2019支氣管哮喘指南解讀

1、哮喘的定義 (gina2019,由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、t淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患 慢性炎癥導致氣道高反應性，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解,gina pocket guide updated 2019. ,氣道慢性炎癥, 氣道高反應性和可逆性氣流受限的關系,危險因素 (哮喘的發(fā)生,氣道高反應性,危險因素 (哮喘的發(fā)作,癥狀,可逆性氣流受限,環(huán)境因素 使易感的

2、個體發(fā)生 哮喘，或誘發(fā)癥狀， 或使癥狀加重/持續(xù),宿主因素 使個體易于或免于 發(fā)生哮喘的因素,gina pocket guide updated 2019. ,氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病,粘液分泌過多,嗜酸性 粒細胞,肥大細胞 組胺,過敏原,cd4t淋巴細胞,血管擴張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒 細胞,粘 液 栓,巨噬細胞/ 樹突狀細胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮細胞,上皮纖維化,感覺神經激活,神經激活,上皮脫落,釋放炎性介質，如嗜酸性粒細胞趨化因子，no,釋放炎性介質，如il-4,il-5,il-13,gina pocket guide up

3、dated 2019. ,氣道慢性炎癥的不同階段,早期炎癥 接觸過敏原后肥大細胞即刻釋放事先合成的炎性介質(如組胺)，立即引起支氣管收縮 晚期炎癥 發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間 其它炎性細胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質 氣道重塑 持續(xù)性慢性炎癥導致結構改變，引起相對不可逆的氣道狹窄,gina pocket guide updated 2019. ,gina哮喘治療目標的提出和確立,2019版，提出治療目標是達到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實現(xiàn)這一目標,2019年發(fā)表，goal研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為

4、終點，證實近80%患者通過舒利迭治療可以達到并維持哮喘控制,2019版，肯定治療目標是達到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這一目標，推薦為實現(xiàn)這一治療目標采用階梯式治療方案,推廣并執(zhí)行gina,2019版提出了當前控制與未來風險,gina2019-2019：哮喘控制定義由6項指標 到a+b模式的演變,gina2019 哮喘控制定義,無（或2次/周）白天癥狀 無日?；顒樱òㄟ\動)受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正常或接近正常 無哮喘急性加重,gina2019 哮喘控制定義,當前哮喘控制 未來風險,gina 2019. ginasthm

5、 gina 2019.,評估哮喘控制：無論是2019年的6項指標還是2019年的當前控制+未來風險，均為統(tǒng)一的整體，缺一不可,哮喘能被控制，且應以哮喘控制為治療目標,哮喘需要綜合的管理,gina pocket guide updated 2019. ,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,治療并達到 哮喘控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,評估哮喘控制,臨床中存在的問題 哮喘控制水平的評估 復合指標 vs 單個指標,不同指標對治療的反應性具有較大差異,ahr:氣道高反應性; fev1:第1秒用力呼氣容積; ics: 吸入

6、性糖皮質激素; pef: 呼氣峰流速,ahr是一個炎癥指標,ahr,緩解藥物的使用,清晨pef下降,fev1下降,開始治療(月,降低,2,4,6,18,夜間癥狀,woolcock clin exp allergy rev 2019; gina 2009,20,60,緩解藥物的使用,0,合格的,不合格的,40,80,pef,癥狀,夜間憋醒,gina/nih復合指標,隨機, 未達到良好控制的患者, 所有層,100,患者 (,clark et al. eur respir j, 2019,單個指標易高估哮喘控制水平,控制水平,時間 (月,復合指標對哮喘控制水平的評估具有重要意義,完全控制,良好控制,

7、控制不佳,急性加重,治療,很多沒有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情況,因此，應該關注其他指標的控制 情況， 即 gina 提出的哮喘控制復合定義,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),幾乎沒有癥狀,0,5,10,15,20,25,30,5,3,1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日癥狀總評分,安慰劑,ics,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),每日癥狀總評分,幾乎沒有癥狀,de kluijver et al. ajrccm 2019,即使患者沒有癥狀惡化,安慰劑,但“沉默的炎癥”仍在進展,氣道高反應性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,6,

8、5,12,19,研究天數(shù),pc20 幾何均數(shù)mg/ml,第一周末,第二周末,炎癥輕,炎癥重,de kluijver et al. ajrccm 2019,小 結,使用復合指標才能真實體現(xiàn)哮喘控制水平 不同指標對治療的反應性不同 使用單個指標會高估哮喘控制水平 沒有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,gina pocket guide updated 2019. ,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,治療并達到 哮喘控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重,基底膜增厚,大量炎癥細胞浸潤,理想的哮喘控制，不僅是對哮喘臨床表現(xiàn)的控制

9、，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達到良好的臨床控制并降低急性加重風險,gina 2019,達到并維持哮喘治療目標需要 充分的抗炎治療,adopted from gina 2019. update. ,選擇合適的藥物 ics+laba,選擇正確的治療策略,問題：如何驅動哮喘治療以達到哮喘控制,醫(yī)生,哮喘控制,從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示,高血壓 積極降壓治療預防血壓升高及波動降低心腦血管事件的風險 糖尿病 綜合降糖治療預防血糖升高及波動減少并發(fā)癥的風險 支氣管哮喘 充分抗炎治療預防癥狀及急性加重達到哮喘控制，改善生

