血液病分類與治療進(jìn)展

1、血液病分類及治療進(jìn)展,血 液 病 分 類,紅細(xì)胞疾病 白細(xì)胞疾病 淋巴細(xì)胞-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他 出血、凝血疾病,一.紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微

2、血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）

3、13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,惡性貧血,惡性貧血的基本缺陷是胃粘膜永久性的萎縮，不能分泌內(nèi)因子。由于缺乏內(nèi)因子，食物中的維生素B12不能被吸收。 發(fā)病機(jī)理 ： 1.遺傳：部分惡性貧血的發(fā)生與種族和遺傳有關(guān) 2.自體免疫： 患者的血清及胃液中可查出胃的自身抗體，如壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，抗內(nèi)因子抗體等，這些抗體可直接引起胃粘膜萎縮和維生素B12吸收障礙,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性

4、再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,慢性病性貧血,是指繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內(nèi)分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢

5、性貧血,1. 慢性感染產(chǎn)生貧血的原因： 鐵利用障礙。 在炎癥時(shí)，炎性細(xì)胞釋放白介素-1，刺激中性粒細(xì)胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白脫鐵傳遞蛋白，它可與脫鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白競(jìng)爭而與鐵結(jié)合，但不能轉(zhuǎn)運(yùn)到幼紅細(xì)胞，故鐵不能被利用。其結(jié)果是鐵沉積在巨噬細(xì)胞內(nèi)而不能被紅細(xì)胞生成所用，導(dǎo)致低色素性貧血。 紅細(xì)胞壽命縮短,2. 惡性腫瘤引起貧血的機(jī)制： 鐵利用障礙(主要原因)。 其他因素還有： 癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓，影響正常造血骨髓病性貧血； 腫瘤細(xì)胞生長過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙營養(yǎng)不良性貧血； 腫瘤 致胃腸道慢性失血性貧血； 放療、化療對(duì)造血系統(tǒng)的影響骨髓抑制； 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細(xì)

6、胞行進(jìn)時(shí)受阻而破壞微血管病性溶血性貧血,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 1

7、6 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,少見 其特點(diǎn)：貧血顯著，白細(xì)胞和血小板正常。 骨髓：紅細(xì)胞系統(tǒng)極度減少，粒、巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生正常。 先天性： 病因不明，多見嬰兒，且多于6個(gè)月內(nèi)發(fā)病。 獲得性： 可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。 原發(fā)性：大多數(shù)病例是自身免疫性，少數(shù)病例病因不明。 繼發(fā)性：胸腺瘤、感染、藥物、化學(xué)性、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏及其他腫瘤等,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fa

8、nconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙

9、性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先

10、天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,一. 紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性

11、貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（MDS,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （P N H） 獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷 常睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。 我

12、國北方多于南方， 半數(shù)以上發(fā)生在2040歲青壯年,P N H 患者的骨髓因受到某種有害因素的損傷，而引起造血干細(xì)胞的基因突變，產(chǎn)生病理性克隆，這種異常細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量后，則可發(fā)病。 PNH 造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（ GPI）錨磷脂合成障礙。 對(duì)補(bǔ)體敏感性的蛋白都屬于GPI錨連接蛋白，需通過GPI錨連于細(xì)胞膜上。 其中最重要的是： CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝 CD55（衰變加速因子抑制補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶的形成及其穩(wěn)定性。 PNHGPl錨磷脂缺乏，CD59和CD55等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白不能連接于細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性增加，發(fā)生血管內(nèi)溶血,一.

13、紅細(xì)胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 3 （營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血 4 惡性貧血 5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconisyndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭 8 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血 11 紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型） 13 微血管性溶血性貧血 14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細(xì)胞增多癥 16 難治性貧血（RA)骨髓增生異常綜合癥（M

14、DS,造血功能衰竭性疾病,再生障礙性貧血（AA) 先天性骨髓衰竭（FA) 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障,PRCA ） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 骨髓增生異常綜合征(MDS) 急性造血功能停滯（AAH) 原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥(ICUS) 免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP,紅細(xì)胞疾病,急性造血停滯（A A H,又稱：急性再障危象。 本病是在原有慢性貧血或其他疾病的基礎(chǔ)上，在某些誘因作用下，促使造血功能紊亂和代償失調(diào)，血細(xì)胞暫時(shí)性減少或缺如，一旦誘因去除，危象也可隨之消失。 常見的原發(fā)病有各種遺傳性、慢性溶貧、營養(yǎng)性貧血，或原發(fā)病基礎(chǔ)上又患感染 、營養(yǎng)素缺乏和免疫調(diào)節(jié)紊亂,免疫相

