蚌醫(yī)黃疸護(hù)理

1、新生兒高膽紅素血癥,2013、9、17,查房目標(biāo),了解新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)疾病知識(shí)； 掌握新生兒高膽紅素血癥患者所存在的護(hù)理問題； 掌握新生兒高膽紅素血癥患者的對癥護(hù)理措施及健康指導(dǎo),病例導(dǎo)入,相關(guān)知識(shí),診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,健康教育,病例,資料：患兒，男，楊書香子，5d，因“皮膚黃染3天”入院。 患兒約生后兩天出現(xiàn)顏面部皮膚黃染，并延及軀干、四肢，漸加重。于2013、9、13來我院門診經(jīng)皮測膽紅素值17.9mg/dl，門診遂擬“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。 查體：T 37.0 P 140次/分 R 44次/分 W 3460g 足月新生兒貌，顏面部、軀干、四肢重度黃染，

2、鞏膜中度黃染，手足心輕度黃染。 入院后經(jīng)皮測膽紅素值：17.9mg/dl,入院診斷,診斷為：新生兒高膽紅素血癥,新生兒高膽紅素血癥,一、定義 二、發(fā)病機(jī)制 三、病因 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、治療 七、護(hù)理問題與診斷 八、護(hù)理措施 九、健康教育,定義,新生兒高膽紅素血癥：是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高（大部分為未結(jié)合膽紅素）而出現(xiàn)的皮膚、 黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。 分類：本病有生理性和病理性之分,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),1.膽紅素生成較多 2.運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足 3.肝功能發(fā)育未完善 4.腸肝循環(huán)的特性,膽紅素生成過多,新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg

3、,而成人僅為 3.8mg/kg 1.胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，生成紅細(xì)胞多，出生后氧分壓提高，使紅細(xì)胞相對較多，破壞也多。 2.胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細(xì)胞壽命比成人段20-40天，形成膽紅素的周期縮短。 3.其他來源的膽紅素生成較多，例如肝臟中的血紅素蛋白：過氧化氫酶，細(xì)胞色素等，和骨髓中無效造血的膽紅素前體較多,運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素能力不足,新生兒有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與蛋白質(zhì)的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量比足月兒低，均使運(yùn)送膽紅素能力不足,肝功能發(fā)育未完善,1.新生兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素所必需的Y、Z蛋白含量低，5-10天后才能達(dá)到最高水平。 2.形成結(jié)合膽紅素能力差。肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖

4、醛基轉(zhuǎn)移酶的含量低且活力不足，不能有效地將脂溶性未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛基結(jié)合成水溶性膽紅素，此酶在一周后逐漸恢復(fù)正常。 3.排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易造成膽汁淤積,腸肝循環(huán)的特性,初生嬰兒的腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原，尿膽原 2.出生時(shí)腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟,病因,感染性 1、新生兒肝炎 以巨細(xì)胞病毒感染最常見 2、新生兒敗血癥及其他感染 非感染性 1、新生兒溶血癥 2、膽道閉鎖 多在生后兩周顯黃疸并進(jìn)行性加重 3、母乳性黃疸 嬰兒狀態(tài)良好，黃疸于4-12周開始下降 4、遺傳性疾病 紅細(xì)胞6

5、-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷 5、藥物性黃疸 維生素k3、k4等藥物引起,臨床表現(xiàn),生理性黃疸 足月兒一般在出生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延長至3-4周。輕者僅限于面部，重者可延至軀干、四肢和鞏膜，一般情況好，無其他臨床癥狀。 血清膽紅素上限值為足月兒205.2umol/L,早產(chǎn)兒257umol/L,病理性黃疸,1）特點(diǎn)： 早：出生后24小時(shí)出現(xiàn) 程度重，血清總膽紅素足月兒221umolL,早產(chǎn)兒257 umol/L 發(fā)展快，血清總膽紅素每日上升85 umolL 復(fù)，黃疸退而復(fù)現(xiàn) 持續(xù)時(shí)間長，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周，且進(jìn)行性加重血清結(jié)合膽紅素26 umolL 具備任何一項(xiàng)即

