2017年2季度全院不良事件匯總分析報告

1、2017年第2季度全院不良事件統(tǒng)計與分析、本季度主動上報醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計（一）按類別統(tǒng)計類別例數(shù)構(gòu)成比%院感不良事件169.14安全設(shè)施不良事件31.71藥品不良事件21、12.0醫(yī)療器械不良事件148.0護(hù)理不良事件8950.86診療安全不良事件3017.15輸血不良事件21.14合計175100.00臓2017年2季度不良事件類別分布統(tǒng)計圖100 1曲圖1由表1、圖1所示：2017年第2季度全院不良事件上報例數(shù)共計175例，其中, 護(hù)理不良事件上報例數(shù)最多，占到全院的 50.86%;其次為診療、藥品不良事件，分別 為17.15%、12.0%；輸血不良事件發(fā)生例數(shù)最少，占全院 1.14

2、%。（二）按級別統(tǒng)計級別例數(shù)構(gòu)成比%川級不良事件14482.29W級不良事件3117.71其他級別不良事件00合計175100.002季度不良事件級別分布統(tǒng)計圖 ni IV由表2、圖2所示：2017年第2季度全院未發(fā)生I、U級不良事件，川級不良事 件例數(shù)最多，占總體82.29%。（三）按科室統(tǒng)計編號發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比%編號發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比%1綜合手術(shù)室:94.9723內(nèi)分泌科52.762重癥醫(yī)學(xué)科52.7624腦神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)10.553腫瘤科63.3125泌尿外科31.664放療科10.5526臨床營養(yǎng)科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康復(fù)醫(yī)學(xué)科73

3、.877血液凈化一區(qū)73.8729急診科52.768血液凈化二區(qū)52.7630呼吸內(nèi)科52.769胸心外科73.8731核醫(yī)學(xué)科10.5510心內(nèi)一一52.7632醫(yī)學(xué)影像科73.8711心內(nèi)二42.2133骨.52.7612消化內(nèi)科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114腎內(nèi)科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供應(yīng)室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神內(nèi)一42.2139肛腸科42.2118神內(nèi)二73.8740婦科10.5519燒傷科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642兒科63.3121普外三105.524

4、3產(chǎn)科10.5522普外二42.2144病理科31.66可編輯不良事件各科室分布統(tǒng)計圖圖3由表3,圖3所示：2017年第2季度發(fā)生并主動上報不良事件較多的科室為普通 外科三病區(qū)10例；消化科病區(qū)、綜合手術(shù)室均 9例。（四）一、二季度上報例數(shù)對比由上圖所示，全院不良事件上報例數(shù)由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同類別不良事件對比 2017年1季度年2李度由上圖所示，與第一季度相比，第二季度安全設(shè)施、輸血不良事件例數(shù)呈降低趨 勢；其他不良事件上報例數(shù)均增加。（六）一、二季度不同級別不良事件對比二、醫(yī)療安全不良事件分析及改進(jìn)措施護(hù)理不良事件2017年二季度全年共上

5、報護(hù)理不良事件 89例，較2016年二季度相比增加上報 47例；本季度延遲上報不良事件例數(shù)為 14例，延遲上報率為15.7%，較一季度下降 22.9%，本季度“ 0”事件上報科室兒科，具體情況詳見下表。（一）各科室不良事件上報例數(shù)：科室例數(shù)科室例數(shù)科室例數(shù)骨科三病區(qū)6普外二病區(qū)2婦科1骨科一病區(qū)6血凈二區(qū)2呼吸科1內(nèi)分泌5中心icu2神外icu1普外三病區(qū)5普外四病區(qū)2營養(yǎng)科1普外一病區(qū)5神內(nèi)二病區(qū)2神外一病區(qū)1胸心外科4神內(nèi)一病區(qū)2心內(nèi)二病區(qū)1康復(fù)科4神外二病區(qū)2腫瘤一病區(qū)1消化內(nèi)科4心內(nèi)一病區(qū)2手術(shù)至1眼、耳鼻喉3靜配中心2急診科1腫瘤二病區(qū)3骨科二病區(qū)1泌尿外科1老年科3供應(yīng)室1產(chǎn)科1燒

