動(dòng)脈血?dú)夥治鲋改辖庾x

1、動(dòng)脈血?dú)夥治觯航庾x指南要點(diǎn)? 存在四種主要的酸堿平衡紊亂：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒? 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變? 這些改變很少可以完全代償原發(fā)性平衡紊亂? 對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持 pH 值臨床提示? 在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)?？刂蒲旱?pH 值為7.4血液的 pH 值略偏酸性（ 7.35 到 7.45 之間） 保持正常的功能，人體將血液的 pH 值維持在 左右。通過以下三個(gè)機(jī)制，人體可以將血液酸堿平 衡維持在這個(gè)狹窄的范圍之內(nèi)：? 細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外緩沖系統(tǒng)? 腎臟的調(diào)節(jié)作用? 肺的調(diào)節(jié)作用最重要的 pH 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳

2、酸（是堿） 緩沖系統(tǒng)。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因?yàn)槠涓鹘M分的濃度可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。這一緩沖系統(tǒng)包括兩個(gè)重要組分，即CO 2和 HCO 3 -.肺通過調(diào)節(jié)肺泡通氣量對(duì)血液中的 CO 2 分壓（pCO 2）進(jìn)行調(diào)節(jié)?腎臟通過調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào)節(jié) HCO 3 -的濃度Hen ders on-Hasselbalch公式血?dú)夥治鰞x可直接測量pH 值和pCO 2 o HCO 3的濃度可根據(jù) Henderson-Hasselbalch公式算出。從公式中可以看出,pH 值取決于HCO 3 -的濃度與 pCO 2的比值，并非由兩者之一單獨(dú)決定pH =pK (6.1) +log HCO 3-0.0

3、3 x pCO以下是該公式的一個(gè)簡化形式，它明確地表示了二 個(gè)值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個(gè)簡化公式， 它有助于您理解本單元后面所講到的代償性改變部HCO 3 pHpCO 2定義酸血癥當(dāng)血液的pH 值 7.45時(shí)，稱為堿血癥。酸中毒?這是一個(gè)使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過程?但并不一定導(dǎo)致pH 值異常從Hen ders on-Hasselbalch公式中可以看出，HCO 3 -濃度的降低或pCOHCO 32pCO 2的升高均可以誘發(fā)酸中毒:pH ?當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致酸血癥?如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值堿中毒?這是一個(gè)使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的

4、過程公式中可從Hen ders on-Hasselbalch以看出，HCO 3濃度的升高或PCO 2 pco的降低均可以誘發(fā)堿中毒：pH ?當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致堿血癥?如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值堿剩余發(fā)生酸中毒時(shí)，負(fù)性的堿剩余提示存在代謝性酸中持在pH毒。堿剩余是指當(dāng)pCO 2 恒定保5.3kPa=40mmHg【1Kpa=7.5mmHg 】時(shí)將 1 升血的值滴定到7.4所需要的堿量或酸量。為什么要測量動(dòng)脈血?dú)猓繙y量動(dòng)脈血?dú)獾哪康氖菫榱耍?確定酸堿平衡?確定氧合作用（動(dòng)脈 pO 2可以幫助我們了解氣體交換的效率）可以?診斷和確立呼吸衰竭

5、的嚴(yán)重程度（pCO 2幫助我們了解通氣情況） 患者進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣治療時(shí)，或者對(duì)糖尿病 酮癥酸中毒患者進(jìn)行治療時(shí)。四種主要的酸堿平衡紊亂是:?呼吸性酸中毒?代謝性酸中毒?呼吸性堿中毒?代謝性堿中毒采用分步式方法解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果以下方法有助于您系統(tǒng)而準(zhǔn)確地解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（表 1 ）。表 1.解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的五步法第 一是否存在酸血癥或堿血癥？步第 二原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性步的還是代謝性的？第 三 如果是代謝性酸中毒，陰離子間步隙是否升高？第 四 是否存在代償？如果有，代償步是否適度？第五看動(dòng)脈 pO 2時(shí)，要結(jié)合吸入氧 步濃度和動(dòng)脈pCO 2首先，您需要熟知正常值（表2 ）。 請注意,

6、醫(yī)院的值可能有少許不同，因此您要使用自己醫(yī)院的正常值。表 2:動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ祫?dòng)脈pCO 24.5-6.0 kPa動(dòng)脈pO 211.0-13.0 kPaHCO3 一22.0-28.0 mmol/l堿剩余-2.0至 U +2.0陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l氯離子98.0-107.0 mmol/l第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？查看pH值，如果pH 值：?7.45，則患者存在堿血癥如果 pH 值正常,則查看pCO 2 和 HCO濃度,如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿 平衡紊亂第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？查看 pH、 pCO 2以及 HCO 3 -濃度?如

