從共識看霧化吸入治療在兒童慢性濕性咳嗽常見疾病中的臨床應(yīng)用v620190429審批版ppt課件

1、1,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考 審批號：CN-28496 有效期至：2021-4-27 富露施的使用請詳見產(chǎn)品說明書,霧化吸入療法在兒童慢性濕性咳嗽中的臨床應(yīng)用,目 錄,兒童慢性濕性咳嗽的現(xiàn)狀及流行病學(xué) 兒童慢性濕性咳嗽的病理機(jī)制 兒童慢性濕性咳嗽常見疾病及治療原則 兒童慢性濕性咳嗽霧化吸入治療的獲益 霧化治療注意事項 病例分享,咳嗽是我國兒童呼吸專業(yè)門診常見的主訴與癥狀,袁壯. 國際兒科學(xué)雜志, 2006, 33：1-2 中華醫(yī)學(xué)會兒童學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志. 2014;52(3):184-188,據(jù)統(tǒng)計每天就診兒童中有70%-80%以發(fā)熱伴咳嗽或單純咳嗽就診； 久咳不愈

2、會影響患兒的生活質(zhì)量，同時給家長帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為家長和醫(yī)生共同面臨的困難和挑戰(zhàn),z,慢性濕性咳嗽的定義：持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程4周,兒童咳嗽基于咳嗽病程和咳嗽性質(zhì)兩個維度分類,洪建國. 中國實(shí)用兒科雜. 2006, 33:1-2 Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ,et al. Med J Aust.2010;192:265-271 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,咳嗽性質(zhì),咳嗽病程,急性咳嗽： 病程在2周以內(nèi) 遷延性咳嗽： 病程在2-4周 慢性咳嗽： 病

3、程超過4周,濕性咳嗽： 咳嗽時伴有痰液 干性咳嗽： 咳嗽無痰或痰量很少,國外流調(diào)數(shù)據(jù)顯示慢性咳嗽中63.9%為濕性咳嗽,一項多中心前瞻性澳大利亞研究，納入346例慢性咳嗽（咳嗽持續(xù)時間4周）患兒，平均年齡為4.5歲，評價慢性咳嗽的疾病負(fù)擔(dān)和病因?qū)W,63.9%為慢性濕性咳嗽,Chang AB. Chest. 2012 Oct;142(4)943-950,中國兒童慢性濕性咳嗽病因及構(gòu)成比研究結(jié)果公布,我國首次對兒童慢性濕性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查表明，中國兒童慢性濕性咳嗽病因前4位依次為：UACS、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、PBB,于 2015 年6月-201

4、8 年6月進(jìn)行的中國兒童慢性濕性咳嗽的病因構(gòu)成比，是我國首個對兒童慢性濕性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心、前瞻性、大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查，涉及全國17個省、直轄市和自治區(qū)的26所醫(yī)院，歷時3年，收集合格病例1470例，旨在明確中國兒童慢性濕性咳嗽的病因分布及構(gòu)成比,UACS：上氣道咳嗽綜合征 PBB：遷延性細(xì)菌性支氣管炎,陳強(qiáng). 關(guān)注兒童慢性濕性咳嗽J. 江西醫(yī)藥, 2019(1):1-2,目 錄,兒童慢性濕性咳嗽的現(xiàn)狀及流行病學(xué) 兒童慢性濕性咳嗽的病理機(jī)制 兒童慢性濕性咳嗽常見疾病及治療原則 兒童慢性濕性咳嗽霧化吸入治療的獲益 霧化治療注意事項 病例分享,兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機(jī)制為氣道黏液高分

5、泌及黏液清除障礙所致,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,黏液清除障礙,氣道黏液高分泌發(fā)生的病理機(jī)制,氣道黏液高分泌的產(chǎn)生涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、蛋白酶失衡、膽堿能神經(jīng)功能紊亂等多種病理生理機(jī)制,慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015,38(10):723-729. Rogers DF. Respir Care. 2007 Sep;52(9):1134-46; discussion 1146-9,z,氣道炎癥可導(dǎo)致黏液分泌過多和血漿滲出等病理變化,炎癥刺激引起氣道微血

