癲癇epilepsy王利平

1、第十二章 癲癇（epilepsy,神經(jīng)內(nèi)二科,學(xué)習(xí)目的要求 了解癲癇病因。 掌握強(qiáng)直陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作、局限性運(yùn)動發(fā)作、精神癥狀性發(fā)作表現(xiàn)。 掌握腦電變化及診斷意義。 掌握常見癲癇發(fā)作間期治療及用藥基本原則。 掌握癲癇狀態(tài)的治療原則,一、概述,癲癇由已知、未知病因所引起，腦部 神經(jīng)元高度同步化，異常放電所致。 反復(fù)發(fā)作、短暫、刻板的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。 發(fā)作表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、意識、精神 自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。 每次為癇樣發(fā)作，多次發(fā)作引起的慢 性神系統(tǒng)病癥稱為癲癇,二、病因,一）癥狀性癲癇的病因 1、皮質(zhì)發(fā)育不良 腦發(fā)育時期異常結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常。無腦回、腦裂，多腦回，

2、巨腦回等。 2、腫瘤 癲癇患者4%腦瘤所致。腦瘤患者癲癇發(fā)生率為35%。如腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤。 3、腦外傷 癲癇發(fā)生率2%5%。 4、腦血管病 20%左右有癲癇發(fā)作。老年人多為卒中后癲癇，青年人為血管畸形所致。 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦膜炎、腦炎。 6、寄生蟲、腦囊蟲、腦肺吸蟲,7、遺傳代謝病 有2/3患者有癲癇發(fā)作。 8、藥物 青霉素、喹諾酮類、胰島素、利多卡因、吩噻嗪類、茶堿、可卡因、苯 丙胺、東莨菪堿等。 9、其它 紅斑狼瘡、甲狀旁腺功能低下、低血糖等。 10、小結(jié) 嬰幼兒：產(chǎn)傷、出血、代謝、遺傳因素。兒童、青少年：炎癥、寄生蟲、頭外傷、皮質(zhì)發(fā)育障礙。成人：腫瘤、血管畸形、系統(tǒng)病、代謝

3、內(nèi)分泌障礙。老年人：腦血管病、糖尿病、腦萎縮等,二）特發(fā)性癲癇,也稱為隱源性癲癇，病因不清，基因突變，先天因素所致，有明顯遺傳傾向。 三、發(fā)病機(jī)制 （一）神經(jīng)元異常放電 神經(jīng)元異常放電是癲癇的病變基礎(chǔ)，與基因表達(dá)異常有關(guān),二）腦電圖癇性放電與臨床發(fā)作,1、癲癇放電 神經(jīng)元放電進(jìn)入神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮、抑制神經(jīng)元作用電流增大、縮小電流達(dá)到一定程度腦電出現(xiàn)癇性放電。 2、癇性發(fā)作 電流增加沖破腦內(nèi)抑制功能或腦內(nèi)抑制功能減弱電阻徑路傳播癇性發(fā)作。 3、癇性發(fā)作相關(guān)因素 興奮性谷氨酸腦內(nèi)興奮功能增強(qiáng)；GABA 腦內(nèi)抑制功能減弱,三）不同類型癲癇發(fā)作可能機(jī)制,1、局灶發(fā)作：異常電流局限某一腦區(qū)。 2、全面性癲癇

4、：癇性放電波及雙側(cè)腦部。 3、復(fù)雜部分發(fā)作：放電在邊緣系統(tǒng)擴(kuò)散。 4、失神發(fā)作：放電到丘腦神經(jīng)元被抑制,四、分類,分類復(fù)雜，不同方法分別對癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征分類。 （一）癲癇發(fā)作的國際分類 根據(jù)臨床和腦電圖特征進(jìn)行分類 1、1981年國際癲癇聯(lián)盟的發(fā)作分類,2、2001年國際癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類,二）癲癇綜合征分類 根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、演變過程、療效等綜合分類。 1、1989年國際癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作及癲癇綜合征分類,2、2001年國際癲癇聯(lián)盟癲癇綜合征分類,五、癲癇臨床表現(xiàn),是常見病，發(fā)病率0.5%，中國現(xiàn)患600700萬。 共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。 個性：不同類型各有特征。