7、果 pH 值 7.45，則說明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且：如果 pCO 2降低，則說明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒 如果 HCO 3 -濃度升高，則說明存在原發(fā)性代謝性堿中 毒。實(shí)例 1骨科請您查看一名60 歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：? pH: 7.48? pO 2: 8.0 kPa? pCO 2: 3.2 kPa從而判斷這是原發(fā)性呼鑒別診斷應(yīng)包括她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在堿血癥。第二步： 她的 pCO 2降低,吸性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。實(shí)例 2您在急癥科接診一名18經(jīng)嘔吐 24 個(gè)

8、小時(shí)，自感不適。 果如下：歲男性患者該患者已他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)? Na +: 138 mmol/l? K + : 3.0 mmol/l?尿素氮： 7.8 mmol/l? 肌酐： 130ymol/l? pH: 7.49? pO 2 : 12.7 kPa? pCO 2: 5.0 kPa? HCO 3 -: 31 mmol/l第一步：該患者存在堿血癥。第二步：他的HCO 3 -濃度升高，說明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。該患者在嘔吐時(shí)從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒?；颊哌€存在低鉀血癥,代謝性堿中毒有關(guān)?？赡芤才c第三步：如果是代謝性酸中毒，陰 離子間隙是否升高？確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍

9、縮小。陰離子間隙是什么?在人體內(nèi)，陽離子和陰離子的數(shù)目是相等的。血液時(shí)可以測出大部分的陽離子，但只能測出少量的陰離子。因此，把所測得的陰離子和陽離子各自化驗(yàn)相加，兩者的差值即為未測出的陰離子(如血漿白蛋白)量因?yàn)?Na +是主要測得的陽離子，而 Cl -是主要測得的陰離子，則陰離子間隙的計(jì)算公式為:和 HCO 3 -陰離子間隙=Na + - (Cl - + HCO 3 -)陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l有些醫(yī)院在計(jì)算陰離子間隙時(shí)將K +也計(jì)算在內(nèi)。因此:陰離子間隙=(Na + + K +) - (Cl - + HCO3 -)如果計(jì)算時(shí)包括mmol/l 。K + ,陰離子間隙的正常

10、值為12-20表 3 中給出了高陰離子間隙酸中毒(16 mmol/l)的主要病因表 3. 高陰離子間隙酸中毒（16mmol/l）的主要病因?酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病 時(shí)）內(nèi)源性酸性產(chǎn) ？乳酸酸中毒物增多？A型：組織的氧合作用受損當(dāng)灌注不足時(shí)（比如休克 時(shí)），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使孚L酸生成增多?B 型：組織的 氧合作用未受損:乳酸代謝減比如肝衰竭時(shí)，少外源性酸性物 ？甲醇 質(zhì)增多?乙二醇（防凍劑）阿司匹林機(jī)體對(duì)酸性物?慢性腎衰質(zhì)的排泄能力下降正常陰離子間隙酸中毒(8-16 mmol/l)般和血漿CI -的增加有關(guān)，如表表 4正常陰離子間隙酸中毒的主要病因4所示。（8-16mmol/

11、l）的主要病因?經(jīng)胃腸道：腹瀉回腸造口術(shù)胰痿、膽汁痿、腸痿碳酸氫鹽丟失?經(jīng)腎：2 型（近端）腎小管酸中毒?服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降?1 型（遠(yuǎn)端）毒? 4 型腎小管酸中毒腎小管酸中（醛固酮減少癥）對(duì)于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間在陰離子間隙(8-16 mmol/l) 中， 11 mmol/l 往往由白蛋白組成所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值如果患者的白蛋白濃度低,當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)，反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離 子間隙，因?yàn)樗釅A平衡紊亂通常會(huì)導(dǎo)致陰離子間隙 升高。白蛋白濃度每下降2.5 mmol/l 。10 g/l ，陰離子間隙就會(huì)降低實(shí)例 3一名 61 歲的男性酒精性

