藥品生產(chǎn)許可證申請表

1、藥品生產(chǎn)許可證申請表(變更一)申請企業(yè)名稱：（公章）填表日期：江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、表一企業(yè)名稱、注冊地址、法定代表人、企業(yè)類型按工商行政管理部門核準的內(nèi)容填寫，須保持一致。企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、生產(chǎn)負責人、質(zhì)量受權(quán)人按食品藥品監(jiān)管部門核準或備案的情況填寫。二、根據(jù)國務院關(guān)于批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門法人和其他組織統(tǒng)一社會信用代碼制度建設總體方案的通知（國發(fā)201533號），自2015年10月1日起將推行實施社會信用代碼。相關(guān)申請單位在按規(guī)定取得社會信用代碼之前，本表中可暫時填寫組織機構(gòu)代碼。三、生產(chǎn)地址應按企業(yè)藥品生產(chǎn)車間的實際地址填寫。生產(chǎn)范圍應按照藥品生產(chǎn)許可證生產(chǎn)范圍填寫規(guī)

2、則，結(jié)合相應的藥品GMP認證范圍填寫。四、生產(chǎn)能力計算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、千克等。五、藥品生產(chǎn)許可證申請表(變更一)適應于藥品生產(chǎn)許可證登記事項和企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人變更。六、本表一式一份，內(nèi)容應準確完整，必須使用計算機打印，并提交與之一致的電子文件。電子表格可在國家總局或省局網(wǎng)站下載最新版本。表一 企業(yè)基本情況（變更前）企業(yè)名稱？注冊地址？社會信用代碼？注冊地址郵編？原藥品生產(chǎn)許可證編號？企業(yè)類型三資企業(yè)外方國別或地區(qū)及名稱？企業(yè)始建時間？最近更名時間？隸屬企業(yè)集團是口否口企業(yè)集團名稱？社會信用代碼？法定代表人？職稱？所學專業(yè)畢業(yè)院校身份證號企業(yè)負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)

3、院校身份證號質(zhì)量負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)院校身份證號生產(chǎn)負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)院校身份證號質(zhì)量受權(quán)人職稱所學專業(yè)畢業(yè)院校身份證號職工人數(shù)(人)？其中：技術(shù)人員（人）？高級職稱（人）？初中級職稱（人）？研究生學歷（人）？本科?？茖W歷（人）？固定資產(chǎn)原值（萬元）？固定資產(chǎn)凈值（萬元）？廠區(qū)占地面積（平米）？建筑面積（平米）？上年度產(chǎn)值（萬元）？上年度利潤（萬元）？原料藥注冊品種數(shù)？制劑注冊品種數(shù)？其他類注冊產(chǎn)品數(shù)？常年生產(chǎn)品種數(shù)？聯(lián)系人？手機傳真固定電話？e-mail備注？表二 企業(yè)基本情況（變更后）企業(yè)名稱？注冊地址？社會信用代碼？注冊地址郵編？原藥品生產(chǎn)許可證編號？企業(yè)類型三資企業(yè)外

4、方國別或地區(qū)及名稱？企業(yè)始建時間？最近更名時間？隸屬企業(yè)集團是口否口企業(yè)集團名稱？社會信用代碼？法定代表人？職稱？所學專業(yè)畢業(yè)院校身份證號企業(yè)負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)院校身份證號質(zhì)量負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)院校身份證號生產(chǎn)負責人？職稱？所學專業(yè)？畢業(yè)院校身份證號質(zhì)量受權(quán)人職稱所學專業(yè)畢業(yè)院校身份證號職工人數(shù)(人)？其中：技術(shù)人員（人）？高級職稱（人）？初中級職稱（人）？研究生學歷（人）？本科專科學歷（人）？固定資產(chǎn)原值（萬元）？固定資產(chǎn)凈值（萬元）？廠區(qū)占地面積（平米）？建筑面積（平米）？上年度產(chǎn)值（萬元）？上年度利潤（萬元）？原料藥注冊品種數(shù)？制劑注冊品種數(shù)？其他類注冊產(chǎn)品數(shù)？常年生產(chǎn)品種數(shù)？聯(lián)系人？手機傳真固定電話？e-mail備注？注：請在備注欄注明變更事項，并在變更的相應欄目字體加粗。表三： 變更藥品生產(chǎn)許可證有關(guān)事項審查意見表企業(yè)縣級局審查意見變更事項變更前變更后單位(公章)年 月 日市局審查意見變更事項變更前變更后單位(公章) 年 月 日注：1、本表由藥品監(jiān)管部門填寫。明確資料是否齊全，如有缺項須羅列。2、本表涉及的各市、縣局填寫欄目，根據(jù)市、縣局職責劃分確定，由縣級局提出建議，市局進行確認。如