流行病學(xué)25章感染性腹瀉

1、感染性腹瀉,Infectious Diarrhea,第二十五章,感染性腹瀉(infectious diarrhea)：是指由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲(chóng)引起的、以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染病。 腹瀉：指每日3次或以上的稀便或水樣便等; 急性腹瀉：急性起病，病程2周以?xún)?nèi)； 遷延性腹瀉：超過(guò)2周但未超過(guò)2個(gè)月； 慢性腹瀉：反復(fù)發(fā)作，持續(xù)2個(gè)月以上,引言,第一節(jié) 病原學(xué) 第二節(jié) 流行過(guò)程 第三節(jié) 流行特征 第四節(jié) 防治策略與措施 第五節(jié) 幾種重要的感染性腹瀉,目錄,第一節(jié) 病原學(xué),病原體的種類(lèi),細(xì)菌 病毒 寄生蟲(chóng),表25-1 感染性腹瀉的主要病原體種類(lèi),種類(lèi)主要病原體所致疾病 細(xì)菌弧菌屬 O1群

2、和O139群霍亂弧菌霍亂 其他致瀉性弧菌（如非O1群和非O139群霍亂弧菌，副溶血性弧菌弧菌性腸炎 擬態(tài)弧菌，河弧菌，霍利斯弧菌，弗尼斯弧菌等） 志賀菌屬 痢疾志賀菌，福氏志賀菌，鮑氏志賀菌，宋內(nèi)志賀菌細(xì)菌性痢疾 沙門(mén)菌屬 鼠傷寒沙門(mén)菌，腸炎沙門(mén)菌，豬霍亂沙門(mén)菌等沙門(mén)菌腸炎 埃希菌屬(如大腸埃希菌，即大腸桿菌) 腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)旅行者腹瀉，嬰幼兒腹瀉 腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)痢疾樣腹瀉 腸致病性大腸桿菌(EPEC)嬰兒腹瀉 腸出血性大腸桿菌(EHEC)出血性腸炎 彎曲菌屬 空腸彎曲菌，結(jié)腸彎曲菌，等彎曲菌腸炎 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌，等急性胃腸炎、假膜炎腸炎 厭氧芽孢梭菌屬

3、 產(chǎn)氣莢膜梭菌，艱難梭菌，等腹瀉、偽膜性腸炎等 耶爾森菌屬 小腸結(jié)腸炎耶氏桿菌，等小腸結(jié)腸炎 芽孢桿菌屬 蠟樣芽孢桿菌，等急性胃腸炎 其他菌屬 變形桿菌，土拉弗氏菌，親水氣單胞菌，類(lèi)志賀毗鄰單胞菌等感染性腹瀉 病毒輪狀病毒，杯狀病毒（諾瓦克病毒扎如病毒），星狀病毒，腸腺病毒病毒性腹瀉 冠狀病毒，等 寄生蟲(chóng)溶組織阿米巴原蟲(chóng)阿米巴痢疾 隱孢子蟲(chóng)，蘭氏賈第鞭毛蟲(chóng)，類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)，結(jié)腸小袋蟲(chóng)等感染性腹瀉,主要病原體特征 霍亂弧菌(V.cholerae,O1和O139血清群為霍亂的病原菌，其他血清群為一般 感染性腹瀉病原菌 O1群菌株可分為古典生物型和埃爾托生物型；每一個(gè)生物型又都可以分為小川型、稻葉型、彥島

4、型； 在我國(guó)，應(yīng)用噬菌體-生物分型的方法， O1群菌株可以被分為32個(gè)噬菌體型(132)和12個(gè)生物型(al)；其中：1 5噬菌體型，且為af生物型的菌株稱(chēng)為流行株按霍亂病原菌對(duì)待；其他為非流行株，按一般腹瀉菌株對(duì)待,志賀菌(Shigella) 也稱(chēng)痢疾桿菌(dysentery bacteria)，是細(xì)菌性痢疾的病原菌；依抗原可以將志賀菌分為4個(gè)群,A群：痢疾志賀菌(S. dysenteriae) B群：福氏志賀菌(S. flexneri) C群：鮑氏志賀菌(S. boydii) D群：宋內(nèi)志賀菌(S. sonnei,沙門(mén)菌(Salmonella,是一大群寄生于人類(lèi)和動(dòng)物腸道中、生化反應(yīng)和抗原