12、肝病患者因上消化道出血收入院。他的血壓是90/40 mm Hg。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：? 白蛋白： 20 g/l (n = 40 g/l)? Na +: 135 mmol/l? K + : 3.5 mmol/l? Cl : 100 mmol/l? pH: 7.30? pCO 2: 3.3 kPaHCO 3 -： 20 mmol/l?乳酸濃度：5 IU/1 。他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？=135 -首先計(jì)算陰離子間隙：Na + - (HCO 3 - + Cl -)(100+ 20)= 15 mmol/l 。所得結(jié)果位于正常值8-16 mmol/l范圍之內(nèi)。然后根據(jù)降低的

13、白蛋白濃度糾正陰離子間隙:?陰離子間隙=15 mmol/l?白蛋白濃度下降了20 g/l?白蛋白濃度每下降10 g/l ，陰離子間隙降低2.5 mmol/l?因此，陰離子間隙總共降低了 5mmol/l?校正后的陰離子間隙值為15 + 5 = 20 mmol/l從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于A 型乳酸酸中毒(見表3)實(shí)例訴口渴并進(jìn)飲大量一名 20 歲的男性自感不適，液體。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下:?葡萄糖： 30 mmol/l? pH: 7.32? pO 2 : 11.5 kPa? pCO 2: 3.0 kPa? HCO 3 -:1

14、8 mmol/l? Na +: 148 mmol/l? K + : 3.5 mmol/l? Cl -: 100 mmol/l該患者存在哪種酸堿平衡紊亂?第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的HCO 3 -濃度降低，則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。148第三步：陰離子間隙=(Na + - (Cl - + HCO 3 -)-118 = 30 mmol/l。陰離子間隙升高。該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。實(shí)例 5一名天。44 歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者， 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：劇烈腹瀉兩?肌酐：200ymol/l?尿素氮：17 mmol/l?pH: 7.31?pO

15、2 : 12.5 kPa?pCO 2: 4.0 kPa?HCO 3 -:16 mmol/l?Na +: 136 mmol/l?K + : 3.1 mmol/l?Cl -: 121 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步:該患者存在酸血癥。第二步:他的HCO 3-濃度降低,則說明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。第三步:陰離子間隙=(Na + -(Cl - + HCO3 -) f 136-121 =:15 mmol/l。此結(jié)果正常。該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致HCO 3 -丟失而引起的第四步：是否存在代償?代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。 正

16、常的代償途徑包括：? 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳 酸氫鹽以及磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生? 呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生? 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。為什么識(shí)別代償如此重要？ 通過識(shí)別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和 繼發(fā)的動(dòng)脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開來。例如，當(dāng)患者存在 代謝性酸中毒時(shí)，他可能會(huì)出現(xiàn)過度通氣，其唯一 目的是通過降低 pCO 2 來代償代謝性酸中毒， 從而 產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為 原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。對(duì)于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡 紊亂不嚴(yán)重，則可以完全代償，最終也可以獲得一 個(gè)正常的 pH 值 (

17、7.35-7.45) 。盡管 pH 值正常， 但 HCO 3 - 和 pCO 2 異常， 也會(huì)提示您考慮混合型 酸堿平衡紊亂。您可能覺得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代 償性是一件很難的事情。 但有一點(diǎn)非常有用， 即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂（見表5 ）。和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以預(yù)測表 5.總結(jié):代償反應(yīng)酸堿平初始代代償程度衡紊亂的化償學(xué)改反變應(yīng)呼吸性TT急性呼 吸性酸中毒5.3 kPa為基礎(chǔ)，時(shí)，pCO 2以 每酸中毒pCO 2HC升高1.3 kPa:? HCO 3-濃度增加O

18、3 -1.0 mmol/l? pH 值降低0.07慢性呼 吸性酸中毒時(shí)，以5.3 kPa為基礎(chǔ)，升高1.3 kPa:pCO 2每? HCO 3-濃度增加3.5 mmol/l? pH 值降低0.03呼吸性11堿中毒pCO 2HCO 3 -代謝性 丄酸中毒 HCO 3代謝性 J堿中毒 HCO 3pCO 2TpCO 2急性呼 吸性堿中毒 時(shí)， 以5.3 kPa為基礎(chǔ)，pCO 2每降低 1.3 kPa :? HCO 3-濃度減少2.0 mmol/l? pH 值增加0.08慢性呼 吸性堿中毒時(shí)，以5.3 kPa為基礎(chǔ)，pCO 2每降低 1.3 kPa :? HCO 3-濃度減少5.0 mmol/l? p

