壽險(xiǎn)理賠知識

1、理 賠 知 識,50,理賠知識,課 程 綱 要,了解理賠的基本概念 理賠案例了解 掌握理賠操作實(shí)務(wù),2,課程綱要,什么是理賠,理賠的基本概念,理賠的內(nèi)涵： 理賠是指應(yīng)權(quán)利人申請保險(xiǎn)金的請求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和合同約定為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并給付保險(xiǎn)金的行為。 理賠既是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時的承諾，履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的重要途徑,2,理賠的基本概念,理賠的外延： 理賠使保險(xiǎn)的基本職能（即經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付）得到實(shí)現(xiàn)，公正、高效的理賠對保險(xiǎn)公司的信譽(yù)和形象有著關(guān)鍵的影響。 及時、準(zhǔn)確、合理的理賠服務(wù)，是業(yè)務(wù)員體現(xiàn)服務(wù)、展示專業(yè)技能的大好時機(jī)！同時，更

2、可以使客戶周圍對保險(xiǎn)持有懷疑態(tài)度的人信任保險(xiǎn),理賠的基本概念,為什么理賠,2,理賠的基本概念,1理賠的宗旨 理賠的宗旨是：依據(jù)保險(xiǎn)條款、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)，正確、及時地兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同。 即通過快捷、便利、高效的服務(wù)來兌現(xiàn)承諾，同時防止騙賠和錯賠,2理賠的原則 從實(shí)原則 公平原則 效率原則,理賠 宗旨,理賠的基本概念,理賠的宗旨和原則是什么,1,理賠的基本概念,案例： 投保情況： 投保人曾先生于2005年2月3日為其妻子張小姐向我司投?？等U(xiǎn)5萬，附加意外傷害醫(yī)療計(jì)劃一；同時投保住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃二及住院津貼保險(xiǎn)1份。 保險(xiǎn)事故： 2005年12月25日被保人張小姐在下班回家的路上，意外被小車撞

3、倒。15分鐘后，張小姐被送往醫(yī)院，x光片提示：右脛、腓骨下段粉碎性骨折，并住院。次日，b超檢查發(fā)現(xiàn)肝部病變，疑肝癌。下午，ct檢查確診肝癌。2006年4月5日出院。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)47532元,理賠案例了解,2,理賠案例了解,客戶： 張小姐送往醫(yī)院當(dāng)晚，投保人曾先生向我 司業(yè)務(wù)員蔡小姐報(bào)案，稱：張小姐于2005年12 月25日下午5時被的小車撞倒送往醫(yī)院。 業(yè)務(wù)員： 我司業(yè)務(wù)員蔡小姐立刻向我司電話中心40088-95509轉(zhuǎn)達(dá)報(bào)案。次日蔡小姐前往醫(yī)院看望張小姐。同時，業(yè)務(wù)員將張小姐患肝癌情況報(bào)告公司理賠部,保險(xiǎn)公司： 保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，立即進(jìn)行報(bào)案登記,理賠案例了解,2,理賠案例了解,業(yè)務(wù)員： 2

4、006年02月06日，接到曾先生詢問如何辦理理賠。蔡小姐告訴曾先生準(zhǔn)備如下材料： 1.保單 2.張小姐身份證 3.交通責(zé)任認(rèn)定書 4.門診病歷 5.出院小結(jié) 6.手術(shù)證明 7.診斷證明 8.住院費(fèi)用清單 9.被保險(xiǎn)人銀行存折 10. 理賠申請書即資料交接憑證 11.授權(quán)委托書 12.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件,理賠案例了解,3,理賠案例了解,保險(xiǎn)公司： 1、2006年04月08日接到該被保人委托理賠申請和相關(guān)材料。 2、進(jìn)行受理立案并移交調(diào)查。2006年04月15日，保險(xiǎn) 公司經(jīng)過調(diào)查，被保人提供的材料真實(shí)有效，并且， 該被保人投保前無既往病史。 3、2006年06月16日理賠經(jīng)辦審核簽批后作出理陪結(jié)論

5、 4、2006年06月17日簽批同意。 5、2006年06月18日通知財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)賬，批單寄出，電話中心通知客戶,理賠案例了解,2,理賠案例了解,理賠作業(yè)流程,這些理賠流程雖然不是由我們來做的，但是有很多是 需要我們來配合公司的理賠人員共同完成,報(bào)案,申請,受理立案,審核理算,通知,給付,拒付,申訴,調(diào)查,理賠操作實(shí)務(wù),3,理賠操作實(shí)務(wù),我的角色,您應(yīng)當(dāng)及時關(guān)心和慰問您的客戶 提醒客戶注意索賠時間和索賠材料的要求 不要代表公司向客戶作出任何理賠承諾 保護(hù)客戶的個人隱私權(quán),理賠操作實(shí)務(wù),2,理賠操作實(shí)務(wù),與您相關(guān)的項(xiàng)目,報(bào)案 申請 調(diào)查 通知 領(lǐng)款 申訴 咨詢,理賠操作實(shí)務(wù),報(bào)案流程,報(bào)案時限,報(bào)案方