6、管和黏膜通透性增高，血漿滲出物可能導(dǎo)致上皮脫落，黏膜纖毛運(yùn)輸障礙，小氣道狹窄和黏液栓形成； 氣道炎癥導(dǎo)致黏液分泌過多、黏液排出受阻，血漿滲出等病理變化，引起黏膜水腫，氣道高反應(yīng)性，氣道阻塞,1. Persson CG. Lung.1988;166(1):1-23. 2. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844,纖毛受損引起的黏液清除障礙導(dǎo)致慢性濕性咳嗽產(chǎn)生,氣道黏液-纖毛清除功能是呼吸系統(tǒng)重要的防御機(jī)制之一，呼吸系統(tǒng)黏液清除通過纖毛擺動而起作用。 支氣管哮喘氣道炎癥也可抑制纖毛擺動頻率，黏液清除功能障礙。此外，支氣管擴(kuò)張、氣道畸

7、形（如氣管、支氣管軟化）等亦不利于黏液清除，氣道分泌物潴留導(dǎo)致慢性濕性咳嗽,Anderson WH, et al. Am J Respir Crit Care Med，2015 192（2）：182-190. Rogers DF. Respir Care. 2007 Sep;52(9):1134-46; discussion 1146-9. Lamblin G. Glycoconj J.2001 Sep;18(9):661-84. Chalmers JD，Chang AB，Chotirmall SH，et al. Nat Rev Dis Primers，2018，4（1）：45,z,目 錄,兒

8、童慢性濕性咳嗽的現(xiàn)狀及流行病學(xué) 兒童慢性濕性咳嗽的病理機(jī)制 兒童慢性濕性咳嗽常見疾病及治療原則 兒童慢性濕性咳嗽霧化吸入治療的獲益 霧化治療注意事項 病例分享,引起兒童慢性濕性咳嗽的常見疾病,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,1,上氣道咳嗽綜合征,2,支氣管哮喘合并感染,3,5,遷延性肺炎和慢性肺炎,6,百日咳及類百日咳綜合征,7,氣管支氣管結(jié)核,8,氣管支氣管異物,4,支氣管擴(kuò)張癥,遷延性細(xì)菌性支氣管炎與慢性化膿性肺疾病,兒童慢性濕性咳嗽的治療原則,治療后應(yīng)及時隨訪，癥狀無明顯緩解，應(yīng)對診斷和治療進(jìn)行重新評

9、估 關(guān)注治療依從性、有否呼吸道感染、過敏原接觸、煙霧暴露及患兒父母的期望值,病因治療,盡可能明確病因，并對因治療 病因不明可根據(jù)常見病因、少見病因順序進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,抗感染治療,有病原感染證據(jù)，可考慮使用敏感的抗菌藥物,祛痰治療,祛痰為主，止咳為輔，鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒,抗氣道炎癥治療,存在氣道炎癥與過敏疾病，可選擇抗炎、抗過敏治療,隨訪和再評估,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,兒童慢性濕性咳嗽常用藥物分類,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264. 提示：具體藥物使用請參考相關(guān)藥品說明書,治療

10、兒童慢性濕性咳嗽的常用藥物,建議使用阿莫西林克拉維酸或第二代、 第三代頭孢類藥物,考慮細(xì)菌感染,考慮肺炎支原體等 非典型病原感染,針對真菌、結(jié)核菌等,明確感染病原,選用相應(yīng)藥物治療,建議使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗感染治療,一、抗菌藥物,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,兒童呼吸系統(tǒng)感染相關(guān)指南建議,2021/2/3WWW.HNSRMYY.COM,CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告2013,CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告2014,CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告2017,阿莫西林克拉維酸鉀對兒童呼吸系統(tǒng)感染常見致病菌保持較高的抗菌活性,流感嗜血桿菌（兒童分離株