6、傷整形科3腎內(nèi)科1影像科1血凈一區(qū)2核醫(yī)學(xué)科1兒科0骨科四病區(qū)2（二）二季度護(hù)理不良事件分類匯總表:二季度全院共發(fā)生護(hù)理不良事件 89例事件 分 級分級U級川級W級人 員 岡 位崗位N0N1N2N3N4以上例 數(shù)0818例數(shù)7351437百 分 比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件 類 型類型標(biāo)本 問題跌倒/ 墜床用藥安全操作 并發(fā)癥管路 脫落燙傷院內(nèi) 壓瘡其他例 數(shù)311311974212百 分 比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件類型及例數(shù)（四）與2016同期不良事件上報例數(shù)比較與2016年同期不良事件上報例數(shù)比較10090807060504030201

7、008942H I例數(shù)2016年二季度2017年二季度（五）2017年二季度與2017年一季度主要不良事件發(fā)生例數(shù)對比 2017年一季度 2017年 一季度（六）各級不良事件例數(shù)及比例（七）各級護(hù)理人員不良事件發(fā)生例數(shù)及比例（八）二季度護(hù)理不良事件柏拉圖100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%柏拉圖70403020106050瘡題問本6SQ.Net由以上圖可以看出：1、本季度不良事件上報例數(shù)較2016年同期增加47例。2、本季度主要護(hù)理不良事件類型為標(biāo)本問題、跌倒 /墜床、用藥安全。3、給藥錯誤較上季度下降1例，

8、管路脫落較上季度下降2例、技術(shù)操作并發(fā)癥下降1 例。跌倒墜床較上季度上升1例，標(biāo)本問題較上季度上升25例。4、 本季度U級護(hù)理不良事件1例、占%川級護(hù)理不良事件80例、占90% W級護(hù)理 不良事件8例、占9%5、52%勺護(hù)理不良事件責(zé)任人均為 N1級護(hù)理人員。（九）頻發(fā)護(hù)理不良事件專項分析1、標(biāo)本問題：二季度共上報標(biāo)本問題31例，6例為標(biāo)本凝血、9例為標(biāo)本溶血、8例 為試管使用錯誤、4例由于主班護(hù)士醫(yī)囑處理錯誤、4例主要由于護(hù)士明顯違反操作規(guī)1.1原因分析材料人員標(biāo)本米集規(guī)范標(biāo)本試管I負(fù)壓過大試管破裂負(fù)壓不足管理針頭貼 于血管抽血過早采血前對患者 培訓(xùn)不未進(jìn)行評估到位缺乏相 關(guān)人力不足過渡震蕩

9、依從性差送檢不 及時南北院距離 較遠(yuǎn)帶疋標(biāo)本容器存 放位置不固宣-不到護(hù)理人員為落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度教 止血壓迫過送檢 人員患、者自身疾病原因標(biāo)本問題不良事件1.2根因分析缺陷類別頻數(shù)頻率（%累積頻率米血操作不規(guī)范1135.48%35.48%缺乏相關(guān)檢驗知識825.81%61.29%醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)不到位412.90%74.19%米血前未評估患者飲食/用藥情況39.68%83.87%試管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%柏拉圖: 頻數(shù) 累積頻率主要問題線93.55%100.00%3025201510583.87%74.19%61.29%35.48%11 8100.