6、可診斷為病理性黃疸,2）病理性黃疸常發(fā)生于第一天，皮膚發(fā)亮發(fā)黃，昏睡,尿液為棕色，食欲差，暗色大便. （3）新生兒溶血病常引起嚴(yán)重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。 ABO溶血癥多為輕癥， Rh溶血癥一般較重。如不及時(shí)治療可出現(xiàn)高膽紅素腦病。（四期,膽紅素腦病典型表現(xiàn),分期 表現(xiàn) 持續(xù)時(shí)間 警告期 反應(yīng)低下，肌張力低下，吸吮力弱 0.5-1.5d 痙攣期 肌張力增高，發(fā)熱，抽搐，呼吸不規(guī)則 0.5-1.5d 恢復(fù)期 肌張力恢復(fù)，體溫正常，抽搐減少 2w 后遺癥期 聽力低下，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，手足徐動(dòng)， 終生 牙釉質(zhì)發(fā)育不良，智力落后,輔助檢查,血清總膽紅素測定、血清結(jié)合紅素

7、測定 血常規(guī)、血型鑒定 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶測定（G6PD測定） Torch五項(xiàng),治療原則,生理性黃疸：無需治療，給予足夠的水和熱量，以加快膽紅素的排泄。 病理性黃疸：針對病因，采取相應(yīng)的措施，治療原發(fā)疾病。 1、采用光療，提倡早期喂養(yǎng)，保持大便通暢： 2、換血療法 3、藥物治療 白蛋白、糾酸、肝酶誘導(dǎo)劑、其他（禁用磺胺類等藥物） 4.保護(hù)肝臟,病例,資料：患兒，男，楊書香子，5d，因“皮膚黃染3天”入院。 患兒約生后兩天出現(xiàn)顏面部皮膚黃染，并延及軀干、四肢，漸加重。于2013、9、13來我院門診經(jīng)皮測膽紅素值17.9mg/dl，門診遂擬“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。 查體：T 37.0

8、P 140次/分 R 44次/分 W 3460g 足月新生兒貌，顏面部、軀干、四肢重度黃染，鞏 膜中度黃染，手足心輕度黃染。 入院后經(jīng)皮測膽紅素值：17.9mg/dl,輔助檢查,血清總膽紅素360.9umol/L,間接膽紅素345.3umol/L,直接膽紅素15.6umol/L 入院診斷：新生兒高膽紅素血癥,診療計(jì)劃和入院后處理,1.新生兒護(hù)理常規(guī)，新生兒特級護(hù)理 2.與患兒家長溝通病情 3.防治感染：頭孢硫脒0.18g 靜滴 4.退黃及對癥治療：新生兒藍(lán)光治療12小時(shí) 5.密切觀察患兒病情變化及檢查結(jié)果,護(hù)理診斷,1.黃疸 與血清膽紅素水平升高有關(guān) 2.皮膚完整性受損 與大便刺激肛周和光療

9、刺激皮膚有關(guān) 3.家長知識(shí)缺乏 與缺乏黃疸的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥 膽紅素性腦病,護(hù)理措施黃疸,密切觀察病情變化，做好相關(guān)護(hù)理。注意皮膚、鞏膜黃染的程度，大小便的顏色變化和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，尤其應(yīng)密切觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，如肌張力低下、嗜睡、反應(yīng)差、吸吮反射減弱等。 做好藍(lán)光治療的護(hù)理 （1）置患兒于溫度為30-32，濕度為55%-65%的暖箱中，一切護(hù)理操作如喂奶、換尿布等可從門邊的袖孔中 伸入集中進(jìn)行,2）患兒每日藍(lán)光治療前進(jìn)行皮膚清潔，禁忌在皮膚上涂粉和油劑。剪短指甲或雙手 戴上紗布，雙眼佩戴遮光眼罩，全身裸露，用尿不濕遮蓋會(huì)陰部并注意保護(hù)陰囊。 （3）單面光治療時(shí)每2小時(shí)更

