建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表（Word）

1、建設(shè)工程安全監(jiān)督管理用表目錄十二 建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書十四 建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書十六 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表十七 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告十八 中止施工安全監(jiān)督申請書二十 恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書二十一 建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表二十三 終止施工安全監(jiān)督申請書二十四 建設(shè)工程施工結(jié)束證明二十八 事故簡要信息報送表注：上述用表編號與監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)部安全監(jiān)督檔案編號一致。十二 建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：接你單位 年 月 日簽發(fā)的 號建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書，我單位立即組織整改，已

2、將 工程存在施工安全隱患整改完畢，特此報告。整改情況如下： 。施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人(簽字)： 建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日附：有關(guān)資料 份（張）。注：1、“整改情況簡述”：應(yīng)針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整改措施；2、涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章。十四 建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書建設(shè)工程施工復(fù)工申請書 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：根據(jù)貴單位 年 月 日簽發(fā)的 號建設(shè)工程施工局部停工整改通知書的要求，我單位立即組織

3、了整改，現(xiàn)已將 工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復(fù)工。整改情況如下： 。施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人(簽字)： 建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日附：整改完成報告。注：1、“整改情況簡述”：應(yīng)針對整改通知書提出的問題，逐條寫出對應(yīng)的整改措施；2、涉及安全生產(chǎn)行為內(nèi)容的，由責(zé)任單位提供相關(guān)資料的原件或復(fù)印件加蓋法人章；3、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督，并對整改情況進(jìn)行蓋章確認(rèn)。 十六 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表 建

4、設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月度自檢評定表 監(jiān)督備案號： 工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理安 全 員評定日期結(jié)構(gòu)層次建筑面積(m2) 工程造價(萬元)形象進(jìn)度安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評定情況項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評定（可附頁）：施工單位意見： 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年 月 日注：1、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等評定，評價表附后； 2、本表由施工單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)對施工單位實施的項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對項目自評材料進(jìn)行審核并簽署意見； 3、本表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位

5、、施工單位各一份。十七 建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化竣工自評報告工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 日 期： 蘇州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制填報須知一、申報要求項目完工后辦理竣工驗收前，施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)主體提交項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。項目自評報告材料主要包括：（一）項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負(fù)責(zé)人名錄；（二）項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評結(jié)果及項目建設(shè)、監(jiān)理單位審核意見；（三）項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎

6、勵等）；（四）項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況；（五）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門規(guī)定的其他材料。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、房建、市政、城市軌道交通、其他。2、各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。3、施工單位如實填寫建設(shè)工程施工安全工作開展情況。三、監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到施工企業(yè)提交的材料后，經(jīng)查驗符合要求的，以項目自評為基礎(chǔ)，結(jié)合日常監(jiān)管情況對項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行評定，在10個工作日內(nèi)向建筑施工企業(yè)發(fā)放項目考評結(jié)果告知書。工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號安全文明施工目標(biāo)建筑面積 M2 工程造價 萬元開竣工日期竣工驗收日

7、期單 位 名 稱法人代表項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工總承包單位施工專業(yè)承包單位施工專業(yè)承包單位檢測單位備 注施工單位自評報告 項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自我評定結(jié)論： 優(yōu)良 合格 不合格項目經(jīng)理：施工單位（公章）：年 月 日 監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位（公章）：年 月 日建設(shè)單位意見項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章）：年 月 日十八 中止施工安全監(jiān)督申請書中止施工安全監(jiān)督申請書 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：我單位建設(shè)的（工程名稱） 因（原因） 自 年 月 日起中止施工，特向你單位申請中止對該工程的施工安全監(jiān)督。待條件許可時，再向你單位申請辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。附：中止施工期間的

8、安全保障措施建設(shè)單位（公章） 年 月 日 安監(jiān)機(jī)構(gòu)簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本申請書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。二十 恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：我單位建設(shè)的（工程名稱） 因故自 年 月 日開始中止施工，目前現(xiàn)場已具備恢復(fù)施工條件，現(xiàn)申請恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。附件：1、恢復(fù)施工安全監(jiān)督條件驗收報告2、建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。二十一 建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表建設(shè)工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督驗收表工程名稱： 施工單位：建設(shè)單位： 監(jiān)理單位：序號驗收內(nèi)容驗收情況1安

9、全生產(chǎn)許可證（有、無）安全生產(chǎn)許可證，證號：2項目經(jīng)理項目經(jīng)理： ；B類人員安全生產(chǎn)知識考核合格證（有、無），證號：3安全員安全員數(shù)量 名；配備數(shù)量是否符合有關(guān)要求（符合，不符合）；與申報人員是否相符（是、否）4安全管理制度現(xiàn)場是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施工現(xiàn)場消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產(chǎn)費用保障制度、防護(hù)設(shè)施及設(shè)備管理制度、安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報告制度等5安全施工措施是否編制安全施工措施或方案（有、無）；是否履行審核、批準(zhǔn)手續(xù)（是、否）6

10、臨時設(shè)施臨時設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）7圍檔及沖洗臺是否按要求設(shè)置圍擋（有、無）；是否按要求設(shè)置沖洗臺（有、無）8現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”現(xiàn)場“三通一平”是否符合施工條件（符合、不符合）；“施工標(biāo)牌”是否按要求張掛到位（是、否）。9現(xiàn)場平面布置現(xiàn)場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進(jìn)行布置（是、否）；平面布置是否符合有關(guān)要求（符合、不符合）10機(jī)械設(shè)備是否按要求進(jìn)行備案（是、否）11LBS定位管理系統(tǒng)施工現(xiàn)場主要管理人員是否辦理LBS定位管理系統(tǒng)手續(xù)（是、否）12視頻監(jiān)控系統(tǒng)施工現(xiàn)場是否辦理遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)（是、否）項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）

11、：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（章） 年 月 日二十三 終止施工安全監(jiān)督申請書終止施工安全監(jiān)督申請書 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 我單位建設(shè)的（項目名稱） 工程，目前已施工完畢，特向你單位提交建設(shè)工程施工結(jié)束證明及建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作竣工自評報告，申請辦理終止對該工程的安全監(jiān)督。 建設(shè)單位（公章） 年 月 日 監(jiān)督機(jī)構(gòu)簽收人： 聯(lián)系電話： 注：本告知書一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。二十四 建設(shè)工程施工結(jié)束證明建設(shè)工程施工結(jié)束證明 監(jiān)督備案號： （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：由我單位建設(shè)的 工程，由 負(fù)責(zé)施工、 負(fù)責(zé)監(jiān)理，現(xiàn)本工程施工合同所列內(nèi)容已實施完畢，本工程已施工結(jié)束。特此證明。建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人(簽字)： 建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日施工單位意見項目經(jīng)理（簽字）： 施工單位（蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）：年 月 日注：1、本證明一式二份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份； 2、本證明僅作為建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)所用，不作為其它用途的憑證。二十八 事故簡要信息報送表事故簡要信息報送表填報單位：（蓋章）填報人員： 聯(lián)系電話： 填報時間: 事故編號：（系統(tǒng)自動生成）發(fā)生時間：發(fā)生地點：事故類型：高處墜落 物體打擊 起重傷害 坍塌 觸電 機(jī)械傷害 車輛傷害 中毒和窒息 火災(zāi)和爆炸