15、關(guān)性全血細(xì)胞減少癥（） ,病理機(jī)制： 淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn) 產(chǎn)生大量的自身抗體 破壞骨髓未成熟造血細(xì)胞 診斷：全血細(xì)胞減少; 網(wǎng)織紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比不低; 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn); 測(cè)定骨髓未成熟造血細(xì)胞上的自身抗體. 治療：免疫抑制治療,原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥Idiopathic cytopenia of uncertain significans, ICUS,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 一系或多系血細(xì)胞減少并持續(xù)個(gè)月( Hb 110g/L; N1.5X109/L; Plt100X109/L ) 2. 除外AA,MDS和其他原因的血細(xì)胞減少癥( 根據(jù) B 和 C ) B.初診時(shí)需要進(jìn)行的檢查 1.詳細(xì)

16、病史詢問,包括毒物、藥物和致突變劑接觸史等; 2.詳細(xì)的臨床檢查,包括X線檢查及B超對(duì)脾臟的檢查; 3.血細(xì)胞計(jì)數(shù)(顯微鏡下)和全套生化檢查; 4.骨髓病理及免疫組化檢查; 5.骨髓圖片檢查包括鐵染色; 6.外周血和骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞儀檢測(cè); 7.染色體分析包括FISH; 8.必要時(shí)行分子生物學(xué)檢查; 9.除外病毒感染(HCV、HIV、CMV、EBV等）。 C.隨訪中推薦的檢測(cè)項(xiàng)目 每1-6個(gè)月血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞分類和血清生化檢查,對(duì)懷疑MDS者復(fù)查骨髓,二 白細(xì)胞疾病,白細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥 急性白血病 慢性白血病 類白血病反應(yīng) 傳染性單核細(xì)胞增多癥 骨髓增生異常綜合征

17、(MDS) 骨髓增生異常骨髓增殖性疾病(MPD/MDS,二 白細(xì)胞疾病,白細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥 急性白血病 慢性白血病 類白血病反應(yīng) 傳染性單核細(xì)胞增多癥 骨髓增生異常綜合征(MDS) 骨髓增生異常骨髓增殖性疾病(MPD/MDS,造克 血隆 干性 細(xì)病 胞變,發(fā)育異常,無效造血,形態(tài)學(xué)異常,血細(xì)胞減少,轉(zhuǎn)變?yōu)?AML,病理生理,臨床特征,部分,骨髓增生異常綜合征（MDS,FAB MDS分類 WHO MDS分類,WHO 分型-2001,WHO 分型-2008,MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS,核型：良好： 正常、-Y、del(5q-)、del（20q-）； 不良： 7號(hào)異常

18、、3個(gè)異常。 中間型：介于二者之間。 血細(xì)胞減少：WBC減少，Hb100q/L，N1.5X109/L，PLT100X109/L。 積分：0分： 低危； 0.51.0：中危I； 1.52.0：中危II； 2.5: 高危,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病,骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）為一組臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)具有骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性骨髓增生性疾?。–MPD）重疊表現(xiàn)的髓系克隆性疾病。 有MDS特征性病態(tài)造血現(xiàn)象，又有CMPD具備的一系或一系以上血細(xì)胞增多，原始細(xì)胞20%，無Ph染色體和bcr/abl融合基因，有或無脾臟腫大的異質(zhì)性很強(qiáng)的一組疾病。 2008年WHO將骨髓

19、增生性疾?。∕PD）改稱為:骨髓增生性腫瘤（MPN, Myeloproliferative neoplasms), 相應(yīng)的MDSMPD改稱為MDSMPN,骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病 (MDS/MPD,1.慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML) 2.不典型慢性髓系白血病(aCML) 3.幼年型粒-單核細(xì)胞白血病(JMML) 4.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病-不能分類(MDS/MPD-U,慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,男性多于女性（1.53:1），中數(shù)發(fā)病年齡65歲75歲。 臨床表現(xiàn)：疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。體征常有肝脾腫大尤以脾腫大為多見。淋巴結(jié)腫大者少，如病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大提示急

