血漿置換原理與應(yīng)用Word編輯

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！血漿置換原理與應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 莊海舟血漿置換是一種通過體外血液凈化技術(shù)，將血漿中的一些大分子物質(zhì)，諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等進(jìn)行清除，以減輕此類物質(zhì)對(duì)機(jī)體的傷害，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)病理過程的一種臨床治療方法。 一、血漿置換的原理 血漿置換的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物質(zhì)，這些物質(zhì)包括：尿毒癥毒素；各種毒物； IgG 和 IgM 類自身抗體，相對(duì)分子質(zhì)量分別為 15 萬 D 和 97 萬 D ；循環(huán)免疫復(fù)合物，相對(duì)分子質(zhì)量 50 萬 D 300 萬 D ；過量的低密度脂蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量 240 萬 D ；各種異

2、型蛋白，包括輕鏈、重鏈及免疫球蛋白。 （ ppt5 ）圖片顯示的是血漿置換的一個(gè)簡(jiǎn)單模式圖?？梢钥闯?，血液從患者的體內(nèi)引出，經(jīng)由血管通路的動(dòng)脈端引入模式分離器，將血漿從全血中分離出來，然后補(bǔ)充等量的置換液，以清除體內(nèi)的毒素和致病因子。補(bǔ)充置換液之后的血液又由血管通路的靜脈端流回體內(nèi)。 二、血漿置換的技術(shù)要求 （一）血漿置換技術(shù)的發(fā)展：放血療法是最早的血漿置換。 1914 年由 Abel 首創(chuàng)提出血漿清除法； 60 年代開始出現(xiàn)離心式血漿分離器； 70 年代出現(xiàn)膜式血漿分離器，利用血細(xì)胞的不同分子量，通過不同的膜孔徑分離出來。近年來，新技術(shù)如冷濾過法，雙重濾過法等不斷涌現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。 目前在臨

3、床中，最常用的是膜式血漿分離器。膜式血漿分離器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纖維濾器。其膜孔徑大約在 0.2-0.6 m ，其濾過的分子量為 6 600 萬的范圍，可以進(jìn)行非選擇性或者選擇性的分離。 （二）血漿置換的技術(shù)要求： 1. 血管通路：連續(xù)性離心式血漿置換所需的血流量為 50ml/min ，外周靜脈穿刺 ( 如肘前大靜脈 ) 基本上可以提供上述血流量。在進(jìn)行膜式血漿置換時(shí)，血流量要求在 100 150ml/min ，尤其是選用枸櫞酸抗凝技術(shù)時(shí)，故靜脈插管更占優(yōu)勢(shì)。需要長(zhǎng)期維持血漿置換治療的患者 ( 如家族性高脂血癥 ) ，建議采用動(dòng)靜脈瘺作為血管通路。 2. 抗凝技術(shù)：對(duì)

4、于血漿置換而言，抗凝的選擇主要有兩種，一種是肝素抗凝，一種是枸櫞酸抗凝。 （ 1 ）肝素抗凝：一般肝素首劑在 3000 5000u ，而維持量為 750 1000u/h ；對(duì)有高危出血傾向的患者，必須監(jiān)測(cè) APTT 結(jié)果調(diào)整用量，低分子肝素也可應(yīng)用。 （ 2 ）枸櫞酸抗凝：葡萄糖枸櫞酸 (ACD) 溶液有兩種配方， A 配方 (ACD-A) 內(nèi)含 2.2g/dl 的枸櫞酸鈉和 0.73g/dl 的枸櫞酸； B 配方 (ACD-B) 內(nèi)含的枸櫞酸鈉和枸櫞酸分別為 1.32g/dl 和 0.44g/dl 。最常用 ACD-A 。 3. 置換液：血漿置換的置換液主要有 4 5% 的白蛋白溶液、新鮮冰

5、凍血漿、晶體液或者血漿代用品三大類。（ ppt11 ）圖表顯示的是白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較。 （ 1 ）白蛋白：其優(yōu)點(diǎn)主要是無肝炎等傳染病的傳染風(fēng)險(xiǎn)，可以在室溫下保存；過敏反應(yīng)較少；無需進(jìn)行 ABO 血型相配。缺點(diǎn)主要是價(jià)格昂貴，不含凝血因子，不含免疫球蛋白。 （ 2 ）新鮮冰凍血漿：優(yōu)點(diǎn)主要是含有凝學(xué)因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體，除此之外還含有一些其他的有益因子。缺點(diǎn)主要是有肝炎或者艾滋病的傳染風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)和溶血反應(yīng)，枸櫞酸可以導(dǎo)致低鈣血癥，必須進(jìn)行 ABO 血型配合，需要解凍。 三、血漿置換的治療機(jī)制及適應(yīng)證 （一）血漿置換的治療機(jī)制：主要有清除炎癥介質(zhì)；清除內(nèi)毒素；補(bǔ)充中和

