疼痛與針灸鎮(zhèn)痛

1、疼痛與針灸鎮(zhèn)痛Pain and Acupuncture Analgesia,何為疼痛,疼痛：一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的、 不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn) 痛感覺人類對疼痛的感覺，是人類特有的感覺 （痛知覺？） 痛反應(yīng)傷害性刺激所產(chǎn)生的一系列軀體反應(yīng)和內(nèi)臟反應(yīng)，往往與自主神經(jīng)活動、運(yùn)動反射、心理反應(yīng)和情緒反應(yīng)交織在一起,疼痛能提供軀體受到威脅時的警報(bào)信號，使肌體迅速地對傷害性刺激作出反應(yīng)，是生命中不可缺少的一種保護(hù)功能。（不能見痛就止痛?。?劇烈或長期的疼痛會對肌體和心理造成損害。疼痛成為大多數(shù)疾病最常見的或主要癥狀之一。 1999年世界疼痛大會提出疼痛不僅是癥狀,也是一種疾病. 美國已將疼痛

2、作為第五大生命指征,慢性疼痛，或疾病所致，或損傷后遺，西方發(fā)達(dá)國家和我國的發(fā)病率分別約為20%和25-30%，給個人和社會造成巨大負(fù)擔(dān),世界疼痛研究會將10月11日列為世界鎮(zhèn)痛日 中華醫(yī)學(xué)會將10月11-17日確定為中國鎮(zhèn)痛周,免除疼痛是患者的基本權(quán)利,疼痛的臨床分類,按刺激原分：機(jī)械性、溫度性和化學(xué)性 按炎癥病因分：炎癥性和非炎癥性 按發(fā)病機(jī)理分：生理病理性和精神心理性 按病情分：急性和慢性 按疼痛感覺分：快痛（刺痛、銳痛），慢痛（隱痛、鈍痛）和頑固性痛 按情緒反應(yīng)分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛,按疼痛程度分：輕度痛（微痛、隱痛、觸痛），中度痛（切割痛、燒灼痛），重度痛（疝痛、絞痛），極度痛

3、（劇痛、慘痛） 按時間分：一過性，間斷性，周期性，連續(xù)性 按肌體部位分：軀體痛（表面痛），內(nèi)臟痛（深部痛） 10. 按神經(jīng)系統(tǒng)分：中樞性，周圍神經(jīng)性，植物神經(jīng)性 11. 按疼痛的表現(xiàn)形式分：原位痛，牽涉痛，反射痛，轉(zhuǎn)移痛,目前習(xí)慣的疼痛臨床分類,1、急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)； 2、慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛； 3、頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥； 4、癌性疼痛：晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛； 5、特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛，血管痙攣性疾病,疼痛的病理分類,

4、炎癥（性) 痛 神經(jīng)源（病理）性痛 缺血性（痙攣性）痛 癌性痛 代謝紊亂性疼痛,治療疼痛效果較好的疾病,神經(jīng)痛與神經(jīng)炎 運(yùn)動系統(tǒng)疾病（如頸肩腰腿痛） 頭痛 內(nèi)臟疼痛 植物神經(jīng)疾?。ㄈ缋字Z氏癥、紅斑性肢痛） 癌性疼痛和良性腫瘤引起的疼痛 分娩痛 創(chuàng)傷后疼痛（如手術(shù)后） 其他（如幻肢痛、面肌痙軟攣、瘢痕痛,效佳,效差,疼痛的西醫(yī)治療,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥） 阿片類鎮(zhèn)痛藥 精神神經(jīng)安定劑 解痙劑（阿托品、654-2） 局部麻醉藥（封閉） 神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素、甲鈷胺）神經(jīng)炎性疼痛 神經(jīng)破壞藥（如乙醇）癌性疼痛 全身麻醉藥 血管擴(kuò)張藥（如利血平）血管痙攣 皮質(zhì)激素 組織松解劑（如透明質(zhì)酸酶）腰突

