退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進展

1、退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進展目前許多研究已經(jīng)對腰椎管狹窄癥的臨床癥狀、診斷、體征、影響學(xué)診斷等進行了具體的描述，但流行病學(xué)的研究仍較缺乏，治療方法各異，目前對于腰椎管狹窄的外科干預(yù)與日劇增，但其手術(shù)治療效果仍有較大爭議，薈萃分析顯示，手術(shù)治療的效果在不同研究報告中差別甚大1。有的作者報道隨時間的延長，手術(shù)最初的治療效果會逐漸下降，手術(shù)后并發(fā)癥以及癥狀繼續(xù)惡化也較多見。因為對腰椎管狹窄的外科預(yù)期治療效果不明確，使對退變性腰椎管狹窄的病程及預(yù)后研究尤為重要。 1 退變性腰椎管狹窄的自然演變特點 對腰椎管狹窄的自然轉(zhuǎn)歸報道很少，因為絕大多數(shù)患者都進行過不同方法的非手術(shù)治療。對于腰椎管狹窄癥患者的

2、非手術(shù)治療主要包括臥床休息、腰背肌功能鍛煉、理療、各種藥物治療、硬膜外類固醇注射等。對一些腰椎管狹窄癥患者的非手術(shù)治療效果很早就在一些文獻中有所報道，Blau和Logue2報道了2例非手術(shù)治療患者，1例10年后隨訪癥狀無明顯變化，1例7年后隨訪癥狀有輕微加重。Tile3回顧性分析了2例最初考慮手術(shù)治療的患者經(jīng)非手術(shù)治療后取得了良好療效。Rosomoff4報道了1例70歲老年患者，腰椎管造影顯示L3、4完全阻塞，非手術(shù)治療后癥狀幾乎完全恢復(fù)。Herno等對平均隨訪8年的91例不同椎管狹窄程度的患者行非手術(shù)治療后進行回顧性分析，自然病程顯示出良性發(fā)展，45%的患者癥狀改善，30%的患者癥狀無明顯變

3、化，而所有患者主觀感覺和臨床體征無明顯變化。Saal等6對52例腰椎管狹窄患者進行了28年的隨訪，所有的患者都有神經(jīng)根癥狀、行走功能受限、中央椎管狹窄伴或不伴側(cè)隱窩狹窄，治療包括止痛劑、硬膜外類固醇注射和理療等，結(jié)果顯示33例（64%）患者癥狀恢復(fù)良好，行走功能改善，其中4例患者接受了手術(shù)治療，所有患者沒有神經(jīng)功能的惡化。Amundsen等7對50例中度狹窄患者進行保守治療，64%的患者1年后癥狀改善，4年后降為57%，其中10例患者接受了手術(shù)治療。Michelm對22例非手術(shù)治療患者進行了長達10年的隨訪，其中7例進行了手術(shù)治療，其余患者癥狀無明顯變化或部分改善。 根據(jù)腰椎管狹窄癥狀演變的規(guī)

4、律作者可以將腰椎管狹窄患者分為4類： （1）長期穩(wěn)定型：以輕度到中度腰痛或神經(jīng)根癥狀為主，跛行相對少見，椎管輕度到中度狹窄，非手術(shù)治療對患者常有較好的預(yù)后，癥狀改善率可達50%90%，30%40%的患者癥狀無明顯變化，可長期隨訪。Porter等9對非手術(shù)治療的225例患者進行3年隨訪，結(jié)果顯示75%的患者癥狀好轉(zhuǎn)，雖78%的患者仍有根性痛癥狀，但其中絕大多數(shù)患者對疾病癥狀有一定的耐受，對手術(shù)的期望也不強烈。Costanzo等10對144例椎管輕到中度狹窄、JOA7的患者行非手術(shù)治療，2年后隨訪癥狀改善率為89%。 （2）癥狀反復(fù)型：患者常以反復(fù)發(fā)作的腰痛、間隙性跛行為主，常合并神經(jīng)根刺激癥狀，

5、或者首次癥狀發(fā)作后經(jīng)過不同時間緩解期，癥狀再次發(fā)作并持續(xù)存在，椎管中度到重度狹窄，保守治療效果較差，常有20%左右的患者癥狀逐漸加重。Postacchini11對12例非手術(shù)治療的中央型腰椎管狹窄患者進行了312年的隨訪，7例患者椎管嚴重狹窄，5例患者中度狹窄，結(jié)果顯示狹窄較重的患者中2例癥狀加重、1例癥狀緩解，3例中度狹窄患者癥狀好轉(zhuǎn)。Johnsson等12對27例患者非手術(shù)治療進行了前瞻性的研究，所有的患者都主訴有背部或下肢的疼痛，75%的患者具有神經(jīng)源性跛行，平均年齡60歲，平均隨訪時間4年，最終觀察結(jié)果顯示70%的患者癥狀無明顯變化，15%的患者加重，15%的患者癥狀緩解，在癥狀惡化的

