糖尿病診斷與治療

1、糖尿病的規(guī)范化診斷及治療,糖尿病概念,糖尿病糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗而引起的以高血糖為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌、代謝紊亂綜合癥。 是以代謝性血葡萄糖水平增高為基本特征，是一種慢性、非傳染性、終生性、全身性疾病,糖尿病流行狀況 糖尿病已成為日益增長的全球性公共衛(wèi)生問題，其患病率呈全球性增加，尤以發(fā)展中國家為甚。不同國家、地區(qū)及不同種族，糖尿病患病率有相當(dāng)大的差別,不同類別國家糖尿病流行情況,2025年糖尿病人數(shù)最多的前5個(gè)國家,我國流行狀況 20歲以上人群糖尿病流行情況,特點(diǎn)： 1）糖尿病患病率逐年增加； 2）大城市高于中小城市； 城鎮(zhèn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村； 富?？h鎮(zhèn)高于貧困鄉(xiāng)村,糖尿病的

2、病因,1-型糖尿病： 兒童發(fā)病率較高。除遺傳因素外，其主要原因可能是由于病毒感染或其他原因引起的自身免疫反應(yīng)異常破壞了胰島的 細(xì)胞而發(fā)病,病因,2-型糖尿?。?多見于成年人。發(fā)病與遺傳及生活方式改變等多種原因有關(guān)。如：種族、家族遺傳史； 生活方式改變主要是飲食結(jié)構(gòu)改變及活動(dòng)量減少；此外，精神緊張、人口老齡化等,糖尿病的癥狀,典型的癥狀：為“三多一少”，即“多食、多飲、多尿、體重減輕,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的診斷,診斷糖尿病應(yīng)以靜脈血糖值為準(zhǔn)；不以尿糖為準(zhǔn)。 糖尿病不以癥狀為診斷依

3、據(jù)（不要憑著感覺走）。 (血漿）血糖正常值為： 空腹: 3.96.1mmol/L (3.45.6mmol/L） 餐后2小時(shí): 3.97.8 mmol/L （3.47.8mmol/L） 空腹血糖在 6.17.0mmol/L稱為空腹血糖受損（IFG） 餐后2h血糖在 7.811.1 mmol/L為糖耐量受損（IGT,糖尿病診斷請記住以下數(shù)值,6.1（空腹血糖正常值上限） 7.0（診斷糖尿病空腹血糖的界限值） 7.8（餐后2小時(shí)血糖正常值上限） 11.1 （診斷糖尿病餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖的界限值,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值,IFG+IGT,胰島素抵抗,肝糖輸出,胰島素

4、分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT 或IFG,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變,糖尿病發(fā)生,NGT,正常,糖尿病前期,糖尿病,4 7 年,糖尿病分型,1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示（不要使用其他數(shù)字） 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非

5、肥胖亞型 妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖調(diào)節(jié)受損兩種情況,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見 肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,病 例 1,例2,病例3 9月2日體檢結(jié)果：FPG：7.98 mmol/L 9月9日復(fù)查結(jié)果如下,病例4,病例5,病例6,病例7,糖尿病綜合治療的“五匹馬,1、飲食治療。 2、運(yùn)動(dòng)療法。 3、糖尿病教育及心理治療。 4、藥物治療。 5、病情監(jiān)測。 6、親情,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),控制血糖達(dá)標(biāo)，以最大限度保護(hù)靶器

6、官 保護(hù)胰島功能,2型糖尿病控制目標(biāo),血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測定血、尿酮體,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測時(shí)間 每餐前、餐后2小時(shí)、睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如

7、有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,口服降糖藥,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，不宜應(yīng)用口服降糖藥應(yīng)采用胰島素治療： 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥性

8、昏迷 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) 妊娠 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者,口服降糖藥種類,根據(jù)2型糖尿病病理生理特點(diǎn)，要合理選擇用藥，目前應(yīng)用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）共有五大類。 一、磺酰脲類（SU） 二、 雙胍類（MET） 三 、a-糖苷酶抑制劑 四 、非磺脲類促胰島素分泌劑 五 、噻唑烷二酮類（TZD,一、 磺酰脲類（SU,主要作用是刺激B細(xì)胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達(dá)），格列齊特（達(dá)美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等,磺脲類藥物的副作

9、用,磺脲類主要副作用為低血糖- 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 可能的心血管不良反應(yīng)-有爭論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng),磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué),24,二 、雙胍類（MET,主要作用是抑制肝輸出葡萄糖，也可提高胰島素敏感性。同時(shí)抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激B細(xì)胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華止，降糖片）等,雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué),攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 達(dá)峰時(shí)間為12小時(shí) 半衰期為48小時(shí) 從腎臟中清除,雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)（二甲雙胍,降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)

10、系 最小有效劑量 0.5g ，最佳劑量 2.0g ，最大劑量 2.5g 治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選 不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞 具有調(diào)脂、抗凝作用,雙胍類藥物副作用,常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒(少見) 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對多見,三 、a-糖苷酶抑制劑,主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計(jì)與降低血糖作用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖

11、（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等,糖苷酶抑制劑,藥代動(dòng)力學(xué) 達(dá)峰時(shí)間：11.5小時(shí) 半衰期：2.7-9.6小時(shí) 片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,葡萄糖苷酶抑制劑的副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉,四 、非磺脲類促胰島素分泌劑,又稱快速胰島素促泌劑，主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對肝糖輸出沒有影響，能有效模擬生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力,Polonsky KS et. al N. Engl. J.