19、H 值增加 0.03代償反應(yīng)的方向和初始的化學(xué)變化方向始終一致。這是因?yàn)?，代償反?yīng)的基礎(chǔ)是維持HCO 3 -濃度和pCO 2 的比值。請記住Hen derso n-Hasselbalch公式中三者之間的關(guān)系：pH HCO 3 -/pCO 2。對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維代謝性代償，熟知這些預(yù)期的變化值有助于您診斷混合型酸堿平衡紊亂代謝性代償 代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。 它分為兩步： 細(xì)胞緩沖作用， 數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。能導(dǎo)致血漿碳酸氫鹽 (HCO 3 -) 輕度升高 腎臟代償作用，發(fā)生在 3 到 5 天內(nèi) 因而，急性和慢性酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)不同的代償 反應(yīng)。這只? 呼吸性酸中毒

20、時(shí)，腎臟對(duì)碳酸的排泄以及對(duì)碳 酸氫鹽的重吸收增多。? 呼吸性堿中毒時(shí)，腎臟通過減少碳酸氫鹽的重 吸收及氨的排泄發(fā)揮代償作用。呼吸性代償呼吸性代償需要數(shù)小時(shí)。吸性代償最長可達(dá)代謝性酸堿平衡紊亂的呼12 到 24 個(gè)小時(shí)。此代償反應(yīng)在酸堿平衡紊亂出現(xiàn)后一小時(shí)開始，經(jīng)過12 到24 個(gè)小時(shí)后終止? 代謝性酸中毒時(shí)，控制呼吸的中樞性和周圍性 化學(xué)感受器受到刺激后，可以導(dǎo)致肺泡通氣量的 增加。這也繼而導(dǎo)致代償性呼吸性堿中毒? 代謝性堿中毒很難通過減少通氣量來代償。而 且通氣不足還可以降低氧合作用。因此呼吸系統(tǒng)pCO很少將 pCO 2 保持在 7.5 kPa 以上。 如果2 超過這一數(shù)值，則說明存在混合型

21、酸堿平衡紊 亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不 是代償性代謝性堿中毒。混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂是指同時(shí)出現(xiàn)不只一種的原發(fā)性酸堿平衡紊亂。這在住院患者中常見。熟知代償機(jī)制和代償程度有助于您辨別這些酸堿平衡紊亂。請注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時(shí)存在。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，您應(yīng)該考慮混合型酸堿平衡紊亂：? 代償反應(yīng)出現(xiàn)，但存在代償不足或代償過度? pCO 2 和 HCO 3 - 濃度出現(xiàn)異常，且兩者變化方向相反（一者升高，一者降低）。單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)的方向和初始異常變化的方向始終一致? pH值正常，但pCO 2 或 HCO濃度異常。單一酸堿平衡紊亂時(shí),代償反應(yīng)

22、很少將pH 值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的pH值恢復(fù)正常,則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂就經(jīng)驗(yàn)而言:? 當(dāng) pCO 2 升高且HCO濃度降低時(shí),呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在?當(dāng) pCO 2降低且HCO濃度升高時(shí),呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時(shí)存在。實(shí)例6一名30歲有抑郁癥病史的女性患者服用了過量的苯二氮卓類藥物。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下:? pH: 7.3? pO 2: 11 kPa? pCO 2: 8 kPa? HCO 3 -： 25 mmol/l。她患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pCO 2升高， 從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的HCO 3 -

23、濃度是正常的，說明沒有代償。這是因?yàn)榛颊咂鸩〖?，代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間?；颊哂捎诜昧诉^量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。實(shí)例 7、一名 78 歲的男性患者，患有重癥慢性阻塞性肺?。–OPD），其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：? pH: 7.34? pO 2: 9.0 kPa? pCO 2: 7.9 kPa? HCO 3 -: 32 mmol/l 。他患有哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的pCO 2和 HCO 3 -濃度均升高。這是屬于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償？b. 代謝性堿中毒合并呼吸性代償？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒？第

24、四步:a. pCO 2高出正常值2.6 kPa 。 代償性改變的方向和初始變化的方向始終一致。慢性呼吸性酸中毒c. 該病例中 pH值呈酸性，且代謝性代償符合時(shí)，預(yù)期的代償性改變?yōu)樯?HCO3每 升 咼7.0mmol/l，pH值降低0.06（即pH為 7.34，而HCO 3 -濃度為32 mmol/l）。b.由于呼吸系統(tǒng)很少將pCO2 保持在7.5 kPa以上，且該患者的pH 值低于7.35，其病史也不符合原發(fā)性代謝性堿中毒的特征。pCO 2 的變化由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴(yán)重 吸性酸中毒。COPD的慢性呼實(shí)例8一名20歲男性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者，因感染收入院，其體溫是39 oC尿路患者自感發(fā)熱