6、式,報(bào)案內(nèi)容,其他相關(guān)內(nèi)容,3,理賠操作實(shí)務(wù),申 請 流 程,申請書填寫,申請人資格確定,授權(quán)委托,申請時效,索賠材料,理賠操作實(shí)務(wù),2,理賠操作實(shí)務(wù),調(diào) 查 流 程,理賠調(diào)查是壽險(xiǎn)理賠過程中的一個組成 部分，但不是壽險(xiǎn)理賠的必經(jīng)程序，單證齊 全、證明材料充分、保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件可以不調(diào)查；對于某些賠案來說，案件調(diào)查則是一個重要的步驟，理賠調(diào)查的目的不是為了直接確定是否賠償，而是為作出結(jié)論提供必要的信息,理賠操作實(shí)務(wù),2,理賠操作實(shí)務(wù),通 知 流 程,電話通知,網(wǎng)上通知,信函寄達(dá),理賠操作實(shí)務(wù),1,理賠操作實(shí)務(wù),領(lǐng) 取 流 程,公司柜面領(lǐng)取現(xiàn)金,銀行轉(zhuǎn)賬,理賠操作實(shí)務(wù),1,理賠操作實(shí)務(wù),申 訴

7、 流 程,客戶本人對理賠案件的決定不滿意 或持有異議的，在接到理賠決定通知書 后15天內(nèi)提交書面申訴，僅口頭申訴又不能提 供新的證據(jù)材料者，公司原則上不另行受理。 申訴材料應(yīng)交至理賠部,理賠操作實(shí)務(wù),1,理賠操作實(shí)務(wù),咨 詢 流 程,以材料齊全日為起點(diǎn)，一般情況下， 十個工作日結(jié)案，預(yù)計(jì)超出十個工作日 結(jié)案的案件，理賠人員應(yīng)在十個工作日 內(nèi)主動聯(lián)系客戶或業(yè)務(wù)員，告知經(jīng)辦的 進(jìn)程,10天,材料齊全,結(jié)案,理賠操作實(shí)務(wù),1,理賠操作實(shí)務(wù),申 請 索 賠 所 須 材 料,理賠操作實(shí)務(wù),4,理賠操作實(shí)務(wù),怎樣獲得這些 證明材料呢,人身保險(xiǎn)理賠申請書、授權(quán)委托書 在準(zhǔn)備提出索賠申請前，可以向當(dāng)?shù)毓镜目?/p>

8、服柜面或理賠部門索要上述書面材料并認(rèn)真填寫、受益人親筆簽名,出院小結(jié)或出院記錄 住院治療的客戶，您應(yīng)提醒客戶在辦理出院手續(xù)時要向其主治醫(yī)生索要“出院小結(jié)或出院記錄”，這是醫(yī)院必須提供給病人的住院醫(yī)療證明,門診手冊或門診病歷 客戶在醫(yī)院接受治療時，醫(yī)院會提供“門診手冊或門診病歷”和就醫(yī)記錄，您應(yīng)提醒客戶保管好這些材料,理賠操作實(shí)務(wù),4,理賠操作實(shí)務(wù),重大疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書 如需“重大疾病診斷證明書”或“醫(yī)療診斷證明書”，一經(jīng)診斷明確后，您應(yīng)提醒客戶及時向主治醫(yī)生索要，避免事后索要困難,意外事故證明 客戶發(fā)生意外事故時，您應(yīng)注意提醒客戶準(zhǔn)備“意外事故證明”材料，如意外車禍索賠應(yīng)向交警部

9、門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”；意外被打傷或遭搶劫受傷應(yīng)提供110報(bào)警或公安部門的“事故證明”等,居民醫(yī)學(xué)死亡證明書 客戶若在醫(yī)院內(nèi)身故，應(yīng)提醒家屬保管好醫(yī)院出具的“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”，申請身故保險(xiǎn)金時必須提供這份文件,怎樣獲得這些 證明材料呢,理賠操作實(shí)務(wù),2,理賠操作實(shí)務(wù),法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書 殘廢鑒定證明可從司法部門或保險(xiǎn)合同規(guī)定的醫(yī)院獲得。殘廢鑒定原則上由客戶自行到上述部門進(jìn)行并得到證明材料，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對鑒定有異議時才會要求重新鑒定,戶口注銷證明 居民死亡后必須由其親屬到當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行戶口注銷，戶口注銷后派出所會出具一份三聯(lián)式的“戶口注銷證明”，向保險(xiǎn)公司提出身故保險(xiǎn)金索賠時應(yīng)提供其中的一聯(lián),尸體處理證明 城鎮(zhèn)居民尸體火化后殯儀館會出具一份“火化證”，這可作為“尸體處理證明”；農(nóng)村居民實(shí)行土葬的，由所在地村委會或當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍摺巴猎嶙C明書,怎樣獲得這些 證明材料呢,理賠操作實(shí)務(wù),3,理賠操作實(shí)務(wù),前期展業(yè)注意事項(xiàng),詳細(xì)介紹條款 了解客戶情況 正確引導(dǎo)客戶填寫投保單 要求客戶明確指定身故受益人，最好不