慢性缺氧性疾病相關(guān)肺高血壓

1、慢性缺氧性疾病相關(guān)肺高血壓,1. 肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 遺傳性 BMPR2 ALK1, endoglin，未知突變 藥物或毒物 相關(guān)性 結(jié)締組織病 心臟或大血管左向右分流 門脈高壓 HIV 感染 血吸蟲病 慢性溶血性貧血 1肺靜脈閉塞病，肺毛細(xì)血管瘤樣病,COPD 間質(zhì)性肺病 其他混合性通氣功能或限制性通氣功能障礙 呼吸睡眠暫停 慢性高原病 發(fā)育異常,4. 慢性血栓栓塞性肺高血壓,5.原因不明的或多因素肺高血壓,2008年美國(guó)Dana point 分類(updated 4rd WHO-Danapoint 2008,血液學(xué)異常:骨髓異常增生，脾切除 系統(tǒng)性異常: 血管炎, 結(jié)節(jié)病, 肺朗

2、格罕氏細(xì) 胞增多癥, 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 代謝異常: 糖原累積病, 高雪氏病, 甲狀腺異常 其他: 腫瘤阻塞, 纖維縱隔炎, 腎衰或透析, 其他,3. 慢性肺病或缺氧性疾病相關(guān)肺高血壓,3.1 COPD相關(guān)肺高壓,COPD 嚴(yán)重威脅中國(guó)國(guó)民的健康 COPD在中國(guó)的患病率高達(dá) 8.2% 男性12.4%，女性5.1% COPD合并肺動(dòng)脈高壓非常常見 COPD是肺源性心臟病的主要疾病基礎(chǔ),3.1 COPD相關(guān)肺高壓,1. Oswald-Mammosser：151例COPD （漂浮導(dǎo)管） (1). 21%靜息時(shí)mPAP20mmHg，66%活動(dòng)時(shí)30mmHg。 (2). mPAP與FEV1呈負(fù)相關(guān) 2.

3、 Scharf：120例肺氣腫 （漂浮導(dǎo)管） (1). 85.8%患者mPAP為21-35mmHg，5%35mmHg (2). mPAP與DLco和FEV1相關(guān) 3. Chaouat: 998例COPD （漂浮導(dǎo)管） (1). 1.1%患者為重度肺高壓（mPAP40mmHg,N=998,50,5.8% 1.1,平均：20.3+/-8.1,30,重度COPD患者的肺血液動(dòng)力學(xué)檢查,肺動(dòng)脈壓力與肺功能 受損程度有相關(guān)性,Group 4可能是對(duì)新型降肺動(dòng)脈藥有效的亞組,重度 COPD 合并PH 是常見的 肺動(dòng)脈壓力輕到中度的增高 COPD中“不成比例”肺動(dòng)脈高壓占1.1%-7.4% 低碳酸血癥 DL

4、CO明顯下降 呼吸困難加重 生存期明顯縮短,靶向治療,炎癥和血管內(nèi)皮損傷,低氧,肺血管收縮,肺血管重塑,COPD肺高壓的可能機(jī)制,肺高壓影響COPD的預(yù)后,mPAP25mmHg,mPAP 25mmHg,COPD-PH的評(píng)估,UCG、右心導(dǎo)管,急性加重？ 肺部感染？ 左心功能不全？ +OSAS？ +肺纖維化？ +肺血栓栓塞 藥物？ 系統(tǒng)病變：免疫病、血管炎,COPD合并肺高壓,COPD-PH診斷確立,Step 1：優(yōu)化基礎(chǔ)治療,Step 2: 有無(wú)治療引起肺高壓 的其他原因,Step 3: 是否為嚴(yán)重肺高壓,規(guī)范化氧療 支氣管擴(kuò)張劑 戒煙、疫苗、營(yíng)養(yǎng) 其他,抗生素 感染 急性加重的治療 抗凝 肺