5、 構(gòu)造相似的革蘭氏陰性桿菌 具有診斷意義的抗原有三類(lèi)：、 傷寒沙門(mén)菌(S. typhi)和副傷寒沙門(mén)菌(S. paratyphi)分別引起傷寒和副傷寒；其他沙門(mén)菌為感染性腹瀉的病原菌，其中鼠傷寒沙門(mén)菌較常見(jiàn),埃希菌(Escherichia,包括7個(gè)種，其中大腸埃希菌(E.coli)通稱(chēng)大腸桿菌，作為埃希菌屬的模式種(type species)最為重要； 大腸桿菌主要有菌體抗原()、鞭毛抗原(H)和莢膜抗原(K)； 大腸桿菌分型按:K:H排列，如111:K58:H2。 大腸桿菌大多不致病，常見(jiàn)的致瀉菌有,腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E. coli, ETEC) 腸侵襲性大腸

6、桿菌(enteroinvasive E. coli, EIEC) 腸致病性大腸桿菌(enteropathogenic E. coli, EPEC) 腸出血性大腸桿菌(enteroheamorrhagic E. coli, EHEC,彎曲菌(Campylobacter,空腸彎曲菌(C. jejuni) 結(jié)腸彎曲菌(C. coli,輪狀病毒(human rotavirus, HRV,A 組輪狀病毒，也稱(chēng)嬰兒腹瀉輪狀病毒 B 組輪狀病毒，也稱(chēng)成人輪狀病毒 C 組輪狀病毒，引起的腹瀉也有報(bào)道,傳染源,第二節(jié) 流行過(guò)程,病人 腹瀉病人和亞臨床病人因其排泄物含有大量病原體，且排放量大、次數(shù)頻繁、污染范圍廣

7、，是重要的傳染源； 病原攜帶者 常見(jiàn)的有潛伏期攜帶者、恢復(fù)期攜帶者、慢性攜帶者、健康攜帶者等；攜帶者的流行病學(xué)意義主要與其活動(dòng)范圍、帶菌和排菌時(shí)間長(zhǎng)短、從事職業(yè)、衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)； 受感染的動(dòng)物 常見(jiàn)動(dòng)物傳染源引起的感染性腹瀉有：彎曲菌腸炎、沙門(mén)菌腸炎、耶爾森菌腸炎、食物中毒等,傳播途徑 感染性腹瀉主要是糞-口-糞傳播方式,經(jīng)水傳播 經(jīng)食物傳播 經(jīng)接觸傳播 經(jīng)蒼蠅等媒介生物傳播,人群對(duì)感染性腹瀉病原體普遍易感，感染后可獲得一定程度的特異性免疫力； 對(duì)于不同的病原體，人體獲得的免疫力持續(xù)時(shí)間不同，一般較短（幾個(gè)月），長(zhǎng)的可以達(dá)到數(shù)年； 病原體毒力、菌量、機(jī)體狀態(tài)等與發(fā)病易感性有一定關(guān)系。 對(duì)于某種

8、特定的感染性腹瀉地方性疫區(qū)而言，人群的易感水平隨年齡的上升而有所下降這可能是感染性腹瀉地方性疫區(qū)嬰幼兒高發(fā)的原因之一,人群易感性,舉例： 1992年印度和孟加拉國(guó)發(fā)生新型霍亂弧菌O139群霍亂弧菌引起的霍亂流行，最初發(fā)病率在各年齡之間沒(méi)有明顯差異，而既往已流行多年的埃爾托霍亂則是兒童發(fā)病率較高,人群易感性,地區(qū)分布,第三節(jié) 流行特征,感染性腹瀉全世界分布廣泛，但發(fā)展中國(guó)家高發(fā)（如在熱帶發(fā)展中國(guó)家的貧困地區(qū)，兒童平均每人每年518次腹瀉） 發(fā)展中國(guó)家水型和食物型暴發(fā)常見(jiàn)，而發(fā)達(dá)國(guó)家以小范圍食物型暴發(fā)和旅游者散發(fā)多見(jiàn),感染性腹瀉常年可發(fā)，但具有明顯的季節(jié)高峰,時(shí)間分布,細(xì)菌性腹瀉發(fā)病高峰一般在夏秋

9、季節(jié)； 輪狀病毒等病毒性腹瀉主要發(fā)生在寒冷季節(jié)， 以冬春季節(jié)發(fā)病較多,嬰幼兒和青壯年發(fā)病率較高，隨著年齡的增加發(fā)病率有所下降； 不同經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生、職業(yè)背景的人群之間感染性腹瀉的發(fā)病率有明顯的差異,人群分布,流行形勢(shì),可以呈現(xiàn)為散發(fā)、暴發(fā)或流行； 一般經(jīng)水和食物傳播的感染性腹瀉以暴發(fā)和流行為主，尤其是霍亂、痢疾、沙門(mén)菌感染、致瀉性弧菌感染、致瀉性大腸桿菌感染、出血性大腸桿菌感染等,自然因素（如氣溫、降雨、河流、等,流行影響因素,在感染性腹瀉的流行中起一定作用,社會(huì)因素對(duì)感染性腹瀉的影響極為重要，如,飲生水 食用未加熱的隔餐飯菜、 飲用水被糞便污染 食品衛(wèi)生差等,病原體特征（近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)和