5、 （一）全身發(fā)作 腦電顯示起源雙側(cè)腦部，有意識喪失。 1、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作 意識喪失，全身強(qiáng)直陣攣為特征。 （1）強(qiáng)直期 全身骨骼肌強(qiáng)直收縮。眼球上翻或凝視；口強(qiáng)張、閉合、舌咬傷；尖叫、呼吸停止；頸和軀干屈曲反張上肢內(nèi)收前旋、下肢屈曲強(qiáng)直。持續(xù)1020s,2）陣攣期 強(qiáng)直轉(zhuǎn)為陣攣短暫間歇陣攣發(fā)作停止。伴呼吸停止、血壓、瞳孔散大、唾液分泌物增多。 （3）發(fā)作后期 有短暫陣攣、牙關(guān)緊閉、大小便失禁。呼吸、瞳孔、血壓、心率恢復(fù)。肌張力松馳、意識恢復(fù)（515min）。醒后嗜睡、可有意識模糊，自傷他傷。 2、強(qiáng)直性發(fā)作 全身骨骼肌強(qiáng)直收縮。 3、陣攣發(fā)作 肢體陣攣。 4、失神發(fā)作 突然發(fā)生和終止的意識喪

6、失,1）典型失神發(fā)作 突然活動停止、發(fā)呆、呼之不應(yīng) 、持物落下。發(fā)作后清醒，但不能回憶。持續(xù)數(shù)秒鐘。 （2）不典型失神發(fā)作 發(fā)生終止緩慢，常伴肌張力低下。 5、肌陣攣發(fā)作 快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，波及全身或某個肌群。 6、失張力發(fā)作 突然肌張力喪失、跌倒，頭或肢體下垂,二）部分發(fā)作,1、單純部分發(fā)作 意識存在，發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作情況。 （1）局灶性運(yùn)動發(fā)作 局部不自主抽動 眼瞼、面、口角、手、肢體、足趾抽動。重者有短暫肢體癱瘓稱之Todd麻痹，局部抽搐持續(xù)數(shù)小時為持續(xù)性部分癲癇。 賈克森（Jackson）發(fā)作 抽搐局部開始沿皮層功能區(qū)移動逐漸發(fā)展,旋轉(zhuǎn)性發(fā)作 突然眼偏向一側(cè)、頭轉(zhuǎn)動、全身扭轉(zhuǎn)

7、、繼發(fā)全身發(fā)作；可跌倒。 姿勢性發(fā)作 上肢外展、肘屈、頭轉(zhuǎn)向同側(cè)、眼注視對側(cè)。 語言性發(fā)作 不自主重復(fù)單音、單詞或語言抑制。 （2）感覺性發(fā)作 一側(cè)面、肢體麻木，刺痛、電擊感。 眩暈發(fā)作 表現(xiàn)墜落、漂動、水平或垂直運(yùn)動。 本能、空間知覺障礙發(fā)作，表現(xiàn)為虛幻肢體運(yùn)動。 特殊感覺發(fā)作 味、嗅、視、聽、幻覺,3）植物神經(jīng)性發(fā)作 腹部不適、惡心、嘔吐、面色蒼白，出汗、瞳孔散大。 （4）精神癥狀性發(fā)作 遺忘癥（似相識、不相識、強(qiáng)迫思維、快速回顧往事）；情感異常（欣快、憂郁、恐懼、憤怒）；錯覺（視物變化、聲音強(qiáng)弱）；幻覺。 2、復(fù)雜部分發(fā)作 意識障礙、對外界刺激沒有反應(yīng)，不能復(fù)述發(fā)作情況,1）自動癥 意識

8、障礙，發(fā)作行為看起來有目的，實際沒目的。不能回憶。 消化自動癥 咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙、吞咽。 手足自動癥 撫面、搓手、穿衣、脫衣、解扣、摸索、游走、奔跑、開門、關(guān)門、乘車、乘船。 語言自動癥 自言自語、喊叫、唱歌。 （2）僅有意識障礙，需與失神發(fā)作鑒別（P245）。 （3）單純部分發(fā)作，繼之意識障礙。 （4）單純部分發(fā)作后出現(xiàn)自動癥。 3.部分繼發(fā)全身發(fā)作,三）癲癇持續(xù)狀態(tài),1、部分或全身發(fā)作短時間內(nèi)頻繁發(fā)生。 2、全身發(fā)作在兩次發(fā)作時間意識不清。 3、全身或部分發(fā)作持續(xù)30分以上。 六、癲癇綜合征的臨床表現(xiàn) 是將一種包括疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位、好發(fā)年齡、臨床表現(xiàn)、腦電特征、治療