20、變。 血象：白細(xì)胞增高者50%，中性粒細(xì)胞可增多或減少，嗜酸性粒細(xì)胞常正常亦可增高，嗜堿性粒細(xì)胞10%，絕對(duì)值1X109/L，細(xì)胞多成熟但有病態(tài)如核分葉，胞質(zhì)顆粒異常。 骨髓象：有核細(xì)胞明顯增生，25%增生正?；虻拖?。三系均有病態(tài)，原始細(xì)胞20%。骨髓活檢約30%都不等程度纖維化,慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：20%40%有染色體異常，但不特異，如+8、-7、del（7q）、12p異常，無Ph染色體和bcr/abl融合基因。 臨床經(jīng)過：慢性，15%30%經(jīng)20個(gè)月40個(gè)月可轉(zhuǎn)為急性白血病。 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.外周血單核細(xì)胞增多1X109/L； 2.外周血與骨髓原始細(xì)胞20

21、%； 3.Ph/bcr/abl（-）； 4.1系髓系細(xì)胞有病態(tài)造血；如病態(tài)造血較輕（病態(tài)細(xì)胞占該系細(xì)胞10%）或無，有下列情況亦可診斷為CMML：骨髓細(xì)胞有獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常；單核細(xì)胞增多持續(xù)3個(gè)月；能排除引起單核細(xì)胞增多的其他原因,慢性粒-單核細(xì)胞白血病CMML,FAB按外周血白細(xì)胞數(shù)將CMML分為：MDS-CMML（白細(xì)胞數(shù)1.5X109/L），臨床上還有嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒表現(xiàn)，如血管性水腫、肌肉疼痛、皮膚瘙癢、心內(nèi)膜纖維化、血栓栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等?？砂丛技?xì)胞數(shù)分為CMML-1Eo和CMML-2Eo。 細(xì)胞免疫分型：CD13+、CD33+。CD14、CD64、CD68陽性不定

22、。如CD34+增多提示早期急變,不典型慢性髓系白血病aCML,aCML為累及粒系的骨髓增生性疾病，同時(shí)有病態(tài)造血現(xiàn)象的Ph/bcr/abl（-）的慢性髓系白血病，臨床表現(xiàn)可無癥狀，亦可面色蒼黃、疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。 血象白細(xì)胞增高，常在100X109/L左右，分類可見各期幼稚細(xì)胞，原始細(xì)胞常5%，單核細(xì)胞可增多3%而10%，絕對(duì)值1X109/L，嗜堿粒細(xì)胞可見2%。粒細(xì)胞有Pelger樣畸形。如幼稚和成熟粒細(xì)胞核染色質(zhì)異常聚集、核分葉少，胞質(zhì)顆粒減少，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，骨髓象粒系也有核染色質(zhì)異常聚集，稱為染色質(zhì)異常聚集綜合征?？捎胸氀?，紅細(xì)胞有巨大卵圓細(xì)胞。常伴血小板減

23、少。 骨髓象粒系增生明顯，原始細(xì)胞20%，有病態(tài)造血，巨核細(xì)胞數(shù)可多可少，有病態(tài)。骨髓活檢可見網(wǎng)硬蛋白纖維化。25%40%可轉(zhuǎn)化為急性白血病。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：80%有染色體異常，但無特異性，如+8、+13、del）20q）、I（17q）、del（12p）等。無Ph染色體和bcr/abl融合基因,不典型慢性髓系白血病aCML,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.外周血白細(xì)胞增多，主要是幼稚和成熟中性粒細(xì)胞，有明顯病態(tài)造血，早幼、中幼、晚幼粒細(xì)胞之和10%； 2.嗜堿粒細(xì)胞2%； 3.單核細(xì)胞10%； 4.外周血和骨髓原始細(xì)胞20%； 5.骨髓象粒系增生有病態(tài)造血，紅系和巨核系有或無病態(tài),幼年型粒-單核細(xì)胞白