12、Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16,800,0am,時(shí) 間,6am,12mn,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康對照者(n=14,胰島素分泌速率 pmol/min,2型糖尿病人的胰島素分泌模式,進(jìn)餐,時(shí)間,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰島素 分泌第一時(shí)相消失,2型糖尿病人的胰島素分泌模式,血漿胰島素,瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué),服藥后時(shí)間(分鐘,0,100,200,瑞格列奈濃度 (mg/l,25,20,15,10,5,0,300,400,輕中度腎功能不全時(shí)， 瑞格列奈無蓄積作用,92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 歐洲藥物評審

13、委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物,五 、噻唑烷二酮類（TZD,是有效和理想的胰島素增敏劑 ，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾汀,噻唑烷二酮類(TZD,噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物。 2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素細(xì)胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對糖尿病“病

14、因”的治療，同時(shí)也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的關(guān)鍵,噻唑烷二酮類藥物的副作用,頭痛、乏力、腹瀉 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。 部分患者的體重增加。 可加重水腫，心功能不全者慎用。 可引起貧血和紅細(xì)胞減少,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護(hù) 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡

15、,單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物 考慮費(fèi)用效果因素,2型糖尿病聯(lián)合療法的原則,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,型糖尿病 何時(shí)開始胰島素治療,2-型糖尿病什么情況下需要使用胰島素,初發(fā)糖尿病血糖較高（盡快解除高糖毒性作用） 任何階段糖尿病伴有酮癥、非酮癥高滲性昏迷時(shí) 有嚴(yán)重感染及任何應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、大手術(shù)等）時(shí) 治療其他疾病，使用大量皮質(zhì)醇激素時(shí) 本身肝腎功能異常或患有其他嚴(yán)重疾病的 任何階段糖尿病對口服藥不能耐受者 口服藥失效，口服降糖藥用到最大量，效果

16、仍不明顯 有任何嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥或伴發(fā)癥者 血糖偏高，愿意接受胰島素治療者 妊娠,胰島素治療,型糖尿病應(yīng)用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時(shí)，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療 2 型糖尿病的重要性,胰島素治療,胰島素治療易于個(gè)體化，可選擇的胰島素有四種類型，短效，中效、長效及預(yù)混胰島素。每種胰島素開始降低血糖的時(shí)間不同，藥效持續(xù)的時(shí)間不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者對每天檢測血糖的依從程度，對自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來確定選擇哪一種胰島素,胰島素治療 （替代治療,對2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開始使用人胰島素，有三種治療方案：

17、 方案一 預(yù)混胰島素，每日注射兩次 方案二 NPH（中效胰島素），每日一次或兩次 方案三 基礎(chǔ)-餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素,胰島素治療 （補(bǔ)充治療,2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充治療 ，即繼續(xù)口服降糖藥物治療 ，加用中、長胰島素。從早餐前或睡前0.10.2單位/公斤體重中效胰島素或預(yù)混胰島素開始,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),糖尿病飲食治療的目標(biāo),1、使血糖達(dá)到或接近正常水平。 2、保護(hù)胰島B細(xì)胞

18、，增加胰島素敏感性。 3、維持或達(dá)到理想體重；兒童保證正常生長發(fā)育。 4、使血脂達(dá)到或接近正常水平，血壓達(dá)到正常。 5、預(yù)防和治療急、慢性并發(fā)癥。 6、保證機(jī)體良好的營養(yǎng)狀態(tài)。（容易忽略） 7、有時(shí)需要升血糖，防止發(fā)生低血糖。 8、提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心，減少費(fèi)用,糖尿病飲食最根本的兩大原則,1、合理控制總熱能。 2、平衡膳食，均衡營養(yǎng)。 （食物多樣,科學(xué)合理的飲食習(xí)慣,合理的進(jìn)餐制度：定時(shí)定量、合理安排餐次、少量多餐（每日36餐）、合理安排各餐熱比。 合理選擇食物：食物多樣、主食適量、多吃蔬菜及粗糧、少吃油脂、清淡少鹽 改變進(jìn)食習(xí)慣：細(xì)嚼慢咽（盡量延長進(jìn)餐時(shí)間）、先吃蔬菜或先喝湯再吃主食，交替進(jìn)食。 合理烹調(diào)：少用煎、炸、炒等方法，多用拌（涼、溫） 、蒸、煮、汆、燒等烹調(diào)方法。以減少用油量,不同烹調(diào)放法食物所