糖尿病-全科醫(yī)學處理ppt課件

1、糖尿病的全科醫(yī)學處理,江蘇省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科,概述 臨床表現(xiàn) 診斷與治療 基層管理,01 02 03 04,概述,糖尿病：人類健康的第三大殺手,糖尿病是一種常見病、多發(fā)病 糖尿病引起的死亡人數(shù)位居第三，稱為“健康第三大殺手”,糖尿病:全球性的威脅,1.2 糖尿病的流行病學,全球糖尿病流行趨勢：20072025（百萬,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,中國糖尿病嚴峻現(xiàn)狀,我國糖尿病患者：40,000,000 患病率急劇增加，且呈年輕化趨勢 糖尿病的檢出率、知曉率和控制率均較低，糖尿病科學防治知識尚未普及 糖尿病患者的醫(yī)療費用成為社會及

2、家庭的巨大負擔,糖尿病（diabete mellitus，DM） 是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起,1.1 糖尿病的定義和分型,糖尿病的分型 1型糖尿?。阂葝u細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。 2型糖尿?。簭囊葝u素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。 其他特殊類型糖尿?。阂葝u細胞功能的基因缺陷、內(nèi)分泌疾病. 妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,1.1 糖尿病的定義和分型,2型糖尿?。╰ype 2 diabete mellitus，T2DM） 是一組由遺傳、環(huán)境等多因素相互作用，以慢性高血糖為

3、主要表現(xiàn)的臨床代謝綜合征，由于胰島素抵抗和（或）胰島素分泌障礙導致糖代謝紊亂，同時常伴有脂代謝紊亂、大血管和微血管并發(fā)癥等,1.3 2型糖尿病及其危險因素,2型糖尿病的危險因素,1.3 2型糖尿病及其危險因素,2型糖尿病的發(fā)病機制 遺傳因素與環(huán)境因素 胰島素抵抗 細胞功能缺陷 胰島細胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷,1.3 2型糖尿病及其危險因素,臨床表現(xiàn),2.1 糖尿病的主要臨床表現(xiàn),警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡,不明原因的口干，容易口渴 不明原因的消瘦，體重迅速減輕 疲乏虛弱，工作時不能集中精力 體態(tài)肥胖，同時患有高血脂、高血壓、冠心病等 皮膚上易長“癤子”或其他化膿

4、性炎癥，或易發(fā)尿路感染 外陰瘙癢或皮膚瘙癢，外涂一般皮膚科藥物無效 視力減退或看東西模糊不清,警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡,雙腳足趾麻木或刺痛，或經(jīng)常感到頭暈眼花 年輕時有過多次小產(chǎn)、死胎、巨大嬰兒、羊水過多等生育史的女性 惡心、嘔吐或腹痛而找不到胃腸道原因 四肢酸痛或腰痛 性欲減退或陽痿、月經(jīng)失調(diào) 習慣性便秘等,慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 糖尿病微血管病變 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病大血管病變 高滲高血糖綜合征（Glu33.3mmol/L) 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 自主神經(jīng)病變,2.2 糖尿病的并發(fā)癥,病史采集 體格檢查,2.3 糖尿病的病史采集及體格檢查,1. 糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查sua

5、njianpingh Glu、OGTT、HbA1c 2. 胰島細胞功能檢查 胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗 3. 并發(fā)癥檢查 酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡. 4. 有關病因和發(fā)病機制的檢查,2.3 糖尿病的基層輔助檢查原則,診斷和治療,靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0（126） 和/或服糖后2小時 11.1（200） 糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） 7.0(126) 服糖后2小時 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖過高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時（如有檢測） 7.8(140,幾個需要說明的問題： * 空腹指至少8小時內(nèi)無

6、任何熱量攝入 * 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量 * OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服,3.1 糖尿病的診斷標準,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值 空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克,3.1 糖尿病的診斷標準,3.1 糖尿病的診斷標準,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 減 低,3.1 糖尿病的診斷標準,糖尿病診斷要點 在無高

7、血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應 激過后復查,2 型糖尿病降糖治療,單藥治療不足以控制 FPG7.8mmol/L,HbA1C8% 開始OHA聯(lián)合治療或胰島素補充治療,3.2 糖尿病的藥物治療,2型糖尿病的治療程序,超重/肥胖,3.2 糖尿病的藥物治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù),注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,3

8、.2 糖尿病的藥物治療,基層管理,1. 宗旨：預防糖尿病的發(fā)生 糾正危險因素 降低發(fā)病率 提高檢出率 盡早診斷和治療糖尿病 減少和消除糖尿病的危險因素 采取針對性干預措施來預防糖尿病的發(fā)生 2. 方法：糖尿病防治知識宣傳教育 提倡健康的生活方式 重點人群篩查,4.1 糖尿病的一級預防,4.1 糖尿病的一級預防,改善不良的飲食習慣，避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品； 防治超重和肥胖； 增加體育鍛煉和進行適量體力勞動，戒除煙酒等不良嗜好。 盡早發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、冠心病和脂代謝異常； 對于老年人、妊娠婦女尤其是肥胖者等高危人群定期進行健康體檢,健康的生活方式,T2DM患者的基層教育與行為干預