6、患者中椎管平均直徑最窄。 （3）癥狀進行性加重型：跛行明顯，腰腿痛癥狀進行性加重，椎管嚴重狹窄，或同時伴有退變性脊柱滑脫和脊柱側(cè)凸的腰椎管狹窄患者，隨時間延長癥狀加重可能性較大，保守治療效果差，此類患者常早期行手術(shù)減壓治療，因此其自然轉(zhuǎn)歸報道資料相對缺乏，手術(shù)治療也常遺留不同程度的腰腿痛癥狀，手術(shù)后約10%15%的患者癥狀甚至繼續(xù)惡化。 （4）合并馬尾綜合征：此類患者臨床較少見，Johnsson13報道340例腰椎管狹窄患者中只發(fā)現(xiàn)了1例合并馬尾綜合征，而此類患者保守治療無明顯效果，常需要及時的手術(shù)減壓治療，以降低患者的致殘率，改善大小便情況。 2 外科干預(yù)對腰椎管狹窄癥預(yù)后的影響 手術(shù)治療方

7、法主要有椎板間開窗、半椎板切除、全椎板切除、微創(chuàng)減壓、椎板撐開椎管成型等。手術(shù)治療目前主要用于椎管嚴重狹窄、癥狀嚴重、伴發(fā)馬尾神經(jīng)癥狀或非手術(shù)治療無效的患者。近年來對腰椎管狹窄的手術(shù)治療率與日劇增，手術(shù)治療的確切療效還存在一定的爭議，手術(shù)治療還存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、對老年患者的死亡率影響等，但對于椎管嚴重狹窄或臨床癥狀較嚴重的患者目前逐漸傾向于手術(shù)治療。 Porter等9對24例患者進行神經(jīng)根管外科減壓手術(shù)，3例（12%）在1年后隨訪中癥狀緩解明顯，15例（63%）患者癥狀有所緩解，6例（25%）患者癥狀無明顯變化。Amundsen等7對19例腰椎管嚴重狹窄的患者手術(shù)治療1年后癥狀

8、改善率為89%，4年后為84%，所有手術(shù)者未見嚴重并發(fā)癥，其中1例患者進行了第2次手術(shù)。在一項薈萃分析中，Gunzburg等14報道64%的患者手術(shù)治療后癥狀明顯緩解。 Spetzger等15對29例單節(jié)段或多節(jié)段椎管狹窄患者行單側(cè)椎板切除、雙側(cè)椎管減壓術(shù)，患者平均年齡62歲，癥狀持續(xù)時間平均3.5年，29例患者中有跛行癥狀27例，背痛26例，感覺障礙15例，神經(jīng)根癥狀10例，輕癱6例，泌尿生殖功能障礙2例，手術(shù)治療后隨訪時間626個月，結(jié)果顯示所有患者跛行癥狀緩解，22例（88%）患者治療效果滿意，18例（72%）患者術(shù)后仍有不同程度的背痛，其中5例（17%）術(shù)前癥狀較嚴重的患者術(shù)后背痛癥狀

9、無明顯緩解。Airaksinen等16對438例手術(shù)治療患者進行平均3.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)68%的患者癥狀明顯改善，而平均4.3年的隨訪結(jié)果顯示38%的患者對治療效果不滿意。Ioannis等17對50例手術(shù)治療患者進行了長達11年的隨訪，患者平均年齡60歲，術(shù)前癥狀持續(xù)時間平均2年，最終結(jié)果顯示23例患者癥狀明顯改善（46%），13例患者效果滿意（26%），9例無明顯改變（18%），5例患者癥狀加重（10%）。Costanzo等10對40例椎管嚴重狹窄并且JOA7的患者手術(shù)治療后2年隨訪結(jié)果示75%的患者癥狀明顯改善，15%的患者癥狀部分改善。3 手術(shù)治療和非手術(shù)治療對腰椎管狹窄癥預(yù)后影響的比較性