11、,卡他莫拉菌（兒童分離株,青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP） 青霉素中介的肺炎鏈球菌（PISP） （兒童分離株,耐 藥 率,耐 藥 率,耐 藥 率,治療兒童慢性濕性咳嗽的常用藥物,黏液溶解劑,黏液調(diào)節(jié)劑,二、祛痰類藥物,降低黏液稠度，達(dá)到化痰效果 以NAC（乙酰半胱氨酸）為代表，吸入型NAC可用于霧化治療祛痰 可使黏液糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂，降低痰液粘滯度，易于咳出 NAC中的巰基（-SH）可抑制細(xì)菌生長與細(xì)菌的黏附，減少細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物的產(chǎn)生，抑制多種細(xì)菌如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等形成生物被膜,抑制氣道黏液高分泌，以抗膽堿能藥物為代表 氣道黏液分泌主要受M3-受體調(diào)控，乙酰

12、膽堿和黏液腺體M3-受體結(jié)合后，激活磷脂酶C，開啟鈣通道，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，增加黏液分泌 SAMA（異丙托溴銨）可有效阻斷M3-受體，抑制氣道黏液腺分泌,針對氣道痰液黏稠性、黏液高分泌和黏液排除動力下降等治療,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,治療兒童慢性濕性咳嗽的常用藥物,黏液動力促進(jìn)劑,黏液清除劑,二、祛痰類藥物,刺激表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加纖毛清除功能 包括氨溴索、氨溴特羅、桃金娘油等 氨溴索可刺激呼吸道表面活性劑的形成，調(diào)節(jié)漿液性和黏液性液體的分泌， 降低痰液對纖毛的黏著力， 使痰液容易咳出，與抗菌藥物具有協(xié)同作用 支氣管舒張劑可在舒張支氣管的同時減少黏液分泌,

13、高滲鹽水有助于促進(jìn)痰液排除，對于BE癥、PCD，5%7%高滲鹽水霧化吸入， 有助于促進(jìn)黏液排出 但對于氣道慢性炎癥性疾病， 由于可能會出現(xiàn)喘憋和誘發(fā)呼吸困難， 不建議使用,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,治療兒童慢性濕性咳嗽的常用藥物,三、糖皮質(zhì)激素,常用于治療氣道急、慢性炎癥相關(guān)性疾病，如哮喘、咳嗽變異型哮喘等 布地奈德是目前惟一批準(zhǔn)的能在4歲的兒童也可以使用的霧化類ICS,作用機(jī)制,作為抗氣道炎癥藥物，作用于多種炎性細(xì)胞及炎癥因子 可有效抑制氣道炎癥滲出、 黏膜水腫與黏液分泌,ICS （吸入型糖皮質(zhì)激素,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,兒童慢性濕性咳

14、嗽的胸部物理治療,拍背或胸背部叩擊 有效的深呼吸和咳嗽 適當(dāng)體位引流等物理治療,有利于排痰,中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019,上氣道咳嗽綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療,上氣道咳嗽綜合征是指各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃體炎等氣道疾病引起的以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,焦路燕, 曹玲. 中國實(shí)用兒科雜志, 2016, 31(3):179-182. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂). 中華兒科雜志2014;52(3):184-188 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)

15、用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)及診斷,治療,鼻后滴漏 氣道炎癥 咳嗽高敏感性,咳嗽4周，伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰； 咳嗽以晨起、夜間或體位變化時為甚； 伴有鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽干、頭痛等癥狀，或有咽后異物感和反復(fù)清咽等癥狀,針對不同病因采取不同的治療方案 變應(yīng)性鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑治療 急性鼻竇炎：予以抗菌藥物治療 慢性鼻竇炎： 鼻用糖皮質(zhì)激素輔以鼻腔鹽水沖洗及黏液溶解促排劑 腺樣體肥大：鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療,支氣管哮喘合并感染的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,支氣管哮喘大多數(shù)患者均因呼吸道感染

16、而誘發(fā)，使哮喘癥狀加重，合并誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作的病原微生物多為病毒和細(xì)菌的混合感染，加上患者全身或呼吸道纖毛上皮免疫防御功能的降低，從而表現(xiàn)為慢性濕性咳嗽,1. 崔晴. 中國醫(yī)藥指南, 2012(34):105-106. 2. 李蔚勃, 王欣. 中國醫(yī)藥指南，2016，14（26）：181-182. 殷凱生. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23（1）：15-16. 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,常見病原體,臨床表現(xiàn),治療,呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原體、流感病毒等其他呼吸道病毒,咳嗽咳痰氣喘，肺部哮鳴音