10、00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%范規(guī)不作操血采識知驗檢關(guān)相乏缺位到不實(shí)落度制行執(zhí)囑醫(yī)況情藥用/食飲者患估評未前血采格合不管試因原身自者患6SQ.Net發(fā)生標(biāo)本問題不良事件的主要原因為：（1）采血操作不規(guī)范。（采血時針頭貼于血管壁、血液注入試管內(nèi)未充分搖勻， 未沿試管壁注入血液，止血帶壓迫過緊）（2） 缺乏相關(guān)檢驗知識（對于非常規(guī)檢驗項目護(hù)士不知曉對應(yīng)試管及標(biāo)本盒， 如: 高血壓五項、糞/尿培養(yǎng)、人類白細(xì)胞抗原測定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液檢測、 血粘度等）。（3）醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)不到位。（

11、4）采血前未評估患者飲食及用藥情況。1.3整改措施：（1）嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士工作流程及職責(zé)。（7:30-8:00，責(zé)任護(hù)士核對分管病人血 標(biāo)本采集項目，完成靜脈采血工作）（2）護(hù)士長組織科室護(hù)士（尤其是主班及責(zé)班護(hù)士）認(rèn)真學(xué)習(xí)檢驗科下發(fā)的 標(biāo)本 采集手冊，將科室非常規(guī)檢驗項目及對應(yīng)試管制表，貼于電腦旁邊，方便主班護(hù)士查看，避免由于試管錯誤造成的二次采血。（3）床邊培訓(xùn)動脈及靜脈采血操作規(guī)范，確保每位護(hù)士均掌握影響標(biāo)本質(zhì)量的操 作要點(diǎn)，最大程度減少二次采血。（4）護(hù)士長做好各班次考核工作，確保制度落地。2跌倒/墜床: 2.1數(shù)據(jù)分析：二季度共上報13例，其中跌倒8例，62%,墜床5例，占38%;

12、季度共上報 跌倒/墜床高風(fēng)險患者為870人，發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)險患者為5人，高風(fēng)險患者跌 倒墜床發(fā)生率為0.57%；二季度住院患者人日數(shù)為 95425,二季度住院患者跌倒/墜床 發(fā)生率為0.136%。，較2017年一季度上升0.011 %。，二季度跌倒/墜床傷害率為46% 較2017年一季度上升4%季度與二季度跌倒墜床發(fā)生率比較0.1380.1360.1340.1320.130.1280.1260.1240.1220.120.1180.125%0.136 %2017年2季度2017年1季度跌倒/墜床傷害率比較47%46%42%j46%45%跌倒/墜床傷害42%2017年 1季度44%43%4

13、1%40%2017年 2季度跌倒/墜床患者性別分布I男女女，6,46%男，7,54%跌倒/墜床發(fā)生時間段分布廠 3:00-8:00|_| 8:00-14:30|17:30-22:0017: 30-22: 00,8:0 0-14: 303 8%2,1 5 %3:00-8:00,4 7%6,跌倒/墜床科室分布由以上圖表分析可以看出:（1）13例跌倒/墜床患者中1歲及60歲以上患者占85% ;男性患者占54%。（2）跌倒/墜床主要發(fā)生在大夜班（3:00 次日8:00及8:00-14:30 ）占85%, 主要發(fā)生在病房占50%，發(fā)生科室外占25%（3）發(fā)生跌倒/墜床的主要因素為患者健康狀況，占 39%

14、環(huán)境因素占15%藥物 因素占15、其他因素占31%（4）跌倒/墜床高?；颊哒?8%非高?；颊哒?2%（5）在夜間4:00-5:00的跌倒/墜床均在患者如廁時發(fā)生，上午8:00-14:30均在 患者下床活動或外出檢查時發(fā)生。（6）發(fā)生跌倒/墜床的患者主要為老年慢性病患者及術(shù)后患者。2.2原因分析患者因素護(hù)士因素服用特殊藥依從性無陪護(hù)一一k與疾病有關(guān)身體虛弱對患者病情掌握不夠夜間巡視不到位未做到動態(tài)評護(hù)士風(fēng)險意識差對患者安全 宣教不到位防護(hù)措施落實(shí) 不到位重點(diǎn)環(huán)節(jié)管 理薄弱床邊培訓(xùn)指導(dǎo)不到位護(hù)士長督導(dǎo)1地面濕滑11 /環(huán)境因素管理因素助行設(shè)備無防滑 措施彈墜床護(hù)理不良2.3根因分析缺陷類別頻數(shù)頻率