10、活質量，減少死亡的風險,評估，治療并監(jiān)測哮喘治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,評估，治療并監(jiān)測哮喘治療哮喘: 推薦階梯式治療方案(續(xù),治療級別,1,2,3,4,5,初始治療：對于大多數(shù)未經治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級開始治療,舒利迭哮喘控制治療策略（acd, asthma control dosing,舒利迭acd策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當劑量的舒利迭治療，以達到并維持gina指南定義的哮喘控制 使用固定劑量舒利迭維持治療，并使用萬托林緩解癥狀治療 采用升降級的階梯治療方案 如未達到哮喘控制，則升級到更高劑量舒利迭治療 只有在達到并維持哮喘控制至少3個月后

11、，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級治療,goal (gaining optimal asthma control)獲得哮喘的最佳控制 一個里程碑的試驗,goal研究:舒利迭acd治療目標與gina治療目標一致且更嚴格,goal中的完全控制高于良好控制，良好控制與gina哮喘控制高度重合 goal研究在長達8周的期間內評估,global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2019. bateman et al, ajrccm 2019; 170: 836,8周中

12、的7周 維持哮喘控制,goal研究以哮喘控制為目標,舒利迭acd治療方案：對不同嚴重程度患者進行階梯式治療，以充分抗炎，達到哮喘控制,e.d. bateman. ajrccm 2019;170:836,舒利迭 50/100g 或 fp 100g,舒利迭 50/250g 或 fp 250g,舒利迭 50/500g 或 fp 500g,舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍,第1步,第2步,第3步,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250g 或 fp 250g,舒利迭 50/500g 或 fp 500g,舒利迭 50/5

13、00g + 口服潑尼松龍,第1步,第2步,第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ics)的患者,第3層(既往使用中等劑量ics)的患者,舒利迭acd策略充分抗炎：治療1年使約80患者達到指南定義的哮喘控制,未控制,完全控制 (40,良好控制 (40,控制改善 (20,治療后,治療前,患者（n = 3416） 層1 未使用激素 層 2 使用低劑量激素 層 3 使用中等劑量激素,e.d. bateman. ajrccm 2019;170:836,gina pocket guide updated 2019. ,以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理,治療并達到 哮喘

14、控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,監(jiān)測哮喘控制,臨床中存在的問題 能否由患者自行調整治療？ 癥狀控制后的維持治療 是否需要？ 維持多久？ 監(jiān)測周期121:329-333,0,20,40,60,80,100,重度,中度,輕度,完全控制,真實的哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴重程度,患者認為的哮喘控制水平,rabe et al eur respir j 2000, 患者,即使癥狀明顯的患者， 也認為自己的哮喘得到了 完全或良好的控制,a：患者常高估自身的哮喘控制水平,a：患者的期望是基于他們的認知,患者看過gina的癥狀管理目標后，對自身情況感覺滿意的人數(shù)下降了,haughney j,

15、 er al. prim care respair j. 2019,天,cockroft, lancet 1983,15,fev1 % 預計值,100,10,1,過敏原激發(fā),1,5,10,pc20 (mg/ml,癥狀快速改善 潛在的炎癥需要更長的時間的治療方能緩解,b：即使癥狀已得到改善，仍需長期維持抗炎治療以改善氣道高反應性,對大多數(shù)控制藥物來說，起始治療數(shù)天內病情可得到改善，但只有在治療3或4月后藥物的全部療效才能明顯顯示出來 當患者達到哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療,b：只有在治療3或4個月后， 藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn),gina revis

16、ed2019 ,c：定期監(jiān)測和隨訪,達到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，提高治療依從性。當哮喘癥狀加重則應升級治療,首次訪視,2周-4周,二次訪視,1月-3月,再次 訪視,使用act問卷評估哮喘控制水平 急性加重后必須在2周1月內隨訪1次,隨訪時間,gina revised2019 ,每4周1次,隨訪時監(jiān)測（建議時間） 首診后13月；隨后每3月1次；急性加重后24周內復診,每天早晚各一次,act評分4周1次監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效,act與不同哮喘控制水平有良好一致性,thoma

17、s et al. prim care resp j 2009,n=2949,哮喘未控制對患者的影響(act20,demoly et al. eur respir rev 2019,p0.001 for all comparisons,呼吸困難3天/周,哮喘未控制者需更頻繁就診,過去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù),demoly et al. eur respir rev 2019,p0.001,2444位患者基線act評分與其在12個月內發(fā)生急性加重風險的相關性分析,schatz m et al. j allergy clin immunol 2009,act評分及其隨后12個月以上發(fā)生哮喘急性

18、加重的風險,schatz m, et al. j allergy clin immunol 2009,若act評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風險是act評分為20的1.6倍,達到并維持哮喘控制8周則可顯著降低未來發(fā)生控制不穩(wěn)定的風險,完全控制 良好控制,bateman et al. allergy 2019,完全控制 良好控制 未良好控制,第2階段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1層,第2層,第3層,通過測定哮喘未控制周數(shù)進行評估,完全控制 良好控制,完全控制 良好控制,達到并維持指南定義的哮喘控制：生活質量更佳,研究末aqlq總分平均值 (52 周,n=90,n=101,n=110,p0.001 for tc vs wc and wc