24、血病JMML,JMML為兒童期克隆性粒系和單核系細(xì)胞惡性病，為臨床與血液學(xué)特征酷似的一組疾病如幼年型慢性髓系白血?。↗CML）、幼年型慢性粒-單核細(xì)胞(白血病經(jīng)常麻麻亮)和嬰兒-7綜合征（Imo7）的統(tǒng)稱。約占兒童白血病100X109/L，可見幼紅幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞1X109/L。常有貧血和血小板減少。HbF可增高。 骨髓象：粒系增生為主，單核細(xì)胞亦可增高，原始細(xì)胞20%，無Auer小體，三系均有輕度病態(tài)造血,幼年型粒-單核細(xì)胞白血病JMML,細(xì)胞遺傳學(xué)：30%40%有-7。Ph/bcr/abl（-），有神經(jīng)纖維瘤病I型者，正常NF-1等位基因缺失。 國際粒-單核細(xì)胞白血病工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1

25、.外周血白細(xì)胞13X109/L，單核細(xì)胞1X109/L，并出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞； 2.骨髓原始細(xì)胞1X109/L； 2.外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）10X109/L；克隆性染色體異常為-7；體外培養(yǎng)髓系組細(xì)胞對(duì)粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子高度敏感。 HbF、染色體和血小板40X109/L為預(yù)后指標(biāo),骨髓增生異常/骨髓增生性疾病-不能分類MDS/MPD-U,MDS/MPD-U指臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)分別符合MDS和MPD但不能歸屬于前述類型中，涉及1系髓系細(xì)胞有無效性生成和病態(tài)造血，而另1系髓系細(xì)胞有效性增生可有可無病態(tài)造血。Ph/bcr/abl（-）。 本組不包括已明確的慢性骨髓增生性疾病（

26、CMPD）急性轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)的病態(tài)造血現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)：肝脾腫大，貧血可無大紅細(xì)胞增多。血小板增多（600X109/L），可有巨大或少顆粒的病態(tài)血小板，或白細(xì)胞增多13X109/L，有Pelger樣形態(tài)。骨髓原始細(xì)胞20,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病不能分類MDS/MPD-U,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)有某型MDS的特點(diǎn)（RA、RAS、RCMD、RAEB），外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）20%； 2.有明顯的MPD特征，血小板600X109/L伴巨核細(xì)胞增生或白細(xì)胞增多13X109/L，有或無明顯脾腫大； 3.無CMPD、MDS，無近期應(yīng)用細(xì)胞毒藥物或生長因子等引起

27、MDS或MPD的原因，Ph/bcr/abl(-), del(5q)、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)等染色體異常。 4.有MDS和MPD特征但不能歸屬于已知MDS、CMPD或MDS/MPD任何一類。 按此診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列特殊類型MDS可列入此類： 有病態(tài)的慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL-D）； 骨髓增生異常/骨髓纖維化綜合征（MD/MFS）； 伴血小板增多的鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RAS-T）。血小板 600X109/L伴病態(tài)，骨髓以巨核細(xì)胞增生明顯病態(tài)，無骨髓纖維化,急性早幼粒細(xì)胞白血病,95%有t(15:17)(15q;17q21),PML/RAR+ 少數(shù) t(11:1

28、7);t(5:17） 誘導(dǎo)分化治療： 1.維甲酸 正常人:RAR/RXR APL時(shí):PML/RAR與RXR結(jié)合,干擾RAR/RXR 藥理劑量維甲酸解除此作用 2.三氧化二砷（As2O3）及As4S4 降解PML/RAR,慢性粒細(xì)胞白血病,發(fā)病機(jī)制 t（9：22）BCR/ABL P210（具有強(qiáng)力的酪氨酸激酶作用-抑制凋亡，誘導(dǎo)細(xì)胞周期失控，改變對(duì)基質(zhì)細(xì)胞的黏附性) 治療： 化療（馬利蘭 羥基脲），IFN-，BMT（+DLI），格列衛(wèi)。 1. IFN- 有長期生存(潛在治愈)可能 2. 格列衛(wèi)（Gliveec )-伊馬替尼 99年應(yīng)用于臨床，酪氨酸激酶抑制劑，為第一個(gè)分子靶向藥 3. BMT 4

29、0歲以下首選？ 格列衛(wèi)耐藥問題,伊馬替尼一線治療CML: 17%的患者達(dá)不到CCyR 18%的患者隨后失去CCyR 3%的患者進(jìn)展到AP/BP 5%的患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)中斷治療 大約30%的患者需要替代治療。 第二代酪氨酸激酶抑制劑： 達(dá)沙替尼 尼洛替尼,三 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥） 嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病) 骨髓纖維化 血色病,三 淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(

