糖尿病-全科醫(yī)學(xué)處理ppt課件

1、糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理,江蘇省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,概述 臨床表現(xiàn) 診斷與治療 基層管理,01 02 03 04,概述,糖尿?。喝祟惤】档牡谌髿⑹?糖尿病是一種常見病、多發(fā)病 糖尿病引起的死亡人數(shù)位居第三，稱為“健康第三大殺手”,糖尿病:全球性的威脅,1.2 糖尿病的流行病學(xué),全球糖尿病流行趨勢(shì)：20072025（百萬,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,中國糖尿病嚴(yán)峻現(xiàn)狀,我國糖尿病患者：40,000,000 患病率急劇增加，且呈年輕化趨勢(shì) 糖尿病的檢出率、知曉率和控制率均較低，糖尿病科學(xué)防治知識(shí)尚未普及 糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)及

2、家庭的巨大負(fù)擔(dān),糖尿?。╠iabete mellitus，DM） 是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起,1.1 糖尿病的定義和分型,糖尿病的分型 1型糖尿病：胰島細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 2型糖尿?。簭囊葝u素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。 其他特殊類型糖尿?。阂葝u細(xì)胞功能的基因缺陷、內(nèi)分泌疾病. 妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,1.1 糖尿病的定義和分型,2型糖尿病（type 2 diabete mellitus，T2DM） 是一組由遺傳、環(huán)境等多因素相互作用，以慢性高血糖為

3、主要表現(xiàn)的臨床代謝綜合征，由于胰島素抵抗和（或）胰島素分泌障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)常伴有脂代謝紊亂、大血管和微血管并發(fā)癥等,1.3 2型糖尿病及其危險(xiǎn)因素,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,1.3 2型糖尿病及其危險(xiǎn)因素,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制 遺傳因素與環(huán)境因素 胰島素抵抗 細(xì)胞功能缺陷 胰島細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷,1.3 2型糖尿病及其危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),2.1 糖尿病的主要臨床表現(xiàn),警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡,不明原因的口干，容易口渴 不明原因的消瘦，體重迅速減輕 疲乏虛弱，工作時(shí)不能集中精力 體態(tài)肥胖，同時(shí)患有高血脂、高血壓、冠心病等 皮膚上易長“癤子”或其他化膿

4、性炎癥，或易發(fā)尿路感染 外陰瘙癢或皮膚瘙癢，外涂一般皮膚科藥物無效 視力減退或看東西模糊不清,警惕可能患有糖尿病的“蛛絲馬跡,雙腳足趾麻木或刺痛，或經(jīng)常感到頭暈眼花 年輕時(shí)有過多次小產(chǎn)、死胎、巨大嬰兒、羊水過多等生育史的女性 惡心、嘔吐或腹痛而找不到胃腸道原因 四肢酸痛或腰痛 性欲減退或陽痿、月經(jīng)失調(diào) 習(xí)慣性便秘等,慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 糖尿病微血管病變 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病大血管病變 高滲高血糖綜合征（Glu33.3mmol/L) 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 自主神經(jīng)病變,2.2 糖尿病的并發(fā)癥,病史采集 體格檢查,2.3 糖尿病的病史采集及體格檢查,1. 糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查sua

5、njianpingh Glu、OGTT、HbA1c 2. 胰島細(xì)胞功能檢查 胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、C肽釋放實(shí)驗(yàn) 3. 并發(fā)癥檢查 酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡. 4. 有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查,2.3 糖尿病的基層輔助檢查原則,診斷和治療,靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0（126） 和/或服糖后2小時(shí) 11.1（200） 糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測(cè)） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖過高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)） 7.8(140,幾個(gè)需要說明的問題： * 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無

6、任何熱量攝入 * 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量 * OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服,3.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克,3.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 減 低,3.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷要點(diǎn) 在無高

7、血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,2 型糖尿病降糖治療,單藥治療不足以控制 FPG7.8mmol/L,HbA1C8% 開始OHA聯(lián)合治療或胰島素補(bǔ)充治療,3.2 糖尿病的藥物治療,2型糖尿病的治療程序,超重/肥胖,3.2 糖尿病的藥物治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù),注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,3

8、.2 糖尿病的藥物治療,基層管理,1. 宗旨：預(yù)防糖尿病的發(fā)生 糾正危險(xiǎn)因素 降低發(fā)病率 提高檢出率 盡早診斷和治療糖尿病 減少和消除糖尿病的危險(xiǎn)因素 采取針對(duì)性干預(yù)措施來預(yù)防糖尿病的發(fā)生 2. 方法：糖尿病防治知識(shí)宣傳教育 提倡健康的生活方式 重點(diǎn)人群篩查,4.1 糖尿病的一級(jí)預(yù)防,4.1 糖尿病的一級(jí)預(yù)防,改善不良的飲食習(xí)慣，避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品； 防治超重和肥胖； 增加體育鍛煉和進(jìn)行適量體力勞動(dòng)，戒除煙酒等不良嗜好。 盡早發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、冠心病和脂代謝異常； 對(duì)于老年人、妊娠婦女尤其是肥胖者等高危人群定期進(jìn)行健康體檢,健康的生活方式,T2DM患者的基層教育與行為干預(yù)