10、重視,病原體變異：比較突出的是耐藥性、毒力、抗原 變異等； 新病原體的出現(xiàn)：通常造成較大范圍的流行或較 嚴(yán)重的暴發(fā),流行影響因素,預(yù)防控制策略與措施 全球腹瀉病控制(control of diarrheal diseases, CDD) 規(guī)劃,第四節(jié) 防治策略與措施,1）以落實(shí)感染性腹瀉家庭治療三原則為基礎(chǔ)，降低感染性腹瀉死亡率； （2）以普及7項(xiàng)預(yù)防措施為基礎(chǔ)，降低感染性腹瀉發(fā)病率,三管一滅：管理水源、糞便、飲食，消滅蒼蠅； 個(gè)人衛(wèi)生：主要是飯前便后洗手； 改善飲食：提倡喝開(kāi)水和使用清潔水，提高嬰兒母乳喂養(yǎng)率等,切斷傳播途徑,建立防治門(mén)診； 開(kāi)展疫情監(jiān)測(cè)：包括人群監(jiān)測(cè)和環(huán)境監(jiān)測(cè)； 建立健全疾

11、病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)告制度； 對(duì)傳染源的措施要求做到“五早一就”：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療和就地衛(wèi)生處理,對(duì)傳染源的措施,疫苗預(yù)防； 藥物預(yù)防：原則上不提倡使用藥物預(yù)防，但當(dāng)流行特別嚴(yán)重時(shí)，為控制流行局勢(shì)可考慮對(duì)密切接觸者等小范圍內(nèi)使用,保護(hù)易感人群,其他措施,開(kāi)展廣泛的衛(wèi)生宣傳教育，普及衛(wèi)生防病知識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)參與和提高個(gè)體自我保護(hù)能力也是感染性腹瀉防制的重要措施,預(yù)防脫水，糾正脫水， 繼續(xù)進(jìn)食，合理用藥,治療原則,提倡口服補(bǔ)液，預(yù)防脫水,應(yīng)用指征,病人因嘔吐、腹瀉失水量較多，有可能出現(xiàn)脫水時(shí)； 腹瀉引起的輕度和中度脫水； 腹瀉重度脫水，在靜脈補(bǔ)液之前、同時(shí)或靜脈補(bǔ)液后脫水基本糾正，

12、血壓恢復(fù)正常，為補(bǔ)充繼續(xù)丟失及生理需要的水分,對(duì)于“重度脫水”患者需要給予靜脈補(bǔ)液糾正脫水外，同時(shí)還要補(bǔ)充必要的電解質(zhì)和糾正酸堿平衡,及時(shí)糾正脫水和酸堿平衡,繼續(xù)進(jìn)食,在整個(gè)腹瀉階段，都鼓勵(lì)病人繼續(xù)進(jìn)食,對(duì)于兒童除母乳喂養(yǎng)外，可以添加輔助流質(zhì)（如米湯等），也可加適量鹽和糖（參照ORS）。 對(duì)于成人要鼓勵(lì)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、且易消化的食物，并加一些蔬菜、水果等,一般不主張使用抗生素，對(duì)于下列幾種感染性腹瀉可考慮使用抗生素和抗寄生蟲(chóng)藥物,合理使用抗生素,痢疾（血性腹瀉）：多為侵襲性細(xì)菌感染，可給予當(dāng)?shù)匾环N對(duì)該菌敏感的抗生素口服，2天后病情如無(wú)改善，換用另一種敏感抗生素治療2天，若無(wú)效或病情惡化，應(yīng)住院治

13、療。除非新鮮大便查出吞噬紅細(xì)胞阿米巴滋養(yǎng)體或2種抗生素均無(wú)效外，一般不考慮阿米巴痢疾的治療。 霍亂：一般使用口服補(bǔ)液鹽和靜脈補(bǔ)液糾正脫水，對(duì)嚴(yán)重者使用抗生素的治療有助于減少腹瀉量，縮短持續(xù)期限和排菌期。 阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)腸炎：采用滅滴靈口服治療,一般不使用止瀉藥和止吐藥，尤其是兒童禁用此類(lèi)藥物。當(dāng)腹瀉合并有其他感染（如肺炎等）則需單獨(dú)治療,主要問(wèn)題 發(fā)病率高：細(xì)菌性腹瀉不斷發(fā)生，如霍亂、痢疾、沙門(mén)菌腸炎、大腸桿菌腸炎等；病毒性腹瀉有上升趨勢(shì)；另外，飲水飲食狀況較差等，發(fā)病形勢(shì)依然嚴(yán)峻。 診斷困難：病原體種類(lèi)繁多，發(fā)病形式各異，給病原診斷帶來(lái)很大困難。 病原體耐藥嚴(yán)重； 病原體變異與新