5、癥 免疫抑制劑（如雷公藤、環(huán)磷酰胺,非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛機(jī)理,非甾體抗炎藥 （解熱鎮(zhèn)痛消炎藥,前列腺素E2,發(fā)熱,炎癥,疼痛,環(huán)氧合酶,非甾體抗炎藥的胃腸道副作用,環(huán)氧合酶1,環(huán)氧合酶2,胃腸道PGE2,炎癥局部PGE2,環(huán)氧合酶2 選擇性抑制劑,非甾體 抗炎藥,保護(hù)胃腸 粘膜,針灸 針刀,西樂葆等,Con ind EA rofe,COX-1,actin,Con ind EA rofe,脾組織,胃粘膜,西藥止痛的副作用問題,解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥：胃腸道反應(yīng) 阿片類鎮(zhèn)痛藥：藥物依賴 解痙藥:口渴 神經(jīng)營養(yǎng)藥：作用溫和 精神神經(jīng)安定劑：嗜睡、健忘 局麻藥：效果持續(xù)時間短 激素：感染、體態(tài)改變、骨質(zhì)疏松、糖尿

6、病等 免疫抑制劑：骨髓抑制，增加感染機(jī)會，肝臟毒性， 脫發(fā)，胃腸道毒性,困擾疼痛的元素,痛敏化,痛情緒,痛記憶,Pain sensitization,Pain memory,Pain affection,痛覺的外周機(jī)制 Peripheral Mechanism of Pain,損傷性刺激引起傷害性感受器(游離神經(jīng)末梢)興奮 A傷害性感受器 C傷害性感受器 (介導(dǎo)刺痛) (介導(dǎo)灼痛) 激活中樞神經(jīng)系統(tǒng),激活傷害性感受器的致痛物質(zhì),1. 直接從損傷細(xì)胞中分泌,如5-HT, 組織胺等 2. 在局部有損傷細(xì)胞的酶促反應(yīng)合成致痛物質(zhì),如PGE 3. 傷害性感受器本身釋放致痛物質(zhì),如P物質(zhì),CCK-8,細(xì)

7、胞因子,疼痛的外周敏化機(jī)制,越來越多的研究表明，痛覺感受器和痛覺通路的敏化是慢性疼痛的關(guān)鍵機(jī)制之一，主要表現(xiàn)為損傷部位的痛覺過敏(hyperalgesia)和鄰近組織的痛覺超敏(allodynia)。 敏化可發(fā)生在外周痛覺感受器，也可發(fā)生在中樞,外周痛覺感受器閾值異常降低、興奮性增強(qiáng)可引起痛覺外周敏化。痛覺感受器特異性表達(dá)的一些受體和離子通道，如TRPV1, P2X3 , ASICs, TTr-Na等，在病理?xiàng)l件下表達(dá)和功能的變化，對慢性疼痛外周敏化的形成和維持起著重要作用,TRPV1磷酸化和表達(dá)水平上調(diào)在炎癥痛和神經(jīng)病理痛的熱痛覺過敏和機(jī)械性痛覺超敏中起著重要作用。 ATP門控的P2X3受體

8、介導(dǎo)傷害性化學(xué)刺激和機(jī)械刺激，在慢性疼痛外周敏化中起著重要作用。 ASIC3的表達(dá)與炎癥痛覺過敏發(fā)展時相一致，其基因缺陷大鼠不易形成痛覺過敏。 TTr-Na通道磷酸化能使其活化閾值降低、去極化速度提高，去極化時鈉離子內(nèi)流增加，導(dǎo)致痛覺感受器興奮性增強(qiáng)，促使痛覺敏化,疼痛的外周敏化機(jī)制,痛覺的中樞機(jī)制 Central Mechanism of Pain,1. 脊髓背角是痛覺的初級中樞 (背根傳入和腹根傳人) 2. 膠狀質(zhì)區(qū)(SG,II層)是痛覺的初級整合中樞 (傷害性傳入主要終止于SG) 3. 丘腦是最重要的痛覺整合中樞 丘腦外側(cè)核群(軀體定位) 內(nèi)側(cè)核群(痛覺情緒 4. 大腦皮層與痛感覺和痛知

9、覺有關(guān),P物質(zhì) 和興奮 性氨基 酸介導(dǎo) 初級傳 入向背 角傳遞,痛覺的調(diào)制系統(tǒng) Modulation of Pain,Gate control theory 類纖維 類纖維,細(xì)胞,細(xì)胞 活動,炎癥或神經(jīng)損傷的條件下，可引起脊髓背角突觸可塑性變化，產(chǎn)生突觸傳遞長時程增強(qiáng) (long-term potentiation , LTP)，導(dǎo)致中樞敏化。中樞敏化是慢性疼痛發(fā)生和維持的重要機(jī)制，多種神經(jīng)調(diào)質(zhì)、受體、離子通道等參與這一過程,疼痛的中樞敏化機(jī)制,Normal,Facilitated,脊髓背角LTP是NMDA受體依賴性的，但還需NK1受體和VGCCs通道，阻斷脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防