9、： 糖尿病患者確診后，應(yīng)接受DSMES（糖尿病自我管理教育和支持），以增長知識(shí)、技能和糖尿病自我管理能力。作為患者生活方式管理的重要組成部分，通過健康的膳食品質(zhì)、熱量限制和體力活動(dòng)，減輕體重，以改善血糖；同時(shí)管理心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，以降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 目標(biāo) DSMES應(yīng)以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價(jià)值觀，指導(dǎo)臨床決策。 形式 糖尿病教育應(yīng)當(dāng)是有計(jì)劃的、漸進(jìn)式的，范圍廣泛、內(nèi)容靈活，應(yīng)符合臨床和患者心理需求，并與教育和文化背景相匹配，包括課堂式、小組式或個(gè)體化形式。 基層醫(yī)生的基本責(zé)任 應(yīng)向所有糖尿病患者提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。 應(yīng)告知超重和/或肥胖的T2DM患者減重的健康

10、獲益，鼓勵(lì)并督促患者參與包括飲食替代在內(nèi)的強(qiáng)化生活方式管理的項(xiàng)目；告知患者體力活動(dòng)能改善血糖控制，鼓勵(lì)所有T2DM患者增加體力活動(dòng)；鼓勵(lì)并幫助患者戒煙,T2DM患者的基層教育與行為干預(yù)： 內(nèi)容基本課程的主題可窄可寬，內(nèi)容可淺可深，方法靈活多樣，但必須包括糖尿病預(yù)防的內(nèi)容： 1.糖尿病的自然病程； 2.糖尿病的臨床表現(xiàn)； 3.糖尿病的危害及如何防治急、慢性并發(fā)癥； 4.個(gè)體化的治療目標(biāo)； 5.個(gè)體化的生活方式、干預(yù)措施和飲食計(jì)劃； 6.規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方； 7.飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射； 8.自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoringofbloodglucose，SM

11、BG）、血糖測(cè)定的意義和相應(yīng)干預(yù)措施； 9.口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧； 10.特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）； 11.女性糖尿病患者妊娠前必須有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)； 12.糖尿病患者的社會(huì)心理適 施教時(shí)機(jī)4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)：1.T2DM確診時(shí)；2.糖尿病年度病情評(píng)估時(shí)；3.新出現(xiàn)影響自我管理的復(fù)雜因素時(shí)；4.護(hù)理方案發(fā)生改變時(shí),4.1 糖尿病的一級(jí)預(yù)防,1.年齡45歲，BMI24,以往有IGT或IFG者 2.有糖尿病家族史 3.高密度脂蛋白降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或） 高甘油三脂血癥（250mg/dl,即2.75mmol/L）者 4.有高血壓（成人

12、血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者， 5.年齡30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史者；有多囊卵巢綜合癥者 曾有分娩巨大兒（出生時(shí)體重4kg）者，有不能解釋的滯產(chǎn)者； 6.常年不參加體力活動(dòng)者， 7.食用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,糖尿病重點(diǎn)篩查人群,4.1 糖尿病的一級(jí)預(yù)防,周期性健康檢查 社區(qū)機(jī)會(huì)性就診篩查 糖尿病篩查問卷 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估,糖尿病社區(qū)篩查方法,4.1 糖尿病的一級(jí)預(yù)防,飲食干預(yù) 心理干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 戒煙,糖尿病的危險(xiǎn)因素干預(yù),4.1 糖尿病的二級(jí)預(yù)防,宗旨：對(duì)已診斷的糖尿病患者進(jìn)行治療，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。盡早控制血糖、血壓、糾正血脂異常、超重和

13、肥胖。 2. 重點(diǎn)方法：加強(qiáng)并發(fā)癥教育和提倡健康的生活方式，如并發(fā)癥的危害性及危險(xiǎn)因素，告知非藥物治療的重要性，調(diào)整生活方式，根據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)和運(yùn)動(dòng)建議。 3. 隨訪：篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行治療。無并發(fā)癥患者，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查1次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3-5年后應(yīng)每年篩查1次,4.1 糖尿病的二級(jí)預(yù)防,眼：視力、擴(kuò)孔查眼底 心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動(dòng)覺或尼龍絲感覺 足：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈波動(dòng)情況和缺血情況、皮膚色澤、有

14、否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脫落等。詢問有關(guān)癥狀 血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì),糖尿病并發(fā)癥篩查項(xiàng)目,4.1 糖尿病的三級(jí)預(yù)防,糖尿病的三級(jí)預(yù)防的目的是減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病的生活質(zhì)量。 臨床研究表明：嚴(yán)格控制血糖可以降低患者病死率和致殘率，早期慢性并發(fā)癥經(jīng)過有效治療，可以終止或延緩其進(jìn)展。 最終目的是保護(hù)糖尿病患者的勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量，延長壽命。 全科醫(yī)生有責(zé)任恰當(dāng)?shù)貨Q定是否需要轉(zhuǎn)診和聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診事宜，并向?qū)？漆t(yī)師反映治療中出現(xiàn)的問題，患者的想法，并鼓勵(lì)患者遵循醫(yī)囑、配合治療等,轉(zhuǎn)診指征 基層轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院指征： 需明確診斷和分型者； 血糖及其他危險(xiǎn)因素控制不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重藥