17、或伴濕性啰音，伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高等,抗氣道炎癥、緩解癥狀，選擇針對性的抗菌藥物控制感染,遷延性細(xì)菌性支氣管炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療,PBB是由細(xì)菌引起的慢性支氣管內(nèi)膜感染性疾病，其發(fā)生發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān),羅征秀，劉恩梅. 遷延性細(xì)菌性支氣管炎國外指南解讀. 中華實(shí)用兒科臨床雜志.2018:33(10):742-743 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂). 中華兒科雜志2014;52(3):184-188 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治

18、療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,治療,常見致病菌,臨床表現(xiàn) 及診斷,流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌,濕性（有痰）咳嗽持續(xù)4周； 抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；除外其他原因引起的慢性咳嗽,病因治療：予以抗菌藥物治療，阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服 對癥治療：霧化吸入黏液溶解劑NAC,慢性化膿性肺疾病的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,兒童慢性化膿性肺疾病系支氣管內(nèi)反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性化膿性感染,馮雍, 中國實(shí)用兒科雜志.2017,32(12):917-922 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家

19、共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,臨床表現(xiàn)及診斷,治療,常見病因,01,02,03,早期的重癥下呼吸道感染，原發(fā)性免疫缺陷、異物吸入、黏液清除功能異常（原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、先天氣道畸形等,反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次4周，1年內(nèi)3次），伴或不伴有其他癥狀，如活動后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀、生長困難、杵狀指（趾）、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過度充氣等；影像學(xué)上無支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件,病因治療：輕中度口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者靜脈給予頭孢噻肟或頭孢曲松； 對癥治療：霧化吸入黏液溶解劑NAC,支氣管擴(kuò)張癥的常見病因、

20、臨床表現(xiàn)及治療,支氣管擴(kuò)張癥是由于長期氣道炎癥、阻塞引起氣道上皮和黏膜纖毛功能障礙，痰液排出困難，進(jìn)而導(dǎo)致氣道破壞、重塑、擴(kuò)張。多表現(xiàn)為長期慢性濕性咳嗽。 難治性PBB若遷延不愈，將發(fā)展為CSLD，進(jìn)一步發(fā)展為BE癥,Wurzel DF， et alChest，2016，150(5)：1101 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,01,感染； 支氣管阻塞如氣道異物； 免疫缺陷、黏膜清除障礙,常見病因,02,表現(xiàn)為長期、反復(fù)的呼吸道感染。反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中慢性濕性咳嗽最為常見。病程長者，可有咯血、貧血及營

21、養(yǎng)不良。此外還包括影像學(xué)特征,臨床表現(xiàn)及診斷,03,病因治療，進(jìn)行氣道分泌物體位引流，并配合霧化吸入黏液溶解劑如NAC； 抗菌藥物； 低丙種球蛋白血癥患者可以定期補(bǔ)充丙球； 對于病變部位肺不張長期不愈，或反復(fù)感染藥物治療不易控制者，可考慮手術(shù)治療,治療,遷延性肺炎和慢性肺炎的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,遷延性肺炎是指病程13個月的肺炎。慢性肺炎是病程3個月的肺炎,陳蓮香, 汪天林. 預(yù)防醫(yī)學(xué), 2000, 12(9):8-9. 蘇桂芳. 中國醫(yī)藥指南, 2018(17). 李燕. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 35(21):3019-3022,常見病因,多為感染性原因，常合并有基礎(chǔ)疾病，如免疫功

22、能缺陷、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流等,臨床表 現(xiàn)及診斷,咳嗽、咳痰。肺部可聞及痰鳴音；遷延性肺炎病程1-3個月，慢性肺炎病程3個月。根據(jù)咳嗽、咳痰持續(xù)的時間，結(jié)合胸部CT和支氣管鏡檢查的結(jié)果做出診斷,治療,針對感染的病原選擇合適的抗菌藥物治療。聯(lián)合吸入SAMA、SABA對癥治療，NAC霧化吸入溶解痰液,百日咳及類百日咳綜合征的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,百日咳是由百日咳鮑特菌導(dǎo)致的呼吸道傳染病，類百日咳綜合征因臨床癥狀類似百日咳而得名，對癥治療時二者可通用治療方法,1,常見病因,2,臨床表現(xiàn)及診斷,3,治療,百日咳鮑特菌，鮑特菌屬的其他菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體等,表現(xiàn)為