10、研究 Johnsson等18報道了63例中央型腰椎管狹窄的患者，其中44例進行了外科治療，19例本考慮手術(shù)，但因為麻醉師的原因或者患者拒絕手術(shù)而采用非手術(shù)治療，所有患者均進行了腰椎管造影，根據(jù)椎管狹窄的程度和治療方法將患者分為3組：（1）19例非手術(shù)治療患者，椎管中度狹窄；（2）30例手術(shù)治療患者，椎管中度狹窄；（3）14例手術(shù)治療患者，椎管嚴重狹窄。第1組和第2組患者椎管狹窄程度相近，具有可比性，非手術(shù)治療患者進行了為期3年的隨訪，手術(shù)組進行了4年的隨訪。VAS評分結(jié)果顯示大多數(shù)非手術(shù)治療患者癥狀改變不明顯或者有所改善，只有10%的患者癥狀惡化，而在中度狹窄的手術(shù)治療患者中有20%的患者癥狀

11、加重，在嚴重狹窄患者手術(shù)治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)約有13的患者癥狀反而加重（表1）。但手術(shù)組的患者在行走功能上較非手術(shù)治療組有較大改善，非手術(shù)治療組中30%的患者有好轉(zhuǎn)，60%的患者無明顯變化，而手術(shù)組中60%的患者改善，25%的患者行走功能較術(shù)前變差。 有作者19對148例患者進行了回顧性的群組分析，81例患者進行了椎板切除，其中3例患者進行了融合，67例患者進行非手術(shù)治療包括止痛藥、類固醇注射、理療等，3、6、12、24、48個月不同時間段進行評估，評價標(biāo)準(zhǔn)包括SF36量表、Roland改良功能評分、疼痛程度以及對疾病治療滿意度的評分等，手術(shù)治療組的患者具有更嚴重的疼痛、椎管狹窄以及功能障礙等，結(jié)

12、果顯示手術(shù)治療組中75%的患者癥狀改善并對治療效果滿意，而非手術(shù)治療組中只有40%的患者癥狀有改善，這項研究顯示了手術(shù)治療具有比非手術(shù)治療更好的治療效果。在148例患者中的119例患者得到了4年的隨訪，其中52例為非手術(shù)治療組，81例手術(shù)治療患者得到全部隨訪，結(jié)果仍顯示手術(shù)組患者效果較好，但癥狀緩解率由77%降到70%，對治療效果的滿意度下降到63%，在非手術(shù)治療組中癥狀改善率有所上升，為52%。另外這項研究的多元分析顯示單側(cè)腿痛以及與最初癥狀發(fā)作間隔小于1年的患者有更好的手術(shù)治療預(yù)后，背痛較腿痛嚴重，并且功能障礙嚴重的患者常預(yù)后較差。 Hurri等20對75例腰椎管狹窄癥患者進行了長達12年

13、的隨訪，32例患者狹窄嚴重（椎管直徑7.0 mm），其中26例患者進行了手術(shù)治療，43例患者椎管中度狹窄（7.010.5 mm），其中31例患者進行了手術(shù)治療，結(jié)果顯示共18例非手術(shù)治療患者中11%癥狀加重、45%無明顯改變、44%改善，57例手術(shù)治療患者中18%癥狀加重、19%無明顯變化、63%改善。Mariconda21等對比手術(shù)治療與非手術(shù)療法的治療效果，手術(shù)方法為單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓，發(fā)現(xiàn)減壓治療改善率為68%，而非手術(shù)治療為33%，手術(shù)治療顯示了顯著和持久的改善，所有患者中未發(fā)現(xiàn)退行性脊柱滑脫和不穩(wěn)。表1 63例腰椎管狹窄患者非手術(shù)治療和手術(shù)治療后的3年隨訪VAS評分結(jié)果（略）表2

14、非手術(shù)治療組治療效果（略）表3 手術(shù)治療組治療效果（略）最近Chang22等報道了對144例患者的10年隨訪研究，77例患者最初進行了手術(shù)治療，67例患者最初選擇非手術(shù)治療，結(jié)果顯示10年內(nèi)手術(shù)組23%的患者再次進行了手術(shù)治療，非手術(shù)組38%的患者進行了手術(shù)治療，10年后的患者生存率為69%，最初手術(shù)組的患者較非手術(shù)治療組患者具有更嚴重的疼痛和功能障礙，不同時間點的隨訪結(jié)果顯示手術(shù)組均有較非手術(shù)組更好的功能和癥狀緩解率及更好的滿意度。不論最初是手術(shù)還是非手術(shù)治療，后來進行手術(shù)治療的患者癥狀緩解程度均有所下降。綜合各方面因素，最終結(jié)果顯示手術(shù)較非手術(shù)有更好的治療效果，即使各時間段手術(shù)組都表現(xiàn)為更