30、華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥） 嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病) 骨髓纖維化 血色病,吞噬細(xì)胞有許多的功能，主要作用是吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰老細(xì)胞，清理對(duì)人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用； 另一方面，如果其過度活躍，就會(huì)不分?jǐn)澄?，將人體有用的細(xì)胞一并吞噬，嚴(yán)重的會(huì)將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成一系列損傷，導(dǎo)致大出血點(diǎn)、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。這就是嗜血細(xì)胞綜合癥,嗜血細(xì)胞綜合癥,嗜血細(xì)胞綜合征( hemophagocytic syndromes, HPS) 1979年首先由Risdull等報(bào)告 原發(fā)性: 常染色體隱性遺傳

31、,80%的患者在2歲以前發(fā)病。一般認(rèn)為2歲前發(fā)病者提示的原發(fā)性可能性大, 8歲后發(fā)病者則提示繼發(fā)性的可能性大, 28歲發(fā)病者則根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷 繼發(fā)性: 和感染（尤其是病毒感染）及腫瘤相關(guān)。任何年齡均可發(fā)病,發(fā)病機(jī)制,某些原因致使 T細(xì)胞異?；罨a(chǎn)生大量的源自巨噬細(xì)胞的細(xì)胞因子與淋巴因子,從而引起相應(yīng)的多種臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,兩系血細(xì)胞或全血細(xì)胞減少。 骨髓穿刺涂片可見嗜血組織細(xì)胞增多,漿細(xì)胞增多,有核細(xì)胞增生減低,粒系、紅系前體細(xì)胞減少。 肝功能損害。 血清細(xì)胞因子升高(白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子2、干擾素、干擾素、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等)。 血清鐵蛋白常

32、顯著增高（疾病活動(dòng)性重要指標(biāo)） 低纖維蛋白原血癥,高三酰甘油血癥及脂蛋白脂酶活性降低（原發(fā)性HPS患兒） 腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增多或巨噬細(xì)胞增多,診斷標(biāo)準(zhǔn),1992年Wong提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)熱超過一周，38.50C以上。 肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少，累及2個(gè)細(xì)胞系。骨髓增生減少或增生異常。 肝功能異常，血LDH正常值3s,一般1000U/L及凝血障礙(血纖維蛋白原1.5g/L)。 嗜血組織細(xì)胞占骨髓涂片中有核細(xì)胞3%和(或)累及骨髓、淋巴結(jié)、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)表現(xiàn),治療,本病的治療無特異性。常用的治療方法有： 化療如依托泊苷(VP16)、長春新堿 糖皮質(zhì)激素。 大劑量丙種球蛋白。 環(huán)孢

33、素A。 同種異體造血干細(xì)胞移植（原發(fā)性HPS的根本性治療）。 病因治療（繼發(fā)性HPS，控制病因和加強(qiáng)支持治療,預(yù)后,預(yù)后不良 原發(fā)性HPS確診后如不治療,均在短期內(nèi)死亡,存活 1 年者不到10% 繼發(fā)性HPS從輕微病例到致死病例均可發(fā)生,其中感染相關(guān)HPS病死率為20% 42% ,腫瘤相關(guān)HPS病死率幾乎為100,淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分類,前體/原始細(xì)胞B/T-淋巴細(xì)胞腫瘤(急性淋巴細(xì)胞白血病,前體B-急性淋巴細(xì)胞白血病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL) 前體T-急性淋巴細(xì)胞白血病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL,成熟B細(xì)胞腫瘤,1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋

34、巴瘤 2.B-幼淋巴細(xì)胞白血病 3.淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（華氏巨球蛋白血癥） 4.脾邊緣帶淋巴瘤 5.毛細(xì)胞白血病 6.漿細(xì)胞骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤） 7.意義不明單克隆丙球蛋白病(MGUS) 8.孤立性骨漿細(xì)胞瘤 9.骨外漿細(xì)胞瘤 10.原發(fā)性淀粉樣變 11.重鏈病,12.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤) 13.結(jié)性邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤 14.濾泡性淋巴瘤 15.套細(xì)胞淋巴瘤 16.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 17.縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤 18.血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤 19.原發(fā)性滲出性淋巴瘤 20.Burkitt淋巴瘤/白血病 21.淋巴瘤樣肉芽腫 22.移植后淋巴增殖性病 2