6、抗體；稀釋毒素。 （二）血漿置換的臨床適應(yīng)證：符合下列條件可以采用血漿置換治療 1. 需要被清除物質(zhì)分子量較大 ( 15000) ，一般血液凈化技術(shù)如血液灌流、高通量血液濾過不能清除； 2. 被清除物質(zhì)半衰期長(zhǎng)，內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換快速； 3. 被清除物質(zhì)確實(shí)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的重要物質(zhì)，且傳統(tǒng)藥物治療無效。 （三）血漿置換的疾病適應(yīng)證：主要包括全身性感染或感染性休克；肝功能衰竭、風(fēng)濕免疫病、藥物中毒、重癥肌無力及其危象、吉蘭 - 巴雷綜合征。根據(jù)療效將血漿置換的適應(yīng)證分為以下四類： 類：血漿置換是首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它能夠逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，降低器官衰竭率和機(jī)體病死率，提高治愈率。某些

7、疾病還是急診血漿置換的適應(yīng)證，例如血栓性血小板減少性紫癜伴有神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥者。 類：血漿置換作為聯(lián)合治療中的一類被普遍接受，可以認(rèn)為是一種輔助或支持性治療，而不能作為是首選或獨(dú)立的方法。 類：現(xiàn)有的治療尚不具有足夠的證據(jù)證實(shí)血漿置換有效。 類：已得到的對(duì)照試驗(yàn)顯示血漿置換無任何效果。 根據(jù)上述四類，美國(guó)分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病的分類如（ ppt16-17 ）圖表所示。大體可分為腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病和其他一些疾病四大類。 四、血漿置換的治療方案 （一）治療方案： 1. 每次置換 1 1.5 個(gè)血漿量； 2. 理論上講，每 24 36 小時(shí)置換 1 次，連續(xù) 5 次作為一

8、療程，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于半衰期長(zhǎng)的物質(zhì) ( 如 IgG) ，可每 48 小時(shí)進(jìn)行 1 次治療，而對(duì)于半衰期短的物質(zhì) (IgM 、 LDL) ，則療程可能需適當(dāng)延長(zhǎng)至 10 14 次； 3. 注意當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物時(shí)，會(huì)降低濃度出現(xiàn)反跳。 （二）血漿量的計(jì)算方法： 1.PV=(1-Hct) (b+CW) 式中 Hct ：血細(xì)胞比容； b ： 1530( 男性 ) 或 864( 女性 ) ； C ： 41( 男性 ) 或 47.2( 女性 ) ； W ：體重 (kg) 。 2.PV=0.0645 體重 (kg) (1-HCT) PV=35 40ml/kg 體

9、重，血細(xì)胞比容正常， PV 一般以 35ml/kg 體重計(jì)算，而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為 40ml/kg 。 五、 并發(fā)癥及處理 （一）出血：給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及 Ca 離子，減少肝素抗凝的劑量。白蛋白置換液消耗凝血因子，置換 1 個(gè)血漿量后，凝血時(shí)間延長(zhǎng) 30% ，而部分凝血時(shí)間延長(zhǎng) 1 倍，這些改變通常在置換后 4 小時(shí)恢復(fù)正常。對(duì)于有高危出血傾向的患者 ( 如肺出血、即刻腎穿刺后 ) ，補(bǔ)充 1000 2000ml FFP 是必需的。 （二）低血容量 / 低血壓：引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注，待血壓相對(duì)穩(wěn)定后再引血。 （三）代謝性堿中毒：補(bǔ)充鹽酸精氨酸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿。 （四）過敏 / 發(fā)熱反應(yīng)：給予抗過敏藥物及解熱對(duì)癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充 Ca 離子，有利于減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。 心律失常：維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定。 低血鈣：補(bǔ)充鈣離子，推薦 CaCl 2 ， 800 1000ml 血漿補(bǔ)充 5 CaCl 2 20ml 。 高血容量 / 心功能不全：輸注膠體時(shí)速度要慢，如果是因輸注 20% 白蛋白引起，可改為 5% 的白蛋白輸注。 感染：乙肝、丙肝、 HIV 。臨床上應(yīng)使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強(qiáng)宣教，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別