15、（%累積頻率健康宣教不到位729.17%29.17%防護(hù)措施落實(shí)不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依從性差520.83%70.83%評估不準(zhǔn)確，未動態(tài)評估312.50%83.33%使用特殊藥物28.33%91.67%醫(yī)技科室人員缺乏風(fēng)險意識28.33%100.00%柏拉圖累積頻率頻數(shù)主要問題線100.00%91.67%83.33%70.83%2050.00%1529.17%1057100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%位到不教宣康健位到不實(shí)落施措護(hù)防差性從依節(jié)病疾身自者患評態(tài)動未，

16、備準(zhǔn)不估評物藥殊特用使險風(fēng)乏缺員人室科技醫(yī)識意6SQ.Net發(fā)生跌倒/墜床的主要原因為：（1）健康宣教不到位（2）防護(hù)措施落實(shí)不到位（3）患者自身疾病原因且依從性差（4）評估不準(zhǔn)確、未做到動態(tài)評估。2.4整改措施：（1）各科室針對60歲以上患者（慢性病、腫瘤及術(shù)后患者）要加強(qiáng)監(jiān)管，責(zé)任護(hù)士對此類病人要做到時時宣教（巡視病房時、做治療護(hù)理時、交接班時），護(hù)士長對宣教的效果進(jìn)行評估，確保每位重點(diǎn)患者及家屬知曉跌倒墜床的防措施及跌倒 /墜床帶 來的危害要，從而提高患者的依從性。（2） 由以上分析可以看出高危患者跌倒墜床均發(fā)生在凌晨 4:00-6:00患者如廁 時，所以夜班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)此時間段對高?；颊?/p>

17、的巡視頻率， 關(guān)注8:00-14:30時段慢性 病、腫瘤及術(shù)后患者下床活動時存在的危險因素，確保各項防護(hù)措施落實(shí)到位。（3） 護(hù)士長床旁指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對評估工具的使用，使每位責(zé)任護(hù)士對評估工具的 使用掌握達(dá)到熟練程度。責(zé)任護(hù)士對重點(diǎn)患者要做到動態(tài)評估，時時掌握患者存在的各項風(fēng)險因素。（4）護(hù)理部及護(hù)士長對上述工作加強(qiáng)監(jiān)管，與科室及個人績效掛鉤3給藥錯誤3.1數(shù)據(jù)分析二季度給藥錯誤共上報11例，其中川級事件7件；W級事件4件。發(fā)生在給藥 環(huán)節(jié)6例，占54.5%;醫(yī)囑處理/轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)3例，占27.2%； 2例發(fā)生在藥物配置環(huán)節(jié)、 占18.1%。8例給藥錯誤N0_N1級護(hù)士發(fā)生率占72.7%;用藥錯誤的

18、主要類型：漏用藥 3例、身份識別錯誤3例、延遲用藥1例，藥物名稱錯誤2例，其他錯誤2例。3.2原因分析給藥錯誤不良事件3.3整改措施：（1）加強(qiáng)N0-N1護(hù)士核心制度的學(xué)習(xí)與監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)“零”容忍管理20條，與科室及個人績效掛鉤。（2）護(hù)士長嚴(yán)格督查醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程、住院患者身份識別制度及查對制度的 落實(shí)情況，讓護(hù)士養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。（3）嚴(yán)格落實(shí)N0級護(hù)士崗位職責(zé)，護(hù)士長應(yīng)清楚科室人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，做好科 室人力資源彈性調(diào)配，必要時向科護(hù)士長上報。（4）護(hù)理部及護(hù)士長做好重點(diǎn)時段（9:00-14:00 ）用藥環(huán)節(jié)的督查，確?；颊哂?藥安全。4技術(shù)操作并發(fā)癥 4.1數(shù)據(jù)分析二季度共上報9

