腫瘤化療中病人的感染指南

1、化療患者粒細(xì)胞缺乏感染的治療,粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義,體溫：單次口腔溫度大于38.3OC,無其他可解釋的原因，或體溫大于38.0OC持續(xù)1小時(shí)。 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計(jì)可降至500/mm3,粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義,體溫：腋窩溫度大于37.5OC,無其他可解釋的原因。 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計(jì)可降至500/mm3,粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱應(yīng)做的評價(jià),了解發(fā)熱距離本次化療開始的時(shí)間。 詳細(xì)的病史詢問，尤其是預(yù)防用藥的情況，既往發(fā)生感染的情況。 體格檢查，尤其是常見發(fā)生感染的部位 迅速進(jìn)行

2、標(biāo)本培養(yǎng) 對所有患者都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng) 有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)部位分泌物或排泄物的培養(yǎng) 血常規(guī) 血肝腎功能 有必要時(shí)進(jìn)行其他檢查,粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng),對穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒 至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于40ml 對有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng) 必要時(shí)，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng),粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng),對穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒 至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于20ml 對有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng) 應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng) 必要時(shí)，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng),NCCN

3、推薦對發(fā)熱患者的評價(jià),12-24h評價(jià),高危（有以下任何因素） 發(fā)熱時(shí)為住院患者 有重要的多種伴隨疾病 未控或進(jìn)展的腫瘤 有肺炎的臨床表現(xiàn) 臨床狀態(tài)不穩(wěn)定 為骨髓移植的患者 肝、腎功能不全 預(yù)計(jì)會出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制 （中性粒細(xì)胞100持續(xù)7天） MASCC評分21,低危（不含任何高危因素） 門診患者 臨床癥狀穩(wěn)定 PS狀態(tài)良好 肝、腎功能正常 非移植的實(shí)體瘤患者,對發(fā)熱患者的評價(jià),12-24h評價(jià),高危（有以下任何因素） 有重要的多種伴隨疾病 未控或進(jìn)展的腫瘤 有肺炎的臨床表現(xiàn) 臨床狀態(tài)不穩(wěn)定 為骨髓移植的患者 肝、腎功能不全 預(yù)計(jì)會出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制 （中性粒細(xì)胞100持續(xù)7天）

4、 MASCC評分21,低危（不含任何高危因素） 無臨床癥狀 PS狀態(tài)良好 肝、腎功能正常 非移植的實(shí)體瘤患者 年齡60歲 體溫39度 中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞數(shù)均大于100, 且預(yù)計(jì)很快可以恢復(fù),經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌素的依據(jù),最常見的重要病原菌感染類型。 重要的感染部位。 患者所在醫(yī)院分離的病原菌敏感實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)狀。 患者存在的既往臟器功能不全情況。 患者的藥物過敏史。 對患者感染危險(xiǎn)性的評價(jià)。 患者既往抗菌素應(yīng)用的情況,2002 IDSA指南,低危,高危,環(huán)丙沙星 + 阿莫西林/克拉維酸,口服用藥,靜脈用藥,不需要萬古,需要萬古,碳?xì)涿赶╊?(泰能、美平） 頭孢他啶 馬斯平 特治星,氨基糖甙類 + 碳?xì)涿?/p>

5、烯類 (泰能、美平） 頭孢他啶 馬斯平 特治星,萬古霉素 + 氨基糖甙類 + 碳?xì)涿赶╊?(泰能、美平） 頭孢他啶 馬斯平 特治星,指南,低危,高危,頭孢他啶 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 頭孢哌酮鈉/他唑巴坦 鈉（凱舒特） + 氨基糖甙類或喹諾酮,靜脈用藥,靜脈用藥,不需要萬古,需要萬古,碳?xì)涿赶╊?(泰能、美平） 頭孢吡肟(馬斯平) 特治星,氨基糖甙類 + 碳?xì)涿赶╊?(泰能、美平） 馬斯平 特治星,萬古霉素 + 氨基糖甙類 + 碳?xì)涿赶╊?(泰能、美平） 馬斯平 特治星,經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素的指證,萬古霉素適應(yīng)癥： 明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染 培養(yǎng)出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌 培養(yǎng)

6、出革蘭陽性菌 低血壓 嚴(yán)重粘膜炎 預(yù)防性使用喹諾酮類藥物 突然體溫升高至39度,經(jīng)驗(yàn)性給予萬古霉素的指證,萬古霉素適應(yīng)癥： 明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染 培養(yǎng)出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌 培養(yǎng)出革蘭陽性菌 低血壓 嚴(yán)重粘膜炎？ 預(yù)防性使用喹諾酮類藥物？ 突然體溫升高至39度,治療3-5天內(nèi)熱退,病原菌不明,病原菌明確,低危,改用口服抗菌素,出院,高危,改用口服,繼用同一抗菌素,改用最合適的抗菌素,治療3-5天仍持續(xù)發(fā)熱,原因明確,針對性 治療,原因不明確,有病毒感 染證據(jù),細(xì)菌感染,不典型感染,抗病 毒治療,臨床穩(wěn)定 繼用原抗 菌素(停 萬古,進(jìn)展或 有用萬古 指癥 更換抗菌 素

7、,加用 抗真 菌治 療(兩性霉 素B、氟康唑,SMZco 紅霉素,抗菌素治療的療程,3天后熱退,持續(xù)發(fā)熱,ANC500/mm3 持續(xù)2天,至第7天ANC 500/mm3,ANC 500/mm3,ANC 500/mm3,開始低危,高危 ANC100/mm3 口腔粘膜炎 臨床癥狀不穩(wěn)定,ANC 500/mm3后 4-5天停藥,繼用2周,48小時(shí)停藥,熱退5-7天 后停藥,繼用抗菌素,再評價(jià),若未發(fā)現(xiàn)病灶，可 停藥,再評價(jià),粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)G-CSF的應(yīng)用,多項(xiàng)臨床研究顯示： G-CSF可以縮短粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間，但并不能明顯降低發(fā)熱的時(shí)間和抗感染治療的花費(fèi)，無任何臨床研究顯示可降低死亡率，故不主

8、張常規(guī)應(yīng)用。 在以下情況下可考慮應(yīng)用G-CSF： 包括肺炎、低血壓、嚴(yán)重的蜂窩組織炎和鼻竇炎、真菌性敗血癥和敗血癥后繼發(fā)的多臟器功能衰竭。 預(yù)期有延期性骨髓功能恢復(fù)。 持續(xù)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或抗感染治療效果不佳,粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)G-CSF的應(yīng)用,主張常規(guī)應(yīng)用,粒細(xì)胞缺乏患者感染時(shí)粒細(xì)胞的輸注,不主張常規(guī)進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注。 但當(dāng)抗感染治療和G-CSF支持均無效時(shí)，可考慮予中性粒細(xì)胞輸注,粒細(xì)胞缺乏患者抗病毒治療,粒細(xì)胞缺乏患者，不主張常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性使用抗病毒藥物。 但當(dāng)患者有病毒感染的征象，即使不是發(fā)熱的原因，也需要應(yīng)用抗病毒的藥物。 常用的抗病毒的藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等,粒細(xì)胞缺乏患者預(yù)防應(yīng)用抗菌素和抗真菌藥物,TMP-SMZ、喹咯酮類藥物對粒細(xì)胞缺