驚悸、吐衄下血胸滿瘀血參考PPT

1、1,驚悸、吐衄下血胸滿瘀血 病脈證治節(jié)十六,中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室,2,概念： 驚、悸： 驚是驚恐，精神不定，臥起不安的一種證候，因突然發(fā)生的外界刺激而發(fā)。 悸是自覺心慌、心悸不寧的一種病證，多因機體氣血虧虛病理產(chǎn)物生成而發(fā)。 但由于驚與悸關(guān)系密切，驚可致悸，悸多因驚,故臨床上一般二者并稱，稱作驚悸,3,吐血：又稱嘔血，是血從胃或食道中經(jīng)口吐出，本篇的吐血還包括咳血。吐血多胃中邪熱熾盛，或肝郁化火，胃中脈略損傷所致，也有部分因中氣虛寒，血失統(tǒng)攝而致。 衄血：主要指鼻腔出血，當然也包括齒衄（牙宣）即齒齦出血，肌衄或皮衄即皮下出血（現(xiàn)稱紫斑）。 下血：本篇主要指大便下血，即便血，當然，下血也包括婦女陰

2、道下血，崩漏,4,瘀血： 作為病名，首見于傷寒雜病論。 現(xiàn)多稱瘀證，已作為一個相對獨立的病證。 瘀證是由于血液運行不暢，瘀積凝滯； 或離經(jīng)之血，停積體內(nèi)所致的多種病證的總稱。 簡言之，瘀證是以瘀血在體內(nèi)生成為主要病機的一 類病證,5,一驚悸,驚和悸的病因病機 寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸。 （1,6,寸口脈動而弱,如果寸口脈動弱并見，則既是心之氣血內(nèi)虛，又受外界驚恐刺激而發(fā)驚悸，其表現(xiàn)就是既有心悸不寧的悸之證，也有精神恍惚，膽怯驚恐，坐臥不安的驚證之候，這就是驚悸證,7,火動致驚的治法 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 （12,火 劫 汗 汗 出 過 多,損傷心陽,痰濁內(nèi)阻,驚

3、狂、 煩燥 坐臥不安 心悸不寧,心陽虛損 痰濁上蒙 神明不藏,溫陽 鎮(zhèn)驚 安神,桂枝救逆湯,8,方中 桂枝甘草溫運心陽治本 蜀漆溫陽宣散滌痰，但其辛散上涌，易致嘔吐， 目前多代之以遠志、南星、菖蒲、郁金等。 生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi) （有“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”之意。） 另有調(diào)和脾胃之功 龍、牡重鎮(zhèn)寧心安神治標 去芍藥（芍藥為陰柔之品，有礙陽氣的生養(yǎng)及通行， 故去之）病人可能有胸滿（傷金見 胸滿往往去芍） 傷寒論太陽病篇112條指出：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,9,臨床應(yīng)用,精神分裂癥、癔病、失眠、驚恐、癲狂等， 凡屬心陽不足，痰濁上蒙者皆可

4、應(yīng)用本方。 心臟神經(jīng)官能癥表現(xiàn)為發(fā)作性驚恐不安、 心悸不寧，暗示性強，情緒波動較大者； 外感病高熱、煩躁、驚厥者,10,水飲致悸的治法,心下悸者，半夏麻黃丸主之（13） 通陽逐飲，水飲去則心悸自消。 方中：半夏化飲降逆 麻黃辛溫通陽 通陽逐飲 按：仲景治悸大致有三種情況： 1心動悸，脈搏結(jié)代，由于氣血不足，血不養(yǎng)心所致。治以炙甘草湯。 2心下悸兼嘔吐眩暈等證：由于胃有停飲，中陽不運等致，治以苓桂術(shù)甘；隔間有水眩悸用小半夏加茯苓；水飲 致悸之甚者，飲盛陽郁，用半夏麻黃丸以通陽逐飲。 3臍下悸，多兼小便不利、氣上沖逆之證，由于水停下焦，陰寒上沖所致，治以苓桂甘棗湯。五苓散治伴有巔眩,11,臨床：

5、1.本方可用于治療慢支、肺心病、咳喘病等，證見 咳嗽、氣喘、吐痰、心下痞滿，悸動不寧，舌淡、苔白潤、脈弦細者。 2.心律失常屬水氣凌心，或痰濁中阻所致者,12,二、瘀血,瘀血的脈證 病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無 寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀 血。（10） 瘀血化熱的脈證、治法 病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此 為陰伏，是瘀血也，當下之。 （11,其脈雖大，但脈勢不足， 往來澀滯不利 之象,指邪不在氣分， 而是瘀血沉伏于內(nèi),13,腹不滿，其人言我滿，為有瘀血,醫(yī)生切診時沒有腹部硬滿的指征，其腹部柔軟而 不硬，但卻又指病人自覺腹?jié)M，這是因血瘀腹部 的經(jīng)脈