19、例技術(shù)操作并發(fā)癥，6例為高危藥品外滲，2例體外循環(huán)意外失 血（血液凈化）,1例體外循環(huán)管路凝血（血液凈化）。4.2整改措施：（1） 未保證患者輸液安全、降低靜脈輸液技術(shù)操作并發(fā)癥（藥物外滲），要求各 科室逐步提高靜脈留置針使用率，尤其針對使用高危藥品及刺激性較強(qiáng)藥物的患者，靜脈留置針使用率要達(dá)到100%護(hù)理部將定期督查。（2）針對體外循環(huán)意外失血及體外循環(huán)管路凝血，請?？七M(jìn)行詳細(xì)分析，規(guī)避同 類技術(shù)操作并發(fā)癥再次發(fā)生。5管路脫落5.1數(shù)據(jù)分析二季度管路滑脫共上報7例，其中I類管路4例（CVC置管1例、氣管插管1例、 胸腔引流管1例、膀胱造痿1例）占57.1%;川類管路3例（胃管2例、尿管1 例

20、） 占52.9%;均為川級事件。本季度共上報脫管高風(fēng)險患者553例；高風(fēng)險患者發(fā)生脫管事件的為2例，高風(fēng)險患者脫管發(fā)生率為0.36%，較上季度下降0.03%2017年1季度與2季度四大管路非計劃拔管率（1000%。） 20107年 1 季度 20107年2季 度2017年 一季度與二季度高風(fēng)險患者非計劃拔管發(fā)生率比較5.2原因分析J材料置管 間長時未及時 更換人員缺乏安全意識膠布/敷貼到位縫皮管理可編輯無導(dǎo)管維 護(hù)意識豕屬 陪護(hù)膠布固定方 法不正確護(hù)理人 力不足對患者未進(jìn) 培訓(xùn)不行有效約束病房溫度 高，易出汗 絲/線松脫廠未進(jìn)行鎮(zhèn)、 靜、鎮(zhèn)痛評 估宣教不不會維F1到位jy護(hù)管路 1 /夜間巡視

21、 不及時護(hù)理人員1j導(dǎo)管7不舒適、耐受差/導(dǎo)管固定 氣囊破裂!丄尿管注水 /量不足固定噪音大，導(dǎo) 致患者煩躁-煩躁或神 志不清患、者管路脫落不良事件方法環(huán)境5.3整改措施:（1）準(zhǔn)確評估導(dǎo)管風(fēng)險，尤其是高齡患者、躁動、意識障礙患者應(yīng)隨時進(jìn)行評估， 在為患者進(jìn)行各項治療護(hù)理操作前后應(yīng)對采取干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評價，防止脫管 發(fā)生。（2）重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)全面開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分， 并采取相應(yīng)的干預(yù)措施來防止非計劃 拔管的發(fā)生。（3）落實(shí)交接班管理制度，對帶管患者應(yīng)班班進(jìn)行交接；非計劃拔管夜間發(fā)生率高，與患者處于深睡眠中，缺乏自我約束所致。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)4:00 8:00時間段的巡視，防患于未然。（4）護(hù)理

22、部及護(hù)士長對上述工作加強(qiáng)監(jiān)管，與科室及個人績效掛鉤。護(hù)理部/質(zhì)控部 院感不良事件（一）監(jiān)測對象：全院各科室醫(yī)生、護(hù)士、以及其他崗位工作人員。（二）監(jiān)測時間：2017年4月1日-6月30日。（三）監(jiān)測方法：回顧性的分析我院各科室工作人員 2017年4月1日-6月30日期發(fā)生職業(yè)暴露的情況。（四）監(jiān)測結(jié)果4月-6月共監(jiān)測到職業(yè)暴露16例，12例為護(hù)士，護(hù)士占整個暴露的 75% 4例為 醫(yī)生，占整個暴露的25%暴露方式中,11例為針刺傷，3例為粘膜噴濺,2例玻璃劃傷， 暴露源乙肝表面陽性者4例、梅毒抗體陽性3例。丙肝1例，艾滋2例，均為血源性 傳播性疾病暴露。表1 2017年4-6月職業(yè)暴露人員構(gòu)成

