胃大部分切除術(shù)護理2015版

1、胃癌圍手術(shù)期護理,13F 普外科 陳賢 2015版,胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1 在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位、年死亡率為25.23/10萬。由于該病早期并不明顯，且疾病進程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從而延誤了診斷和治療,疾病概述,尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關(guān) 地域環(huán)境及飲食生活因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。 長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險

2、較不吸煙者高50,病因,幽門螺旋桿菌感染 是引發(fā)胃癌的主要因素之一，我國胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率在60以上。 HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。HP感染引起胃黏膜慢性炎癥并通過加速粘膜上皮細胞的過度增殖導致畸變致癌,癌前疾病和癌前病變 如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等,遺傳因素 胃癌有明顯的家族聚集傾向，研究發(fā)現(xiàn)與胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬發(fā)病率較對照組高4倍,約50以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少,病理生理與分型,1 大體分型 根據(jù)胃癌發(fā)展所處的階段可分早期和進展期胃癌 1）早期胃癌,凹陷型） 為較深的潰瘍,型（隆起型） 癌灶突向胃腔,淺表型）癌灶比

3、較平坦，無明顯隆起與凹陷。分三個亞型：a淺表隆起型；b淺表平坦型；c淺表凹陷型,2）進展期胃癌,型息肉（腫塊）型 為邊界清楚突入圍墻的塊狀癌灶,型 無浸潤潰瘍型 為邊界清楚，略隆起的潰瘍狀癌灶 型 有浸潤潰瘍型 為邊緣模糊不清的潰瘍狀癌灶,型 彌漫浸潤型 癌腫沿胃壁各層向四周彌漫浸潤生長 邊界不清 若全胃受累致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀者稱皮革胃，幾乎都為低分化腺癌或印戒細胞癌，惡性程度極高。轉(zhuǎn)移最早，預后最差,胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移,直接浸潤：有的癌腫可以跳躍式轉(zhuǎn)移直接侵及遠處 淋巴結(jié) 淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。常見的腺癌 血性轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移器官：肝轉(zhuǎn)移 腹腔種植：胃癌還可以轉(zhuǎn)移至卵巢,

4、癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。 隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀,臨床表現(xiàn),體征 胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。 晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等,輔助檢查,胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法 可直接觀察病變的部位和范圍，并可直接取病變組織作病理學檢查,X線鋇餐檢查 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的影 進展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達90以上,腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤劑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,實驗室檢查 糞便隱血

5、試驗常呈持續(xù)陽性 胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少,螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期,早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。 外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。 對中晚期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效,處理原則,手術(shù)治療 胃大部分切除的兩種手術(shù)方式,畢氏氏 胃大部切除后，將胃直接與十 二指腸吻合。重建后的胃腸道接近 于十二指腸解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并 發(fā)癥較少，多用于治療胃潰瘍,畢氏氏 胃大部切除后，將殘胃與上段空腸吻合，而將十二指腸殘端自行吻合。術(shù)后潰瘍復發(fā)率較低，食物與胃液不再經(jīng)過十二指腸而直接進入空腸。但由于胃空腸吻合改變

6、了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后易發(fā)生胃腸道功能紊亂。適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別適合用于十二指腸潰瘍,化學治療 是最主要的輔助治療方法 目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術(shù)中脫落的癌細胞，提高綜合治理效果。 其他治療 包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等,心理護理 接受胃大部分切除病人，對接受大型手術(shù)常顧慮重重，必須耐心給病人和家屬解釋手術(shù)的目的和意義，消除其顧慮，調(diào)動病人和家屬積極性，爭取得到他們的密切配合，圓滿完成術(shù)前各種檢查治療 飲食和營養(yǎng) 擇期手術(shù)病人飲食宜少食多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物。 消化道準備 術(shù)前3天給予少渣飲食，術(shù)前晚灌腸以清潔腸道，在

7、手術(shù)當日術(shù)前留置胃腸減壓同時留置胃空腸營養(yǎng)管1根，這樣既避免了反復留置胃管給病人造成的痛苦，又方便了醫(yī)生在手術(shù)過程中，調(diào)整胃空腸營養(yǎng)管的位置，術(shù)前置保留尿管 。 貧血的護理 遵醫(yī)囑予輸血、輸液；多吃紅小豆、紅棗等補血食物,術(shù)前護理,一般護理 1）體位 全麻清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適,2）禁食、胃腸減壓 術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，有利于吻合口愈合,術(shù)后護理,3）引流管護理 加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短時間內(nèi)從胃管引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時報告醫(yī)師處理。 術(shù)后嚴密

8、觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。 若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或出血量500ml/L時，積極完善術(shù)前準備,營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持 術(shù)后需及時輸液補充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素 必要時輸血清清蛋白或全血 以改善病人的營養(yǎng)狀況 促進切口愈合 詳細記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據(jù),早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 對改善病人的全身營養(yǎng)狀況、維護腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能、促進腸功能早期恢復、增強機體的免疫功能、促進傷口和腸吻合口的愈合等都有益處,喂養(yǎng)管的護理 妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓 保持喂養(yǎng)管的通暢，防止營養(yǎng)液

9、沉積堵塞導管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水2030ml沖管，輸注營養(yǎng)液的過程中每4小時沖管1次 控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度 營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜 溫度偏低會刺激腸道引起腸痙攣，導致腹痛、腹瀉 溫度過高則可灼傷腸道黏膜，甚至可引起潰瘍或出血 營養(yǎng)液濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征 觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生,護理,飲食護理 腸蠕動恢復后可拔除胃管，逐漸恢復飲食。注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。 少量多餐，開始時每日5-6餐，以后逐漸減少進食次數(shù)并增加每次進食量，逐步恢復正常飲食。 全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時宜少量、

10、清淡，每次飲食后需觀察病人有無腹部不適,生活護理,保證病房的安靜、整潔和舒適，定時開窗通風，維持病房適宜溫度，促進病友之間良好的人際關(guān)系，使患者處于輕松樂觀的環(huán)境中接受治療，避免各種不良環(huán)境因素刺激患者 加強口腔護理 每日口腔護理2次，預防口腔感染和呼吸道感染。 加強皮膚護理 每日皮膚護理2次，預防褥瘡,并發(fā)癥的觀察與護理,1）吻合口破裂或吻合口瘺 早期最嚴重并發(fā)癥之一。 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術(shù)，即做好急診手術(shù)準備。 形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎的病人，進行局部引流，注意及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護粉或皮膚保護膜加以保護，以免皮膚破損

11、繼發(fā)感染。 同時禁食、胃腸減壓。 合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡,2） 傾倒綜合征 早期：指導病人通過飲食加以調(diào)整，即少食多餐，避免過甜、過咸，過濃的流質(zhì)飲食。 宜進低碳水化合物、高蛋白飲食。 用餐時限制飲水喝湯。 進餐后平臥20分鐘 晚期：又稱低血糖綜合征 出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類，即可緩解。 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生,3）十二指腸殘端破裂 是畢氏術(shù)后近期嚴重并發(fā)癥。需立刻準備進行手術(shù)治療。 術(shù)后持續(xù)負壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚,胃癌的預防 積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉及胃潰瘍；少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。