23、陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長“雞鳴樣”吸氣性回聲、咳嗽后嘔吐。診斷需要結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷,抗菌藥物首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。痙咳劇烈時可使用鎮(zhèn)咳藥或支氣管舒張劑，痰液黏稠可予祛痰藥如NAC。類百日咳綜合征應(yīng)根據(jù)明確的病原選用敏感抗微生物藥物治療,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識 （2018 年修訂版）.95-107 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組. 中國兒童百日咳診斷及治療建議J. 中華兒科雜志, 2017, 55(8).568-72 楊永弘. 百日咳、類百日咳綜合征與慢性咳嗽 兒童咳嗽與反復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會. 2007. 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019

24、年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,氣管支氣管結(jié)核的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,TBBT是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，屬于下呼吸道結(jié)核,01,02,03,常見病因,結(jié)核桿菌,臨床表現(xiàn)及診斷,咳嗽咳痰，可伴有咯血、氣喘及呼吸困難等癥狀；依據(jù)結(jié)核病接觸史、臨床表現(xiàn)、支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查進(jìn)行確診,治療,在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡 下的氣道腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療,中國兒童百日咳診斷及治療建議. 中華兒科雜志.2017,55(8):568-572. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識 （20

25、18 年修訂版）.95-107 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,氣管支氣管異物的常見病因、臨床表現(xiàn)及治療,氣管支氣管異物指異物進(jìn)入、停留或嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)的狀態(tài)，多發(fā)生于3歲以下兒童。異物長期刺激氣道黏膜以及合并細(xì)菌感染時可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、濕性咳嗽,中國兒童氣管支氣管異物診斷與治療專家共識. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53（5）：325-338. 中國兒童氣道異物呼吸介入診療專家共識. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2018，33（18）：1392-1042. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用

26、的專家共識 （2018 年修訂版）.95-107 中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）. 中國實(shí)用兒科雜志. 2019, 4(34):256-264,選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ捎糜操|(zhì)或纖維支氣管鏡盡快取出異物,治療,主要表現(xiàn)劇烈嗆咳、憋氣、呼吸困難甚至窒息。根據(jù)病史、典型癥狀及體征、影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查確診,臨床表現(xiàn)及診斷,異物的種類繁多，以植物異物最常見，如花生米、瓜子等,常見病因,目 錄,兒童慢性濕性咳嗽的現(xiàn)狀及流行病學(xué) 兒童慢性濕性咳嗽的病理機(jī)制 兒童慢性濕性咳嗽常見疾病及治療原則 兒童慢性濕性咳嗽霧化吸入治療的獲益 霧化治療注意事項 病例分享,霧化吸入治療相比其他給

27、藥方式優(yōu)勢明顯,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34):2696-2708,霧化吸入療法相比口服、肌注和靜脈注射有多種優(yōu)點(diǎn)： 藥物直達(dá)氣道、起效迅速、適用人群廣泛、不良反應(yīng)少、無需患者刻意配合； 且是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童,N-乙酰半胱氨酸三重機(jī)制，有效減少氣道黏液高分泌,1.直接打斷雙硫鍵， 增加排痰量， 降低黏液黏稠度,3. 增加肺泡表面性物質(zhì)， 增加呼吸表面， 促進(jìn)氣體交換,肺表面 活性物質(zhì),2. 提高纖毛運(yùn)動速度, 增強(qiáng)纖毛清除力,N-乙酰半胱氨酸的祛痰機(jī)制1-3,1. Y.Samuni,et al. BBA-General S