35、3.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 24.AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤 等等,成熟T/NK細(xì)胞腫瘤,1.T-幼淋細(xì)胞白血病 2.T-大顆粒淋細(xì)胞白血病 3.侵襲性NK細(xì)胞白血病 4.成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 5.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(鼻型) 6.腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 7.肝脾T細(xì)胞淋巴瘤,8.皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 9.原始NK細(xì)胞淋巴瘤 10.蕈樣真菌病/Sezary綜合征 11.原發(fā)性皮膚CD30+T淋巴增殖性疾病 12.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤 13.間變大細(xì)胞淋巴瘤 14.外周T細(xì)胞淋巴瘤-未定型 等等,B-CLL(慢性淋巴細(xì)胞白血病-CLL,T-幼淋細(xì)胞白血病 (T-PLL,已取消,國際淋巴瘤分類

36、研究組：對(duì)1403例分類研究 DLBCL 31% 濾泡性 22% 小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6% 套細(xì)胞型 6% 周圍T細(xì)胞 6% 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5% 余下各亞型均2,按侵襲性可將淋巴瘤分為： 惰性淋巴瘤 侵襲性淋巴瘤 高度侵襲性將淋巴瘤,惰性淋巴瘤治療原則,惰性淋巴瘤發(fā)展較慢，化、放療有效，但不易緩解。 I期、II期放療或化療后存活可達(dá)10年，部分患者可自發(fā)消退。 期、期化療后雖會(huì)多次復(fù)發(fā)，但中位生存期也可達(dá)10年。因此主張姑息性治療原則，盡可能推遲化療。如病情發(fā)展，可單獨(dú)給予苯丁酸氮芥或CTX，聯(lián)合化療可用COP。 無論單藥、聯(lián)合化療或強(qiáng)烈化療，不能改善生存。 其他藥物還有氟達(dá)拉濱

37、（fludarabine）、克拉屈濱（cladribine）、噴司他?。╬entostatine,侵襲性淋巴瘤治療原則,侵襲性淋巴瘤發(fā)展較快，惡性程度（較）高，自然病程較短，積極治療可減輕癥狀，明顯改善生存，甚至治愈。不論分期均應(yīng)以化療為主，對(duì)化療殘留腫塊、局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可行局部放療擴(kuò)大照射。 常用方案：-CHOP，m-BACOB等,多發(fā)性骨髓瘤最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列二項(xiàng),1.骨髓單克隆漿細(xì)胞10%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤,且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白; 如未檢測(cè)出M蛋白,則需骨髓單克隆漿細(xì)胞30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤; 2.骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害(至少一項(xiàng),多發(fā)性骨髓瘤,

38、治療: 不可治愈性疾病 1. 65歲以下,適合自體干細(xì)胞移植 誘導(dǎo)治療（VAD;TD等) (4-8療程) 2次HDT+APBSCT 維持 (反應(yīng)停50200mg/d qn+pred50mg/d qod IFN 3mu qod） CR41%，CR+PR83%，5年生存率56% APBSCT優(yōu)于BMT Allo-BMT相關(guān)死亡率高，但可DLI,多發(fā)性骨髓瘤,2. 65歲以上,或不適合自體干細(xì)胞移植 血Cr176mmol者: VAD；(萬珂) AD；TD；VD 血Cr176mmol者: MP；M2；M(萬珂)V；MT 3. 復(fù)發(fā)和難治 來那度胺+地塞米松,蛋白酶體抑制劑 -硼替佐米,萬珂,borte

39、zomib） 給MM的治療帶來革命性的改觀 ORR 80%90%， CR 3050,硼替佐米+阿霉素 /地塞米松,方案：21天一個(gè)療程，最多8個(gè)療程 1 - 硼替佐米 1.3 mg/m 第1, 4, 8, 11天 2- 硼替佐米 1.3 mg/m第1, 4, 8, 11天+阿霉素 30mg/m 第4天 3- 硼替佐米 1.3 mg/m第1, 4, 8, 11天+地塞米松0mg第4天,四 出血、凝血疾病,血管性出血性疾病 血小板性出血性疾病 凝血功能異常性疾病,免疫性血小板減少性紫癜,發(fā)病機(jī)制 1.體液免疫: 60%存在抗GPIIb/IIIa,GPIb-IX血小板抗體,抗體不僅與血小板結(jié)合,還可