9、、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的綜述,一）與部位有關(guān)的癲癇 1、與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 （1）具有中央-顳部棘波的良性兒童癲癇 （2）具有枕區(qū)放電的良性兒童癲癇 （3）原發(fā)性閱讀性癲癇 2、癥狀性癲癇 （1）顳葉癲癇 （2）額葉癲癇 （3）枕葉癲癇 （4）頂葉癲癇 （5）持續(xù)性部分性癲癇 3、隱源性癲癇,二）全面性癲癇和癲癇綜合征 1、與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇 （1）良性新生兒家族性驚厥 （2）良性新生兒驚厥 （3）良性嬰兒肌陣攣性癲癇 （4）兒童期失神癲癇 （5）青少年期失神癲癇 （6）青少年肌陣攣性癲癇 （7）覺醒時全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇,2、隱源性或癥狀性癲癇 （1）West 綜合征 （2）LennoxGast

10、aut綜合征 （3）肌陣攣-失張力發(fā)作性癲癇 （4）肌陣攣-失神發(fā)作癲癇 3、癥狀性或繼發(fā)性癲癇 （三）不能分類癲癇 （四）特殊綜合征,七、腦電圖 （一）概述 腦電圖的癇性放電是癲癇的重要特征，是診斷癲癇的重要依據(jù)。其陽性率為49.552%。通過誘導(dǎo)方法可提高陽性率。 （二）表現(xiàn) 可見棘波、尖波、棘慢和尖慢復(fù)合波,八、診斷和鑒別診斷,一）診斷 1、首先是否為癲癇 （1）有癲癇發(fā)作共性 發(fā)作、短暫、重復(fù)、刻板性。 （2）有不同發(fā)作類型特征。 （3）腦電圖檢查時重要參考。 （4）除外其他發(fā)作性疾病。 2、其次確定病人發(fā)作類型和癲癇綜合征 （1）癲癇類型不同，采用針對性治療。 （2）癲癇綜合征是一組

11、癥狀體征的組合，特定的癲癇現(xiàn)象。根據(jù)臨床綜合征判斷治療的方案與癲癇不同,3、最后確定癲癇的病因 如果是繼發(fā)性癲癇，應(yīng)當(dāng)查其病因。做相關(guān)檢查，如頭部CT、MRI、腦血管造影等。 （二）鑒別診斷 1、假性發(fā)作又稱心源性發(fā)作、癔病性發(fā)作。 （1）多在精神刺激后出現(xiàn)發(fā)作性運(yùn)動、感覺、自動癥、意識模糊等類似癲癇發(fā)作表現(xiàn)。 （2）發(fā)作不符合癲癇分類標(biāo)準(zhǔn)，腦電無癲癇樣放電,2、暈厥 彌漫性腦部短暫缺血、缺氧。常有意識障礙、暈倒，主要與全身發(fā)作鑒別。 （1）暈厥有一定誘因如站立、高熱、疼痛、激動、排尿、見血等。 （2）表現(xiàn)意識障礙、面色蒼白、大汗。 （3）有原發(fā)性疾病多見于心臟病、直立性低血壓、低血糖等。 （

12、4）腦電多數(shù)正常，沒有癲癇放電改變,3、偏頭痛 （1）頭痛程度重，癲癇輕，發(fā)作后出現(xiàn)。 （2）腦電 偏頭痛為慢波，癲癇為尖波，棘慢符合波。 （3）視幻覺 偏頭痛簡單，癲癇復(fù)雜。 （4）意識障礙偏頭痛沒有，癲癇常有。 4、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） （1）TIA多見老年人，有危險因素，發(fā)作時間長。 （2）TIA臨床表現(xiàn) 有感覺運(yùn)動障礙，抽搐很少。 （3）TIA腦電沒有癇性放電,癲癇治療程序,九、治療,一）病因治療 明確病因采取有針對性治療，如顱內(nèi)腫瘤 手術(shù)，感染應(yīng)用抗菌素。 （二）藥物治療 1、發(fā)作間期治療原則 （1）用藥時機(jī) 半年發(fā)作兩次以上用藥，首次或半年一次酌情。 （2）選藥方法 根據(jù)發(fā)作