28、ubjects, 2013,1830(8):4117-4129. 2. D.OLIVIERI.et, al. Eur J Resp Dis.Suppl. 1985,139:142-5. 3. G.C.Merto et al. Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980,z,N-乙酰半胱氨酸降低痰液黏稠度，快速溶痰,研究設(shè)計：共納入215例急慢性支氣管炎患者，隨機(jī)分組，安慰劑組107例，NAC口服治療組108例，評估了NAC的黏液溶解活性3,N-乙酰半胱氨酸分子結(jié)構(gòu)中的巰基基團(tuán)，使黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵斷裂，降低痰液黏度，使痰容易咳出2,NAC直接打斷

29、黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵1,NAC降低黏液黏稠度2,NAC,NAC： N-乙酰半胱氨酸,n=107,n=108,1. Y.Samuni,et al. BBA-General Subjects, 2013,1830(8):4117-4129. 2. H Brocard, et al.Eur J Respir Dis Suppl 1980; 111 65-9,N-乙酰半胱氨酸增強(qiáng)纖毛清除力，增加排痰量,D.OLIVIERI.et, al. Eur J Resp Dis.Suppl. 1985,139:142-5,研究設(shè)計：一項雙盲、交叉研究，共納入12例伴有高分泌性支氣管炎和黏膜纖毛清除障礙的重

30、度吸煙患者，分別先后口服接受NAC 600mg/d, AMB （氨溴索）90mg/d、安慰劑治療，評估治療開始及治療后10天、20天、30天的黏膜纖毛運(yùn)動速率平均值2,N-乙酰半胱氨酸霧化治療能夠提高纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)速度，增強(qiáng)纖毛清除力1,圖片來源：,P0.05,N-乙酰半胱氨酸增加肺泡表面活性物質(zhì)，促進(jìn)排痰,G.C.Merto et al. Eur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980,肺標(biāo)本掃描電鏡：II型肺泡細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì),研究設(shè)計：共納入16例因各種肺疾病預(yù)接受胸廓切除術(shù)的成人患者，8例患者隨機(jī)化

31、后術(shù)前接受NAC 300 mg肌注bid共5天；且每日接受400 mg NAC口服或600 mg NAC吸入治療；另外8例為對照，術(shù)后取出的正常肺組織，切片，評估NAC對II型肺細(xì)胞分泌活性的影響,NAC可增加 II 型肺泡細(xì)胞的分泌活性,NAC可增加II型肺泡細(xì)胞的分泌活性，因此在肺泡上皮表面上的活性物質(zhì)有所增加，由此產(chǎn)生的肺泡擴(kuò)張有助于增加呼吸面積，從而維持肺泡正常生理功能，促進(jìn)肺泡內(nèi)液體排出，降低炎癥發(fā)生可能性,研究設(shè)計：共納入100例小兒支氣管肺炎患者（年齡26歲），隨機(jī)分組，對照組鹽酸氨溴索，30mg bid霧化吸入治療，NAC組予以300mg bid 霧化吸入，用藥7天，評估NAC

32、治療小兒支氣管肺炎的療效,上官秋苓. N- 乙酰半胱氨酸治療小兒支氣管肺炎的療效分析.中外醫(yī)療. 2016 ;35(30):118-20,治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)： 顯效為接受治療后，患兒咳痰、咳嗽癥狀基本消失、肺部啰音消失； 有效為經(jīng)治療后，患兒咳痰、咳嗽癥狀改善情況較為顯著，肺部啰音減少;痰液由濃變稀，量較少; 無效為經(jīng)治療后，患兒的咳痰、咳嗽、肺部啰音、痰液黏稠度與治療前比較無差異，癥狀甚至有加重趨勢,NAC霧化吸入治療支氣管肺炎患兒顯著優(yōu)于鹽酸氨溴索,一項隨機(jī)對照臨床研究，共納入107例MP患兒，年齡211歲 ，隨機(jī)分為觀察組(n=55)與對照組(n=52)，觀察組予NAC霧化吸入+綜合治療，