40、以與巨核細(xì)胞結(jié)合,干擾巨核細(xì)胞的分化成熟.2/3患者血小板生成減少; 2.細(xì)胞免疫 40%抗體(-)者:存在針對(duì)GPIIb/IIIa自身反應(yīng)性CD4+細(xì)胞（細(xì)胞毒細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞）; 3.幽門螺桿菌(Hp)感染 分子模擬有關(guān),特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immnue thrombocytopenia, ITP,難治性ITP的診斷,對(duì)難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 有資料提出了比較完整的難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除治療無效； 年齡10歲以上； 沒

41、有可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾病； 血小板計(jì)數(shù)10109/L； ITP病程3個(gè)月以上； 符合以上5項(xiàng)者為難治性ITP,脾切除 藥物治療,硫唑嘌呤 環(huán)孢素A 達(dá)那唑 抗CD20單克隆抗體-美羅華 TPO及其受體激動(dòng)劑:特比澳 長春堿類,ITP國內(nèi)專家共識(shí) 成人ITP的治療（2011,腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松/甲強(qiáng)龍 丙種球蛋白（IVIg,一線治療,二線治療,I T P的治療原則 治療目的控制出血、減少血小板破壞 治療目標(biāo)Plt20109/L 住院條件初治者Plt1020109/L 復(fù)治者Plt5109/L 存在嚴(yán)重出血 急診處理甲強(qiáng)龍12g/d13d 丙球1.0kgd23d,初始

42、治療： Plt25109/L -不需要特殊治療 Plt25109/L - 強(qiáng)的松1.0mgkgd46m or DXM 40mgd4d 仍Plt25109/L 脾切除/其他方法 無效 階梯治療方案,美羅華 TPO 環(huán)孢素,潑尼松（龍） 1.0mgkgd46m DXM 40mgd4d/m4療程 抗CD20單抗 qw44療程 達(dá)那唑(0.2qid12m +潑尼松（龍） : 硫唑嘌呤 150mg/d 36個(gè)月起效，起效后再用 18m CTX 150mg/d 812周起效，起效后再用 3m 霉酚雙脂 0.5bid2W1.0bid CsA 0.252.5mgkg bid : HD CTX 1.01.5m2

43、 q4w 聯(lián)合化療 HCT : 抗Hp不推薦常規(guī)進(jìn)行； VCR； TPO及相似物,抗CD20單克隆抗體-美羅華作用機(jī)制,清除CD20+B細(xì)胞克隆 1、補(bǔ)體激活（complement activation） 2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity） 3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosis induction） 4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferative effect） 5、Fc受體多態(tài)性（Fc receptor polymorphism） 增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能,美羅華在治療ITP中的地位：2005年NCCN,美羅華作為脾切除術(shù)后失敗的患者的治

44、療選擇,Annu.Rev.Med. 2005.56:425-42,美羅華在治療ITP中的地位：2008年NCCN,美羅華作為復(fù)發(fā)/激素依賴的患者的治療選擇，與脾切除術(shù)平行,British Journal of Haematology, 2008,143,16-26,美羅華治療ITP的用藥方案,目前常用方案： 375mg/m2/w，連用4周 也有用：100-200mg/W,美羅華治療ITP的起效模式,快速起效：2周內(nèi)即見效，血小板計(jì)數(shù)逐漸升高，6-10周達(dá)到峰值 遲發(fā)起效：應(yīng)用6-10周后起效，并快速達(dá)到峰值 平均起效時(shí)間：5.5周 平均維持時(shí)間：10.5月,美羅華治療ITP的預(yù)后因素,性別、年齡、既往治療、切脾、治療前血小板計(jì)數(shù)、B細(xì)胞數(shù)量、血清免疫球蛋白水平等均與療效無關(guān) 早期行美羅華治療者無復(fù)發(fā)率高； ITP病程15年以上者美羅華療效差 CR較PR患者療效維持時(shí)間更長,重組人血小板生成素及其受體激動(dòng)劑作用機(jī)制,rh TPO 特比澳; Romiplastin雷米斯汀,Eltrombopag 艾曲泊帕,血小板輸注的指征,輸注血小板適用于防止和治療血小板減少或血小板功能缺陷病人的出血。 但不是任何原因引起的血小板減少癥都適用，實(shí)際上在某些情況下禁用。因此，當(dāng)決定是否注血小板前應(yīng)查明血小板減少的病因，并應(yīng)權(quán)衡利弊后再做決定。 血小板輸注的相關(guān)