9、： 糖尿病患者確診后，應接受DSMES（糖尿病自我管理教育和支持），以增長知識、技能和糖尿病自我管理能力。作為患者生活方式管理的重要組成部分，通過健康的膳食品質(zhì)、熱量限制和體力活動，減輕體重，以改善血糖；同時管理心血管風險因素，以降低糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。 目標 DSMES應以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，指導臨床決策。 形式 糖尿病教育應當是有計劃的、漸進式的，范圍廣泛、內(nèi)容靈活，應符合臨床和患者心理需求，并與教育和文化背景相匹配，包括課堂式、小組式或個體化形式。 基層醫(yī)生的基本責任 應向所有糖尿病患者提供個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療。 應告知超重和/或肥胖的T2DM患者減重的健康

10、獲益，鼓勵并督促患者參與包括飲食替代在內(nèi)的強化生活方式管理的項目；告知患者體力活動能改善血糖控制，鼓勵所有T2DM患者增加體力活動；鼓勵并幫助患者戒煙,T2DM患者的基層教育與行為干預： 內(nèi)容基本課程的主題可窄可寬，內(nèi)容可淺可深，方法靈活多樣，但必須包括糖尿病預防的內(nèi)容： 1.糖尿病的自然病程； 2.糖尿病的臨床表現(xiàn)； 3.糖尿病的危害及如何防治急、慢性并發(fā)癥； 4.個體化的治療目標； 5.個體化的生活方式、干預措施和飲食計劃； 6.規(guī)律運動和運動處方； 7.飲食、運動、口服藥物、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射； 8.自我血糖監(jiān)測（self-monitoringofbloodglucose，SM

11、BG）、血糖測定的意義和相應干預措施； 9.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧； 10.特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術）； 11.女性糖尿病患者妊娠前必須有計劃，并全程監(jiān)護； 12.糖尿病患者的社會心理適 施教時機4個關鍵時機：1.T2DM確診時；2.糖尿病年度病情評估時；3.新出現(xiàn)影響自我管理的復雜因素時；4.護理方案發(fā)生改變時,4.1 糖尿病的一級預防,1.年齡45歲，BMI24,以往有IGT或IFG者 2.有糖尿病家族史 3.高密度脂蛋白降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或） 高甘油三脂血癥（250mg/dl,即2.75mmol/L）者 4.有高血壓（成人

12、血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者， 5.年齡30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者；有多囊卵巢綜合癥者 曾有分娩巨大兒（出生時體重4kg）者，有不能解釋的滯產(chǎn)者； 6.常年不參加體力活動者， 7.食用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,糖尿病重點篩查人群,4.1 糖尿病的一級預防,周期性健康檢查 社區(qū)機會性就診篩查 糖尿病篩查問卷 糖尿病風險程度評估,糖尿病社區(qū)篩查方法,4.1 糖尿病的一級預防,飲食干預 心理干預 運動干預 戒煙,糖尿病的危險因素干預,4.1 糖尿病的二級預防,宗旨：對已診斷的糖尿病患者進行治療，預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。盡早控制血糖、血壓、糾正血脂異常、超重和

13、肥胖。 2. 重點方法：加強并發(fā)癥教育和提倡健康的生活方式，如并發(fā)癥的危害性及危險因素，告知非藥物治療的重要性，調(diào)整生活方式，根據(jù)患者情況給予適當?shù)娘嬍持笇Ш瓦\動建議。 3. 隨訪：篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，應及早進行治療。無并發(fā)癥患者，2型糖尿病患者應每年篩查1次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3-5年后應每年篩查1次,4.1 糖尿病的二級預防,眼：視力、擴孔查眼底 心臟：標準12導聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲感覺 足：足背動脈、脛后動脈波動情況和缺血情況、皮膚色澤、有

14、否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脫落等。詢問有關癥狀 血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì),糖尿病并發(fā)癥篩查項目,4.1 糖尿病的三級預防,糖尿病的三級預防的目的是減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。 臨床研究表明：嚴格控制血糖可以降低患者病死率和致殘率，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過有效治療，可以終止或延緩其進展。 最終目的是保護糖尿病患者的勞動力，提高生活質(zhì)量，延長壽命。 全科醫(yī)生有責任恰當?shù)貨Q定是否需要轉診和聯(lián)系安排轉診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵患者遵循醫(yī)囑、配合治療等,轉診指征 基層轉上級醫(yī)院指征： 需明確診斷和分型者； 血糖及其他危險因素控制不佳或出現(xiàn)嚴重藥