23、比（%職業(yè)人數(shù)構(gòu)成比（%護(hù)士1275%醫(yī)生425%合計16100%表2 2017年4-6月職業(yè)暴露暴露方式構(gòu)成比暴露方式人數(shù)構(gòu)成比（%針刺傷1275%皮膚黏膜暴露318.75%玻璃片劃傷16.25%合計16100%（五）職業(yè)暴露的危險因素分析二季度職業(yè)暴露的發(fā)生比一季度增長幅度較大，發(fā)生職業(yè)暴露的主要是一線的年輕 護(hù)理工作者，存在資歷淺，從事臨床工作時間短，工作經(jīng)驗不足，技術(shù)不熟練等問題。 更重要的是一線護(hù)士工作任務(wù)繁重， 加上接觸銳器的機(jī)會多，職業(yè)暴露防范意識欠缺， 對職業(yè)暴露的危害性認(rèn)識不足，缺乏防范意識，自我防護(hù)意識淡漠，工作時粗心大意， 均會造成職業(yè)暴露的發(fā)生。另外，部分人不重視醫(yī)院感

24、染知識的學(xué)習(xí)，不參加醫(yī)院組 織的醫(yī)院感染防治知識及職業(yè)防護(hù)及暴露后緊急處理的培訓(xùn)，在診療、護(hù)理活動中不 按安全操作規(guī)程進(jìn)行。輸液完畢后拔除輸液針頭，針頭無處固定，處于游離狀態(tài)，在 回收處置分離針頭過程中碰撞，造成針刺傷；在分離針頭時，針頭與輸液管、膠布粘 在一起，造成分離困難，直接用手去分離，存在不穩(wěn)定因素，容易導(dǎo)致針刺傷。或者 使用不合格銳器盒，護(hù)士將針頭用力推進(jìn)盒內(nèi)的過程中不小心被刺傷。有些護(hù)理人員 獲知患者患有傳染性疾病時會產(chǎn)生一定程度的恐懼及焦慮心理，擔(dān)心為患者治療時會 遭受傳染，因此越發(fā)緊張慌亂，而導(dǎo)致操作不穩(wěn)造成職業(yè)暴露。（六）防范措施加強(qiáng)職業(yè)安全教育，針對醫(yī)務(wù)人員的狀況和需求，規(guī)

25、范操作、針對不同崗位不同職業(yè)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，實(shí)施培訓(xùn)，將職業(yè)安全培訓(xùn)納入醫(yī)院基礎(chǔ)培訓(xùn)課程中，（新調(diào)入、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)）使其掌握正確的職業(yè)防護(hù)技能和避免職業(yè)暴露的技巧，自覺遵 守安全操作規(guī)范，減少意外損傷的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范操作行為。醫(yī)務(wù)人員在日常診療、護(hù)理活動中常規(guī)執(zhí) 行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范操作流程，禁止對使用后的一次性針頭回套針帽，被患者的血液、 體液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后認(rèn)真洗手，加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性， 養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。感管部/質(zhì)控部藥品不良反應(yīng)不良事件2017年第二季度我院共上報21例藥品不良反應(yīng)/事件，涉及19個藥品品種，其中參麥注射

26、液、碘普羅胺注射液引起的不良反應(yīng)位居第一，均有3例，分別占不良反應(yīng)總報告數(shù)的14.3%。由中藥注射劑引起的不良反應(yīng)有6例，占不良反應(yīng)總報告數(shù)的28.6%，由抗菌藥物引起的不良反應(yīng)有 3例，占不良反應(yīng)總報告數(shù)的14.3%。新的藥品 不良反應(yīng)1例，為馬來酸桂哌齊特注射液引起的氣短（關(guān)聯(lián)性評價：可能）；嚴(yán)重藥品 不良反應(yīng)1例，為碘普羅胺注射液引起的過敏性休克（關(guān)聯(lián)性評價：很可能），患者轉(zhuǎn) 歸情況良好。（一）給藥途徑所用藥品的不良反應(yīng)中，由靜脈給藥引發(fā)的有20例，占總數(shù)的95.2%。不同給藥途徑引發(fā)的ADF比較見下表：ADR按不同給藥途徑分布給藥途徑靜 脈 滴 注靜 脈 注 射靜 脈 入 壺口 服舌