14、病原體; 病原體傳播快速：人員流動(dòng)增加，交通運(yùn)輸更加發(fā)達(dá)，導(dǎo)致感染性腹瀉病原體的傳播速度加快,主要問(wèn)題與對(duì)策,加強(qiáng)健康教育，改善環(huán)境與飲食衛(wèi)生狀況； 切實(shí)做好環(huán)境衛(wèi)生改造和飲食衛(wèi)生的管理； 研制高效多價(jià)疫苗； 建立快速、簡(jiǎn)便的診斷方法； 加強(qiáng)病原體耐藥性研究和控制； 建立和完善疾病監(jiān)測(cè)體系,對(duì)策與措施,總之，感染性腹瀉是可以預(yù)防和控制的： 改善衛(wèi)生條件是基礎(chǔ)，提高大眾的衛(wèi)生保健意識(shí)和能力是關(guān)鍵，“三管一滅”是防制工作重點(diǎn)，按“五早一就”的要求管理傳染源，大力推廣口服補(bǔ)液是一般病人治療的首選,霍亂 霍亂(cholera)是由O1和O139群霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，是我國(guó)甲類(lèi)傳染病、國(guó)際檢疫

15、傳染病,第五節(jié) 幾種重要的感染性腹瀉,流行特點(diǎn)：發(fā)病急、傳播速度快、波及范圍廣、危害特別嚴(yán)重,預(yù)防控制要點(diǎn)： 對(duì)傳染源采取“五早一就”； 對(duì)環(huán)境做到“三管一滅”； 對(duì)疫點(diǎn)的處理做到“早、小、嚴(yán)、實(shí),細(xì)菌性和阿米巴痢疾 痢疾(dysentery)是由志賀菌和溶組織內(nèi)阿米巴引起的腸道傳染病，是我國(guó)的乙類(lèi)傳染病,流行特點(diǎn)：多為水型或食物型暴發(fā)；志賀菌耐藥目前已成為臨床和流行病學(xué)的重要課題,預(yù)防控制要點(diǎn)： 對(duì)病人采取“五早一就”，隔離期限視糞檢志賀菌結(jié)果而定； 對(duì)傳播途徑落實(shí)“三管一滅”，尤其要注重飲食管理和監(jiān)督、檢測(cè)； 提高個(gè)體衛(wèi)生防護(hù)水平（特別是飯前便后洗手，不喝生水、不吃生冷和腐敗食物等）。 阿

16、米巴痢疾有動(dòng)物宿主如豬、狗、猴等，對(duì)人也有一定的傳播作用,1982年美國(guó)兩個(gè)州的快餐連鎖店食物污染造成出血性腸炎暴發(fā)，從病人糞便中首次分離到O157：H7大腸桿菌；此后世界各地不斷有O157：H7腸炎暴發(fā)和散發(fā)報(bào)道；我國(guó)1987年首次分離到O157：H7大腸桿菌，此后有不少地區(qū)發(fā)生暴發(fā)或散發(fā)的報(bào)道；2011年德國(guó)發(fā)生O104：H4大腸桿菌引起的出血性腸炎暴發(fā)，此后波及十余個(gè)歐美國(guó)家,腸出血性大腸桿菌腸炎,治療：EHEC腸炎的治療原則上與其他感染性腹瀉相似，但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)糾正脫水和支持療法的重要性。有學(xué)者提出事先應(yīng)用抗生素為EHEC腸炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此有必要避免使用抗生素，并采取適當(dāng)辦法中和減少

17、毒素。對(duì)EHEC腸炎繼發(fā)的HUS除對(duì)癥治療外，尚無(wú)有效的治療方法，對(duì)于無(wú)尿者可應(yīng)用滲透析療法。 預(yù)防控制：預(yù)防控制措施原則上同其他感染性腹瀉,腸出血性大腸桿菌腸炎,一般是指霍亂、痢疾以外的其他感染性腹瀉,其他感染性腹瀉,炎癥性腹瀉(inflammatory diarrhea)：指病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致腹瀉。通常伴有發(fā)熱，糞便多為黏液或膿血便，鏡檢有較多的紅白細(xì)胞，如侵襲性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎等,其他感染性腹瀉,分泌型腹瀉(secretory diarrhea)：指病原體刺激腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和（或）吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便多為稀水便。鏡檢紅白細(xì)胞不多，如腸產(chǎn)毒大腸桿菌腸炎、輪狀病毒腸炎等,近年