差的患者溝通技巧較差。治標(biāo)問(wèn)題1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警知識(shí)培訓(xùn)缺失，高年資帶教老師教學(xué)不全面2、責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有嚴(yán)格查房和督導(dǎo)過(guò)渡問(wèn)題1、核心制度，特別是交接班制度培訓(xùn)不到位，考核缺失2、護(hù)士責(zé)任心欠缺，整體負(fù)責(zé)制執(zhí)行不佳 治本問(wèn)題l 對(duì)策制定1、 全科室進(jìn)行核心制度培訓(xùn)，并卷面理論當(dāng)場(chǎng)考核2、 鼓勵(lì)不良事件發(fā)生護(hù)士及時(shí)止損，并進(jìn)行自我分析3、 護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)加強(qiáng)巡查病房，及時(shí)督導(dǎo)護(hù)士完善工作4、 正面引領(lǐng)護(hù)士的慎獨(dú)精神，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控知識(shí)，高年資做好帶頭作用，訓(xùn)練強(qiáng)化護(hù)士臨床習(xí)慣5、 指導(dǎo)高年資帶教老師講解預(yù)防跌倒知識(shí)課6、 嚴(yán)厲打擊不負(fù)責(zé)任的交接班情況，組長(zhǎng)參與責(zé)任護(hù)士交接班，及時(shí)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)交接班的疏漏。7、 護(hù)士長(zhǎng)講解溝通技巧，改善低年資護(hù)士溝通能力。l 效果評(píng)價(jià)1、 護(hù)士交接班按流程嚴(yán)格執(zhí)行，低年資護(hù)士提高了危機(jī)意識(shí)2、 責(zé)任護(hù)士