10、止炎癥痛覺過敏形成。 SP能通過NK1受體促進(jìn)NMDA受體開放和突觸后Ca2+內(nèi)流； 背角TRPV1激活能引起SP和谷氨酸釋放，進(jìn)一步活化NMDA受體； 脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和谷氨酸，調(diào)控NMDA功能，參與中樞敏化，而特異性阻斷小膠質(zhì)細(xì)胞活化可快速緩解神經(jīng)病理痛。 LTP需要新蛋白的合成，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及其TrkB受體對依賴于新蛋白合成的LTP起著重要作用,中樞敏化機(jī)制,痛覺敏化是慢性疼痛發(fā)生、維持的關(guān)鍵機(jī)制，存在外周敏化和中樞敏化過程； 多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、受體和離子通道參與神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起的外周敏化和突觸可塑性誘導(dǎo)的中樞敏化,目前，藥物治療尚缺少針對痛覺敏化的

11、干預(yù)措施。因而在慢性痛的治療上，從對致痛介質(zhì)的靶向抑制或內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)的激活等機(jī)制干預(yù)以外，有必要、有可能開展對外周和中樞痛敏化的干預(yù)研究,針灸有哪些作用,鎮(zhèn)痛作用 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用 調(diào)整人體生理功能的作用 疼痛+免疫功能障礙+生理功能紊亂,針灸為什么能止痛,腦內(nèi)能釋放嗎啡樣物質(zhì)（中樞麻醉作用） 抑制外周的炎癥致痛因子（消炎鎮(zhèn)痛作用） 降低外周乃至中樞感覺神經(jīng)的興奮性（局麻作用）,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,針刺信號的外周傳入， 針刺信號在脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)和整合,脊髓,前外側(cè)索,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Pas

12、sways of Acupuncture Analgesia,針刺信號在低位腦干的傳導(dǎo)和與疼痛信號的整合 丘腦,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 巨細(xì)胞核,丘腦內(nèi)側(cè)核群,脊髓后角,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,中縫核群,丘腦內(nèi)側(cè)核群 （束旁核， 中央外側(cè)核,脊髓后角,痛信號,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,的整合,D-PAG,L-PAG,V-PAG,DPIS,Non-points,Points,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture

13、 Analgesia,針刺信號在丘腦及邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo) 帶狀束 海馬 隔核外側(cè) 腳間束核 下丘腦外側(cè) 中央中核內(nèi)側(cè) 下丘腦前部 D-PAG 正中隆起 Point 腦垂體,針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,大腦皮層對針刺信號與疼痛信號的整合作用,大 腦 皮 層,伏核,丘腦內(nèi) 側(cè)核群,束旁核,中央外 側(cè)核,杏仁核,尾狀核,PAG,下行疼痛抑制系統(tǒng) Descending Pain Inhibitory System,腦垂體 弓狀核 下丘腦腹內(nèi)側(cè)核 延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) V-PAG 巨大細(xì)胞核 中縫背核 中縫大核 脊髓后角 痛信號,阿片肽,多巴

14、胺,5-HT,NA,Opioid Receptors,ANTIBODY,NALOXONE,2 Hz,100 Hz,1997,1976,1975,1979,Effects produced by EA of different frequencies,針刺鎮(zhèn)痛的特點(diǎn),針刺鎮(zhèn)痛范圍廣 適于治療多種臨床痛癥。針刺既能鎮(zhèn)急性痛，又能鎮(zhèn)慢性痛；針刺既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛，能減輕疼痛的情緒反應(yīng)。針刺具有全身性的鎮(zhèn)痛作用，但穴位與針刺鎮(zhèn)痛部位之間有相對的特異性 針刺鎮(zhèn)痛起效快，具有明顯的累積效應(yīng) 止痛療效因人而宜（個體差異） 針刺鎮(zhèn)痛作用是針刺對機(jī)體整體調(diào)控的結(jié)果,常用的針灸鎮(zhèn)痛方法,毫針針刺: 應(yīng)用范圍廣,病種針對性差 電針/經(jīng)皮神經(jīng)電刺激: 鎮(zhèn)痛強(qiáng),起效快,神經(jīng)痛/炎性痛 灸法(溫針灸/溫和灸/隔物灸): 缺血性痛 拔罐: 缺血性痛