6、，氣機不利所致。本證類似桂枝加芍藥 湯、桂枝加大黃湯證 排除診斷：不是宿食，水氣等蓄積在腸的氣滯。 上述癥狀均是瘀血所致，故說“為有瘀血” 腹?jié)M的辨證思路： 腹?jié)M氣分 血分,14,三吐血下血,病因病機 1濕熱蘊胃，灼傷陽絡(luò)： “夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也”； （7） 腸中濕熱，迫血下行之近血。 （16） 2勞倦內(nèi)傷，中氣虛弱： 病人面無色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血 （5） 3肺胃津虧，灼傷胃絡(luò)：煩咳者，必吐血。 （5） 4脾胃虛寒，不能攝血： 吐血不止之柏葉湯證、先便后血之黃土湯證。 （15） 5過食辛熱，熱蘊于胃，或肝火犯胃，胃失和降，迫血上逆：瀉心湯證。（

7、17,15,預(yù)后 夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。 暈黃去，目睛慧了，知衄今止（2） 夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。（6） （ 吐血病人得此脈證，為真陰已竭，陽無依附，欲上逆外脫之象。） 治療禁忌 1.衄家禁汗： 衄家不可汗，汗之必額上陷脈緊急，直視不能瞤，不得眠 （4） 2.失血家禁汗 亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振（9,16,證治,1.吐血 虛寒吐血 吐血不止者，柏葉湯主之（14） 柏葉湯方 柏葉 干姜各三兩 艾三把 右三味以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服 柏葉（側(cè)柏葉）性微寒，清降止血 干姜溫運脾陽以攝血 振奮陽氣 艾葉溫經(jīng)止血 溫經(jīng)止血 馬通汁即馬類新絞出的液體，

8、 可祛瘀生新，引血下行，（可用童便代替,17,吐血 日久不止，面白 神疲乏力，畏寒 中氣虛寒 柏葉湯 舌淡，脈虛 氣不攝血 按語 側(cè)柏葉有縮短出出血時間的作用，生用比炒炭用為好 艾葉揮發(fā)油大量吸收后可引起急性胃腸炎，并可致肝 細胞代謝障礙，致中毒性黃疸性肝炎，故艾葉用量不宜過大，尤其是肝功不好者，用量要小3-9克，炒炭可能有減輕其毒付作用,18,熱盛吐衄 心氣不足、吐血、衄血、瀉心湯主之。 （17） 瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 大黃清泄血分實熱，釜底抽薪。 去瘀生新； 黃芩邪肺火，清大腸之熱， 黃連瀉心、胃、肝、膽之實火； 諸藥合用“統(tǒng)瀉三焦實

9、火，俾邪去而血自寧”（沈注） 煎服法：三藥同煎，頓服之,19,心煩不安 口干舌燥，小便黃赤 舌尖紅，脈數(shù)。 心火亢盛，迫血妄行 苦寒泄熱，涼血止血 瀉心湯 按： 傷寒論（154）條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。 大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩 黃連一兩 右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服,20,便血,虛寒便血 下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。（15） 黃土湯方（亦主吐血衄血） 甘草 干地黃 白術(shù) 附子（炮） 阿膠 黃芩各三兩 灶中黃土半斤 右七昧，以水八升，煮取三升，分溫二服,21,先便后血，此遠血也 是便后血，即大便在先，血液在后，多表 示出血部位離肛門

10、較遠，可在小腸、結(jié)腸等 處，故稱遠血 黃土湯主之健脾溫中散寒，以復脾統(tǒng)血功能 灶中黃土（炒心土，伏龍肝）溫中澀湯止血 炮附子溫陽散寒 白術(shù)、甘草健脾補中 地黃、阿膠養(yǎng)血止血 黃芩反佐制術(shù)附之溫燥, 另血傷則火動，故以黃芩清火，堅陰固血 （血證論,22,下血 （遠血） 先便后血，血色暗淡，便溏 面色蒼白，腹痛喜按 畏寒體倦， 舌淡，脈虛 中氣虛寒,氣不攝血 溫中散寒以止血 黃土湯,23,濕熱便血 下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之（16） 先血后便，是出血因部位離肛門較近，或者痔瘡的肛裂出血，故稱近血 清利濕熱，活血祛瘀而止血 赤小豆當歸散 赤小豆?jié)B濕清熱，解毒排膿 當歸活血祛瘀生新 漿水清涼解毒,24,下血 先血后便 下血鮮紅，或有膿 （近血） 大便不爽 苔黃膩，脈滑數(shù) 溫熱蘊結(jié)大腸 清利濕熱，活血祛瘀