25、，其周圍血管擴(kuò)張，血壓為小時(shí)前開始導(dǎo)尿，現(xiàn)已排尿90/60 mm Hg。自 1 個(gè)5 ml 。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下:? pH: 7.28? pO 2: 10.8 kPa? pCO 2: 6.0 kPa? HCO 3 -: 18 mmol/l? Na +: 146 mmol/l? K + : 4.5 mmol/l? Cl -: 101 mmol/l患者存在哪種酸堿平衡紊亂?第一步：該患者存在酸血癥第二步：他的pCO 2升高且HCO 3 -濃度降低第三步：其陰離子間隙升高mmol/l 。(146 - 101 + 18) = 27第四步：如果是代謝性酸中毒,果是呼吸性酸中毒，HCO見，他存在混合型酸

26、堿平衡紊亂pCO 2應(yīng)該降低。如3濃度應(yīng)該升高。因而可可以肯定他患有高陰離子間隙代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前 者很可能由感染性休克引起，后者則由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良導(dǎo)致。第五步：肺泡動(dòng)脈血氧梯度CA-a梯度）是什么？A-a梯度是指肺泡pO 2計(jì)算值和動(dòng)脈pO 2測量值之間的差值。動(dòng)脈pO 2是一個(gè)關(guān)于氣體交換和吸入空氣中的O 2濃度分?jǐn)?shù)(FiO 2) 的函數(shù)而，其正常值并非恒定不變。通過計(jì)算 A-a 梯度， 您可以確定某一動(dòng)脈血氧測量 值對(duì)患者的以下情況而言是否正常：? 海拔? 吸入氧濃度? 呼吸頻率。這為評(píng)估氣體交換提供了一個(gè)途徑，且可以在床邊進(jìn)行。您還可以用它計(jì)算氧氣從肺泡內(nèi)彌散到動(dòng)脈循環(huán)

27、時(shí) 的效率。 肺泡 pO 2 永遠(yuǎn)高于動(dòng)脈 pO 常人， A-a 梯度介于 2 到 4 kPa 之間。 的升高意味著氣體交換不足， 當(dāng)它超過 為不正常。2 。 對(duì)于正該梯度4 kPa 時(shí)即21到達(dá)肺CO 2 ，從而進(jìn)一步降低肺泡pO 2 ，變?yōu)?3 到 14 kPa計(jì)算 A-a 梯度 當(dāng)在海平面水平呼吸空氣時(shí)，吸入的氧分壓是 kPa 。 進(jìn)入氣道后，由于上呼吸道的水蒸氣飽和作 用， 吸入氧分壓 （即 PiO 2） 降為 20 kPa 泡后，肺泡細(xì)胞攝取 O 2 ，取而代之的是據(jù)估算，該比值為0.8o因此，肺泡pO 2等于和肺泡pCO 2的差值。pCO2的值通過除以呼吸商稍微增加。肺泡pO 20

28、.8吸入pO 2-肺泡pCO=吸入pO 2-肺泡pCO1.2因?yàn)榉闻輕CO2約等于動(dòng)脈pCO 2，所以:pCO 2產(chǎn)量和 pO 2消耗量的比值由呼吸商決定。PiO 22 /2 X肺泡pO2 = 吸入pO 2- 動(dòng)脈pCO 2 x 1.2 o因?yàn)锳-a梯度是肺泡pO 2計(jì)算值和動(dòng)脈pO得值的差值，所以，從動(dòng)脈pO 2計(jì)算值中減去肺泡pO 2，即可得出A-a梯度:肺泡pO2 = PiO 2 -動(dòng)脈pCO2 X 1.2A-a梯度= 肺泡pO 2- 動(dòng)脈pO 2PiO2 =有效吸入pO 2 o2測實(shí)例 9呼吸一名 21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因短促來急癥科就診。她的胸部x射線檢查正常,呼吸頻率為2

29、0 次/分。未吸氧時(shí)，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：? pH: 7.46? pO 2 : 10.4 kPa? pCO 2: 3.7 kPa? HCO 3 -: 25 mmol/l 。請問該患者的目前癥狀是由驚恐發(fā)作引起，還是有 其它更嚴(yán)重的病因？計(jì)算出的肺泡=PiO 2 - 1.2 x pCO2pO 2=20 - (1.2 x 3.7)=20 - 4.44=15.56 kPaA-a梯度升高。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。這意味著相 對(duì)于患者的呼吸頻率而言，所測得的動(dòng)脈血氧氣值 太低。您應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。四種常見酸堿平衡紊亂的病 因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是一種因肺