5、血栓 BiPAP OSAS 左心功能,mPAP 35，嘗試降肺高壓藥物,mPAP 35，不適用肺高壓藥物,Step 4：評(píng)估手術(shù)治療,肺移植,大部分COPD-PH為輕度升高 以治療原發(fā)病為重點(diǎn),COPD的長(zhǎng)期氧療,每天至少18小時(shí)才有效（平均肺動(dòng)脈壓6個(gè)月下降3mmHg） 平均肺動(dòng)脈壓每年下降2.1mmHg，氧療前每年增加1.5mmHg 推薦：持續(xù)氧療 （最短時(shí)間10h/d） 夜間氧療：可用于孤立的睡眠低氧（白天無(wú)低氧,靶向治療,Eur Respir J 2008;32 (3): 619-28 Respiration. 2010;79(5):377-82,Iloprost improves g

6、as exchange and exercise tolerance in patients with pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease The acute effects of inhaled iloprost 10 patients with COPD ,mean systolic PAP 40mmHg(estimated by Doppler echocardiography) iloprost 5 mg by inhalation improvement of exercise(6MWT w

7、as 49.8 m ) tolerance no effect on gas exchange,COPD的手術(shù)治療,LVRS（肺減容術(shù)） 術(shù)后6個(gè)月：肺動(dòng)脈壓力無(wú)下降 如果mPAP35 mmHg，推薦肺移植 肺移植 可以有效降低肺動(dòng)脈壓力,3.2 間質(zhì)性肺疾病相關(guān)肺高壓,ILD的病理改變: 上皮細(xì)胞與基底膜的損傷； 纖維素滲出，局灶性纖維母細(xì)胞活化和增生； 最終肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)纖維化性重塑,ILD中肺實(shí)質(zhì)的病理變化與肺高壓中肺血管的病理改變具有相同之處,3.2 間質(zhì)性肺疾病相關(guān)肺高壓,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 2846%患者合并肺高壓 肺高壓與TLC無(wú)關(guān) 與DLco及是否需要吸氧相關(guān) 合并肺高壓的IPF患

8、者活動(dòng)受限更為突出,UNOS registry from 2004 to 2005 (n = 376) Patel, N. M. et al. Chest 2007;132:998-1006,合并肺動(dòng)脈高壓的IPF患者，死亡率增高,Log Rank P0.0002,3.2 間質(zhì)性肺疾病相關(guān)肺高壓,結(jié)論： 相當(dāng)部分ILD患者合并肺高壓 如果存在肺高壓，它是影響預(yù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素 肺高壓與TLC無(wú)關(guān)，但與DLco和是否需要吸氧相關(guān) ILD患者合并肺高壓后活動(dòng)能力將進(jìn)一步受限,3.2 間質(zhì)性肺疾病相關(guān)肺高壓,治療ILD：激素，免疫抑制劑，N乙酰半胱氨酸 一般治療：參考肺高壓的治療，如利尿，地高辛，吸

9、氧，抗凝（ 在一個(gè)日本的試驗(yàn)中證實(shí)AE-ILD患者可從抗凝中獲益） 擴(kuò)張血管治療：建議吸入或口服，避免靜脈使用（可增加肺內(nèi)分流，加重低氧,3.3. 其他存在混合性限制與阻塞通氣障礙的肺疾病,屬于Dana指南中新增添的分類,包括: 慢性支氣管擴(kuò)張 囊性纖維化 肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化：一種新認(rèn)識(shí)的綜合征，表現(xiàn)為上肺肺氣腫，下肺纖維化,3.3. 其他存在混合性限制與阻塞通氣障礙的肺疾病,V. Cottin等人2005年在Eur Resp J發(fā)表了61例具有這種新綜合征特點(diǎn)的患者，得到如下數(shù)據(jù)： 均為吸煙者，平均年齡65歲，只有1名女性 影像上均表現(xiàn)為上肺肺氣腫（90%有間隔旁肺氣腫），中下葉可見DP