33、對照組給予鹽酸氨溴索霧化吸入+綜合治療，每日2次，連續(xù)7 d，比較兩組臨床療效,馬紅霞等，國際兒科學(xué)雜志2017；44（6）:432-435,療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 顯效：臨床癥狀消失或明顯緩解，濕啰音消失，肺部x線檢查恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)。 有效：臨床癥狀緩解，濕啰音減少，肺部x線檢查改善。 無效：癥狀、濕啰音、肺部x線檢查無改變或加重。 總體有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))治療總例數(shù),P0.05,總有效率（,P0.05,NAC霧化吸入聯(lián)合常規(guī)方法治療肺炎支原體肺炎患兒顯著優(yōu)于鹽酸氨溴索,MP：肺炎支原體肺炎,一項探討N-乙酰半胱氨酸祛痰有效性研究，共納入70例慢性支氣管疾病患者，分為20%NAC霧化組（3

34、mL；n=46）,10%NAC霧化組（3mL；n=24），每組患者隔日給予等量生理鹽水霧化作為對照，分別收集霧化前、后30min痰液進(jìn)行分析研究，以探討霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對氣道痰液的影響,P0.01,痰液黏度/mm/Hg,痰液重/ml,NAC霧化治療有效稀化痰液，降低氣道痰液黏度,P0.01,霧化吸入10%N-乙酰半胱氨酸對氣道痰液的影響,富露施吸入用乙酰半胱氨酸溶液在中國獲批的規(guī)格為3ml：0.3g；用法用量為每日1安瓿（3ml），每天1-2次,Hirsch SR, et al. J Allergy.1967 May;39(5):265-73,王麗萍. 吸入用乙酰半胱氨酸溶液在兒童肺炎

35、支原體肺炎治療中的臨床體會J. 健康必讀,2018,(30):62-63,總有效率,時間（天,與對照組相比，P0.05,一項回顧性分析，納入122例肺炎支原體肺炎患兒（男性患兒平均年齡5.44歲，女性平均年齡5.57歲），隨機(jī)分別接受常規(guī)治療（包括抗感染、氨溴索祛痰治療），或在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予NAC霧化吸入300mg bid，連續(xù)治療7天，評估臨床療效及體征消失時間、住院時間等,NAC：N-乙酰半胱氨酸,與對照組相比，P0.05,NAC霧化聯(lián)合常規(guī)治療可提高肺炎支原體肺炎患兒治療有效率，有助于縮短病程,NAC霧化聯(lián)合常規(guī)治療較常規(guī)治療可顯著提高支氣管肺炎患兒治療總有效率，有助于縮短病程,與

36、對照組相比，P0.05,與對照組相比，P0.05,一項隨機(jī)對照研究，納入78 例小兒支氣管肺炎患兒（患兒平均年齡3.0歲），隨機(jī)分別接受常規(guī)治療（包括祛痰、止咳、解痙及抗感染等）， 或在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予NAC霧化吸入300mg bid，兩組均治療5天，評估臨床癥狀及體征消失時間、臨床療效及不良反應(yīng),NAC：N-乙酰半胱氨酸,療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 痊愈：咳嗽、咯痰等臨床癥狀基本消失，肺部X線檢查恢復(fù)正常 好轉(zhuǎn)：咳嗽、咯痰等臨床癥狀有所改善，肺部X線檢查逐步恢復(fù) 無效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀無變化，甚至加重呼吸困難程度，肺部下葉仍舊存在病理改變 總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)*100,肖義峰, 潘以

37、韻, 王芳. 乙酰半胱氨酸霧化吸入治療小兒支氣管肺炎療效觀察J. 臨床合理用藥雜志, 2017, 10(34):96-97,一項隨機(jī)對照研究，納入70例肺炎支原體肺炎普通型兒童患者，年齡3-10歲,隨機(jī)分為對照組（n=35）與治療組（n=35）, 對照組給予靜滴阿奇霉素+生理鹽水霧化吸入mL bid，治療組予靜滴阿奇霉素+NAC霧化吸入治療mL bid.觀察比較兩組病兒體溫恢復(fù)時間、住院時間、咳嗽持續(xù)時間、啰音消失時間等指標(biāo)的差異,P0.05,P0.05,P0.05,金蓉等，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志2018；33（5）：451-453,霧化吸入乙酰半胱氨酸聯(lián)合阿奇霉素有助于改善MP患者癥狀，顯著縮短病程,