15、好的治療效果，但隨時間延長癥狀緩解率會下降，特別是背痛的加重和治療滿意度的下降。 Amundsen等7對31例中度椎管狹窄的患者隨機分為手術(shù)治療組（13例）和非手術(shù)治療組（18例），手術(shù)治療方法為單純椎板切除，6個月、1、4和10年后進行分期隨訪，評價標(biāo)準(zhǔn)包括VAS評分、跛行狀況、日常生活功能、止痛藥的依賴程度等。在手術(shù)治療組中1例患者死亡，12例患者在6個月和4年的隨訪過程中效果良好，但在1年的隨訪中卻只有9例患者效果滿意。18例非手術(shù)治療中的7例患者在6個月的隨訪中癥狀緩解，4年后的隨訪則有8例癥狀好轉(zhuǎn)，非手術(shù)治療組中的6例患者在326個月后進行了手術(shù)治療，總的來說，隨機化手術(shù)組治療效果較

16、隨機化非手術(shù)治療組為好，而非手術(shù)治療的效果仍然值得肯定，在非手術(shù)治療后癥狀緩解不明顯再進行手術(shù)治療和直接進行手術(shù)的最終預(yù)后差別不大，所有的患者10年后進行評估發(fā)現(xiàn)癥狀均無明顯加重。而癥狀的改變與患者的年齡、性別、狹窄程度、狹窄部位、狹窄的節(jié)段、患者的社會情況等未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)關(guān)系。 Zucherman等23對191例患者采用隨機化多中心的手術(shù)治療和非手術(shù)治療效果分析，手術(shù)治療方法為采用X STOP棘突分離系統(tǒng)，其中100例患者進行了手術(shù)治療，91例患者進行了非手術(shù)治療，結(jié)果用ZCQ（Zurich claudication questionnaire）進行評價，包括軀體功能、癥狀嚴重程度和自我滿意

17、度的評價，結(jié)果顯示，6周后手術(shù)組癥狀緩解率為52%，非手術(shù)組為10%，6個月后手術(shù)組為52%，非手術(shù)組為9%，1年后則分別為59%和12%，總的結(jié)果顯示手術(shù)組較非手術(shù)組有更好的治療效果，對其長期療效還有待進一步觀察。 4 結(jié)論 不同腰椎管狹窄癥患者具有不同的疾病演變特點，但初診時都應(yīng)考慮非手術(shù)處理。癥狀的快速惡化并不常見，大多數(shù)患者都表現(xiàn)為癥狀的逐漸緩解或者長期穩(wěn)定性24。目前對手術(shù)或非手術(shù)治療的效果也眾說不一。對于輕到中度狹窄、JOA評分7的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的效果較好，緩解率可達60%80%，癥狀惡化率為10%20%，手術(shù)治療對相當(dāng)一部分患者并不是必需的。對于臨床癥狀輕微或中等嚴重

18、程度的患者可長期隨訪，一般半年到1年進行一次詳細評估。而對于腰腿痛進行性加重、非手術(shù)治療無效時，手術(shù)則有可能為有效的處理方法。非手術(shù)治療無效后再進行手術(shù)治療的遠期療效跟早期就進行手術(shù)治療的最終效果沒有明顯的差別。但也有文獻報道非手術(shù)治療無效時再進行手術(shù)治療可能較初期手術(shù)治療的效果差22、25。 有文獻報道20306例手術(shù)治療患者并發(fā)癥總的發(fā)生率為26.5%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率為12%。Jansson等27對10 494例患者的回顧性分析顯示手術(shù)治療患者在4.5年再手術(shù)率約為7%，而一般的文獻報道手術(shù)治療患者則有9%23%的再手術(shù)率。即使如此，在多數(shù)文獻的分析比較中認為，對于中到重度椎管

19、狹窄、JOA評分7的患者手術(shù)治療總的治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，可在較大程度上改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，812年的不同資料隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療長期有效率約為70%75%，并且嚴重并發(fā)癥較少見。隨手術(shù)治療方法的進展，手術(shù)治療效果可望進一步提高，而并發(fā)癥發(fā)生率可能進一步降低?？偟膩碚f，中到重度椎管狹窄的患者手術(shù)治療效果要優(yōu)于非手術(shù)治療，伴嚴重跛行的患者也可考慮及早進行手術(shù)治療28、29。手術(shù)指征主要基于患者的臨床癥狀包括疼痛程度和功能障礙，而不是狹窄的嚴重程度。但到目前為止，手術(shù)治療或非手術(shù)治療的最終療效還有待進一步研究，治療方法的最終選擇還要考慮到患者的預(yù)期治療目標(biāo)、身體狀況、經(jīng)濟情況、生活方式等。【參

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