10、LD表現(xiàn)，包括周邊和基底為主的網(wǎng)格影，蜂窩肺，牽拉性支擴(kuò)等； 只有一半患者FEV1/FVC70%，只有21%患者TLC80%，但98%患者均有彌散障礙,3.3. 其他存在混合性限制與阻塞通氣障礙的肺疾病,近一半患者合并存在肺高壓（UCG證實(shí)），且較單獨(dú)的IPF或單獨(dú)的COPD均要更高； 激素或免疫抑制劑治療無(wú)效 擴(kuò)張肺動(dòng)脈的治療尚未評(píng)估 合并肺高壓將使此類患者的5年生存率由75%降至25,3.4. 睡眠呼吸暫停相關(guān)肺高壓,睡眠呼吸暫停（SA）患者中1753%合并肺高壓 幾乎均為輕度（mPAP30mmHg） 合并肺高壓的SA患者較單純的SA患者年齡更大，BMI更大，肺功能更差 CPAP治療改善睡

11、眠的同時(shí)有助降低肺高壓,Somers, V. K. et al. Circulation 2008;118:1080-1111,SA發(fā)病機(jī)理,3.4. 呼吸睡眠暫停相關(guān)肺高壓,Pulmonary artery systolic pressure (PASP) after sham and therapeutic continuous positive airway pressure (CPAP). Reprinted by permission from Reference,American Thoracic Society Obstructive Sleep Apnea, Cardiovas

12、cular Disease, and Pulmonary Hypertension Jason M. Golbin,1 Virend K. Somers,2,3 and Sean M. Caples1 Divisions of 1Pulmonary and Critical Care Medicine, 2Cardiovascular Diseases, and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,3.5 慢性高原病和肺高壓,高原病(high altitude sickness)通常指人

13、體進(jìn)入高原或由高原進(jìn)入更高海拔，人體不能適應(yīng)高原環(huán)境而引起的疾病, 可分為急性高原病和慢性高原病,高原環(huán)境的特點(diǎn),2000m以上，人體出現(xiàn)缺氧反應(yīng) 3000m以上，人體氧離曲線陡峭，缺氧 明顯 4500m以上，大氣壓接近于海平面1/2， 人體出現(xiàn)明顯低氧血癥，并引起顯著生理反應(yīng)和一系列臨床問題 5500m以上，稱特高海拔，人類無(wú)法生存,急性高原病 急性輕型高原病 高原肺水腫 高原腦水腫 慢性高原病 高原心臟病 高原紅細(xì)胞增多癥 高原血壓異常 高原衰退癥,急性重型高原病,慢性高原?。–hronic mountain sickness，CMS,CMS是最常見的慢性低氧損傷所致的高原病 CMS患者絕大多數(shù)為高原移居者 人群患病率2.5%-5% 全世界高原地區(qū)約560萬(wàn)人患有CMS 我國(guó)高原地區(qū)約25萬(wàn)人患有CMS CMS是嚴(yán)重影響高原居民健康的疾患 CMS的表現(xiàn)形式為過(guò)度的紅細(xì)胞增多和顯著的肺動(dòng)脈高壓，病程遷延，最終因右心衰竭死亡,海拔高度與肺動(dòng)脈壓,海拔增高，大氣壓下降，PaO2下降，SaO2%降低，機(jī)體出現(xiàn)低氧血癥，肺血管出現(xiàn)低氧收縮反應(yīng)，PVR增大，PAP隨海拔高度升高,慢性高原病的危險(xiǎn)因素,高原移居者 高海拔 低氧通氣反應(yīng)（HVR） 高原睡眠呼吸障礙 慢性基礎(chǔ)性肺病 肺動(dòng)脈增壓反應(yīng) 長(zhǎng)期勞動(dòng)強(qiáng)度,EPORBC,P