38、MP：肺炎支原體肺炎,ICS是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187. 申昆玲, 鄧力, 李云珠,等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2018年修訂版)J. 臨床兒科雜志, 2018(2):95-107,z,Barnes PJ. Nat Rev Immunol,2008; 8(3): 183-192 P.J. Barnes. European Journal of Pharmacology, 2006, 533:214 Int J Chron Obstruct Pu

39、lmon Dis. 2012;7:587-95 Hay DW, et al. Chest. 1997;111(2 Suppl)35S-45S,糖皮質(zhì)激素直接作用于氣道炎癥，多靶點(diǎn)多渠道抗炎,糖皮質(zhì)激素的作用,多種病因引起的咳嗽與氣道炎癥相關(guān)，糖皮質(zhì)激素多個環(huán)節(jié)多渠道抗炎抑制氣道炎癥損傷，減少黏液分泌過多和血漿滲出，修復(fù)氣道黏膜,z,布地奈德的安全性數(shù)據(jù)良好，獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可,Herman H, et al. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79. Food and Drug Administration. Docket No. FDA2006N0515. http:/ww

40、/OHRMS/DOCKETS/98fr/cd989.pdf WHO Model List of Essential Medicines for Children (April 2015) /medicines/publications/essentialmedicines/EMLc2015_8-May-15.pdf?ua=1 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會 國家基本藥物目錄-2018年版,布地奈德是目前世界衛(wèi)生組織，兒童基藥抗哮喘藥物中唯一推薦的ICS3,布地奈德是目前唯一被FDA定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素1 布地奈德是目前FDA唯

41、一批準(zhǔn)可用于1-4歲兒童使用的吸入激素2,布地奈德是唯一入選我國2018基藥目錄的霧化ICS4,霧化吸入布地奈德治療CVA患兒快速顯著改善癥狀,洪建國, 等. 中國實(shí)用兒科雜志, 2012(4):270-274,一項開放性、多中心非干預(yù)性調(diào)研,在全國39個中心入選了903例5歲及5歲以下CVA患兒。霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視,評估霧化吸入布地奈德治療后CVA患兒癥狀評分改變、緩解藥物的使用、依從性和疾病控制情況等。CVA患兒癥狀根據(jù)日間咳嗽頻度、嚴(yán)重度和夜間咳嗽頻度、嚴(yán)重度進(jìn)行評分,P均0.0001,布地奈德霧化吸入治療支氣管哮喘合并肺部感染患兒較對照組能夠顯

42、著改善臨床癥狀，提高療效,張志英. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2018, v.18(60):76-77,P0.05,P均0.05,研究納入90例小兒支氣管哮喘合并肺部感染患兒，隨機(jī)均等分為兩組，各 45 例；對照組患兒給予硫酸沙丁胺醇霧化吸入治療，劑量為 2.5 mL 加 2 mL 的生理鹽水，每日兩次。觀察組患兒給予硫酸沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療，年齡低于 6 歲的患兒，每次霧化吸入的布地奈德劑量為 0.5 mg，年齡大于 6 歲的患兒，霧化吸入布地奈德的劑量為 1 mg，每日進(jìn)行 2 次霧化吸入，每次霧化吸入的時間為 10-15 min。觀察組和對照組兩組患兒均進(jìn)行一周的治療。對比兩組

43、患兒治療后的臨床癥狀消失改善時間和臨床療效,目 錄,兒童慢性濕性咳嗽的現(xiàn)狀及流行病學(xué) 兒童慢性濕性咳嗽的病理機(jī)制 兒童慢性濕性咳嗽常見疾病及治療原則 兒童慢性濕性咳嗽霧化吸入治療的獲益 霧化治療注意事項 病例分享,非霧化劑型不推薦用于霧化治療,含有防腐劑 無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，增加肺部感染的發(fā)生率,無霧化劑型無證據(jù)， 無配伍相關(guān)數(shù)據(jù),地塞米松：水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯 慶大霉素：除外妥布霉素，其他抗生素霧化治療的安全性均未獲確認(rèn) -糜蛋白酶：無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識制定專家組. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(34):2696-2708,抗菌藥物無霧化劑型不推薦霧化吸入，富露施為我國目前唯一獲批的進(jìn)口霧化祛痰藥,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會霧化吸入療法在呼吸