13、類型、副作用、藥物來源、價格決定，主要根據(jù)發(fā)作類型選藥,3）藥物劑量 小量開始，逐漸加量，達(dá)到控制發(fā)作又沒有副作用。最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測指導(dǎo)治療。 （4）單用或聯(lián)合用藥 單一用藥 是應(yīng)遵守的原則，無效換另一種藥物。應(yīng)有57天的過渡期。 聯(lián)合用藥 A、適應(yīng)癥：多種類型發(fā)作；針對藥物副作用；特殊情況需加用藥物，提高療效；單藥治療無效者。 B、聯(lián)合用藥注意事項：聯(lián)合用藥不能作廣譜抗癲癇藥物應(yīng)用；不能將藥理作用相同的藥物合用；避開有相同副作用的藥物合用；合并用藥要注意藥物相互作用,5）服用方法 半衰期長的12次/天，半衰期短的3次/天。 （6）藥物副作用 用藥前后查肝腎功能、血尿常規(guī)。出現(xiàn)藥物副作用應(yīng)

14、停藥，改用其它藥物。 （7）終止治療 多數(shù)病人不需要長期服藥。全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、陣攣發(fā)作控制后45年停藥；失神發(fā)作控制半年后停藥。停藥前11.5年逐漸減量服用,2、難治性癲癇治療 難治性癲癇是指用傳統(tǒng)方法治療無效的癲癇。主要采用聯(lián)合用藥；應(yīng)用新型抗癲癇藥；如無效手術(shù)治療。 （1）合理多藥治療 常用抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用,2）新型抗癲癇藥物 托吡酯（topiramate, TPM）妥泰 對部分發(fā)作、全身發(fā)作等多種類型有效,氨己烯酸（vigabatrin, VGB）的商品名為喜保寧 難治性癲癇（減少50%發(fā)作頻率）、部分發(fā)作、全身發(fā)全、嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastaut綜合征。 加巴噴

15、丁 （gabapentin, GBP） 難治性癲癇、自動癥、局灶繼發(fā)全身發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作。 奧卡地平 難治癲癇、部分發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作有效。 拉莫三嗪（lamotrigine） 難治癲癇、部分發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、 Lennox-Gastaut綜合征。 非氨酯（felbamate）難治癲癇、部分發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、 Lennox-Gastaut綜合征,3、發(fā)作期治療 （1）單次發(fā)作 多數(shù)不需特殊處理，強(qiáng)直陣攣發(fā)作，防止跌傷，解開衣服保持呼吸道通暢，抽搐時防止關(guān)節(jié)擦傷，不要強(qiáng)壓肢體，頭轉(zhuǎn)一側(cè)讓分泌物流出防止窒息。 地西泮1020毫克或苯巴比妥0.2克肌注,2）癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 解決如下問題：

16、保持生命體征穩(wěn)定，支持心肺功能。 終止發(fā)作，減少對腦神經(jīng)元損害。 根除病因及誘因。 處理好并發(fā)癥。 強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) A、保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、必要時插管或氣管切開。對呼吸、脈博、血壓、心電、腦電、血?dú)夥治霰O(jiān)控，穩(wěn)定生命體征,B、控制發(fā)作是關(guān)鍵 酌情治療如下： 地西泮（安定）：首先地西泮1020毫克靜脈注射，每分鐘不大于2毫克。有效后60100毫克地西泮加入5%葡萄糖鹽水中12小時內(nèi)緩慢滴注。呼吸抑制應(yīng)停用藥物。 地西泮加苯妥英鈉：先用地西泮1020毫克靜注，有效后再用苯妥英鈉0.30.6克加入生理鹽水500毫升靜點，每分鐘不超過50毫克。出現(xiàn)血壓下降、心率不齊，減慢速度或停藥,單用苯妥英鈉：劑量、方法同上。 10%水合氯醛：2030毫升保留灌腸812小時一次。 副醛：810毫升保留灌腸。 上述控制后