10、換體位一次，可以仰臥、側(cè)臥、仰臥交替進(jìn)行。俯臥位照射時(shí)要有專人巡視，以免口鼻受壓而影響呼吸,4）正確記錄光療開始和結(jié)束時(shí)間 （5）根據(jù)病情監(jiān)測體溫，維持肛溫在3637。若光療時(shí)體溫超過38.5則暫停光療。 （6）盡量使患兒皮膚均勻受光，保持暖箱清潔，及時(shí)清除嘔吐物、奶漬、大小便 （7）光療過程中要注意補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，按需喂奶，每3小時(shí)喂40ml配方奶,8）防治光療并發(fā)癥，如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅征、核黃素缺乏、低血鈣等 （9）一般情況下，血清膽紅素171umol/L時(shí)可停止光療。 （10）合理喂養(yǎng)，保證患兒的體重正常增長，遵醫(yī)囑予配方奶40ml每3小時(shí)一次,新生兒喂養(yǎng),1.不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，首選

11、配方奶，經(jīng)稀釋（即每30ml水加一平勺奶粉），加糖（每100ml奶中加5-8g糖），煮沸（將奶放置于奶瓶中隔水蒸，煮沸不超過5分鐘后立即冷卻） 2.人工喂養(yǎng)時(shí)需選擇合適的奶嘴，孔的大小以奶瓶倒置時(shí)液體呈滴狀連續(xù)滴出為宜。 3.喂奶前將奶滴于手腕掌側(cè)測試奶的溫度，乳液溫度應(yīng)于人體溫度相似,4.避免空氣進(jìn)入，喂奶時(shí)持奶瓶呈斜位，使奶嘴與奶瓶的前半部分充滿乳汁。 5.喂哺完畢后，豎抱起患兒，輕拍其背部，促使其排出吞咽下的空氣。 6.加強(qiáng)食具的衛(wèi)生，分次、新鮮配制乳液，奶具應(yīng)清洗，消毒。 7.及時(shí)調(diào)整乳量，合理喂養(yǎng)的標(biāo)志是：患兒發(fā)育良好、二便正常、食奶后安靜,皮膚完整性受損,1.保持肛周皮膚清潔干燥，

12、勤更換尿布，每次排便后用溫濕巾清洗臀部，待干后用百托邦或5%的鞣酸涂抹 2.光療結(jié)束后采用暴露療法使之干燥 3.用柔軟、透氣性好的尿布，盡可能使肛周皮膚充分呼吸 4、注意會(huì)陰部的清潔，防止逆行性感染 5、勤巡視，光療時(shí)隨時(shí)查看眼罩和尿布有無脫落,有感染的危險(xiǎn),1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后勤洗手，避免交叉感染。 2.做好臍部護(hù)理，保持臍部清潔干燥。每次給患兒洗完澡后應(yīng)先用3%的雙氧水棉簽擦拭，再用0.5%的碘伏棉簽擦拭，然后用75%的酒精棉簽擦拭，并保持干燥。 3.做好奶具的消毒工作，一人一用。且新鮮配制嬰兒配方奶,家長知識(shí)缺乏,1.耐心向患者家屬講解新生兒高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)

13、病機(jī)制, 治療原則及預(yù)后。 2.定期讓家屬探視，以緩解家屬焦慮的情緒，使其積極配合治療。 3.在墻板上宣傳有關(guān)該疾病的健康小常識(shí),膽紅素腦病,1.密切觀察患兒，給予24h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、呼吸和血氧飽和度。 2.光療前后常規(guī)經(jīng)皮測膽紅素，記錄大小便的性狀和顏色，并觀察鞏膜、皮膚顏色。注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救的準(zhǔn)備工作。 3.合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制滴數(shù)。切忌快速輸入高滲的藥物,護(hù)理評價(jià),1.患兒的黃染得到控制并漸漸消退 2.患兒的皮膚保持清潔干燥，皮疹已減少 3.患兒住院期間未發(fā)生感染 4.患兒家屬基本了解新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)知識(shí)并能積極配合治療 5.患兒未出現(xiàn)膽紅素腦病等并發(fā)癥,健康教育,1. 指導(dǎo)患兒家屬出院后應(yīng)定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，了解神經(jīng)行為的發(fā)育情況，防止或減輕后遺癥的發(fā)生。 2.若為G-6-pD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品，患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選擇，以免誘發(fā)溶血。 3.若為母乳性