30、泡通氣不足(即呼吸衰竭)而引發(fā)的臨床疾病。呼吸衰竭可以導(dǎo)致動(dòng)脈pCO 2迅速升高。主要病因見表6。表 6.呼吸性酸中毒的主要病因呼吸中樞受抑?藥物，如阿片類和苯二氮制卓類藥物?中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變?慢性高碳酸血癥患者進(jìn)行氧療后神經(jīng)肌肉疾病?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病導(dǎo)致的呼吸肌?雙側(cè)膈肌麻痹，可見于脊無力髓灰質(zhì)炎患者?格林巴利 綜 合 癥(Guillai n-Barre syn drome)?肌萎縮癥?多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異?肥胖低通氣綜合癥常?脊柱后凸?連枷胸?硬皮病影響氣體交換?慢性阻塞性肺疾病的疾病(COPD)?肺炎?重癥哮喘?急性肺水腫氣道梗阻?梗阻性睡眠呼吸暫停呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是一種因肺

31、泡過度通氣而引發(fā)的臨床疾病。呼吸性堿中毒可以急性發(fā)病，也可以慢性發(fā)病。 主要病因見表7。表 7.呼吸性堿中毒的主要病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興？疼痛奮性增高？焦慮?過度通氣 ?腦血管意外?腦膜炎低氧血癥或組織缺氧肺部疾病藥物（呼吸興奮藥）?腦炎?腫瘤?顱腦外傷?海拔過高?重度貧血?通氣 /灌注異常?哮喘?肺栓塞?肺炎?肺水腫?間質(zhì)性肺疾病?氣胸?水楊酸鹽類?氨茶堿?孕酮代謝性酸中毒代謝性酸中毒是以體內(nèi)酸性物質(zhì)總量相對(duì)增多為特征的臨床疾病。代謝性酸中毒的出現(xiàn)標(biāo)志著機(jī)體存確定這一基在其它基礎(chǔ)疾病，您要考慮到這一點(diǎn)。礎(chǔ)病變對(duì)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨钢陵P(guān)重要。代謝性酸中毒分為兩類：陰離子間隙增高型正常陰離子間隙型代

32、謝性堿中毒代謝性堿中毒是一種相對(duì)常見的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見表表 8.代謝性堿中毒的主要病因?經(jīng)胃腸道：嘔吐氫 離 子鼻胃管吸出?經(jīng)腎：丟失原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，于克羅恩病(Co nnsdisease)合癥(Cush in gs disease)髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后如繼發(fā)或庫欣綜轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)?利尿劑請注意：?機(jī)體內(nèi)的HCO 3 -濃度是正常濃縮性的堿中毒?當(dāng)細(xì)胞外碳酸氫鹽總量相對(duì)恒定時(shí)，細(xì)胞外液體積的減少致使血漿HCO 3濃度升高1、一名65歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年，其主訴為間歇性勞累性氣促?；颊叩姆我扒逦?，其動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下:pH

33、: 7.35o pO 2 : 7.5 kPao pCO 2 : 7.9 kPao HCO 3 -: 33 mmol/l患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂?急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒一名 65歲男性患者到您的診所就醫(yī)，他患有脊柱后凸多年其主訴為間歇性勞累性氣促?；颊叩姆我扒逦?，其 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.35o pO 2 : 7.5 kPao pCO 2 : 7.9 kPao HCO 3 - : 33 mmol/l患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？ a 急性呼吸性酸中毒b 慢性呼吸性酸中毒c 混合型的急性呼吸性酸中毒和代謝性 堿中毒該患者是慢性呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒第一步：患者的 pH 值是正常的第二步：患者的pCO2 升高，從而判斷這是呼吸性酸中毒。第四步：患者的HCO3 - 濃度升高。因?yàn)樗?pH值低于7.4 ，偏酸性，說明存在代償。該代償反應(yīng)符合慢性呼吸性酸中毒而不符合急性呼吸性酸中 毒。請記住，對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而 可以更好地維持 pH 值。 如果是急性呼吸性酸中 毒， pH 值應(yīng)該為 7.26 ， 且 HCO 3 - 濃度應(yīng)該為 28 mmol/l 。由此