27、下 含 服皮 下 注 射局 部 注 射局 部 外 用腹 膜 內(nèi) 用陰 道 用 藥鼻 飼吸 入 劑肌 肉 注 射病例 數(shù)17301000000000百分 比（%）80.914.304.8000000000（二）不良反應(yīng)的類別2017年第二季度的不良反應(yīng)癥狀以過敏反應(yīng)居多。具體統(tǒng)計結(jié)果見下表:ADR的主要臨床表現(xiàn)類別主要臨床表現(xiàn)病例數(shù)（例）百分比（%）胃腸道不良反應(yīng)惡心 嘔吐 胃部不適 口重金屬味等14.8過敏樣癥狀全身皮膚紅疹皮膚潮紅等1571.4呼吸系統(tǒng)反應(yīng)呼吸困難氣短等2 9.5神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛嗜睡失眠等00心血管系統(tǒng)反應(yīng)心律失常心悸等00其他排尿困難血小板減少 肌肉酸痛腎、 肝功能異常等3

28、14.3（三）科室上報不良反應(yīng)的情況：ADR科室分布科室神經(jīng)內(nèi)科1 病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科2 病區(qū)老年病科重癥醫(yī)學(xué)科骨科三病區(qū)心血管內(nèi)科1 病區(qū)病例數(shù)（例）221111百分比（%）科室兒科胸心外科呼吸內(nèi)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科消化內(nèi)科影像科病例數(shù) （例）413113百分比19.04.814.3（%）（四）病歷記載率經(jīng)統(tǒng)計，2017年第一季度21例藥品不良反應(yīng)中有7例病歷中未記載，病歷記載率 為 66.7%。（五）目前存在問題：1.2017年第2季度藥品不良反應(yīng)不良事件上報例數(shù) （較第一季度14例）雖有所上 升，但2017年總例數(shù)仍偏少；2. 藥品不良反應(yīng)不良事

29、件病歷記載率偏低；3. 醫(yī)護(hù)人員藥品不良反應(yīng)不良事件上報表格填寫不完整、不規(guī)范。改進(jìn)措施：1. 加強(qiáng)對我院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測知識的宣傳教育和培訓(xùn)力度，正 確、全面的認(rèn)識藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，提高全員重視度，增強(qiáng)上報積極性、主動性。2. 臨床藥師督促協(xié)助完成藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報工作，爭取做到不漏報、不瞞報。3. 及時提醒主管醫(yī)生完成病歷記載工作，提高病歷記載率。4. 持續(xù)改進(jìn)，通過醫(yī)生、護(hù)士、藥師的有機(jī)聯(lián)合共同做好我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 工作。藥事管理部/質(zhì)控部安全設(shè)施相關(guān)不良事件（一）不良事件報告數(shù)量本季度共收到安全及設(shè)施不良事件報告 3例，其中三級事件1例，四級事件2例（二）不良事

30、件報告科室及詳情事件等級事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級胸心外科病區(qū)值班室柜子被偷值班室無中心監(jiān)控四級急診科門診患者酒后滋事加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部安全 保衛(wèi)工作，維護(hù)醫(yī) 院醫(yī)療秩序四級心血管內(nèi)科二病 區(qū)墻面瓷磚出現(xiàn)嚴(yán)重裂縫墻面瓷磚粘貼不牛 固（三）本季度不良事件總結(jié)1. 本院出現(xiàn)墻磚、地磚頻繁脫落的安全隱患，屬于基建施工質(zhì)量問題，后勤保障部 已及時上報醫(yī)院及基建單位，已完成維修。2. 值班室柜子被盜，相關(guān)科室安全防范能力差，安保巡查次數(shù)較少?；颊呔坪笞淌?屬突發(fā)事件，要求尚榮物業(yè)加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域安全巡查力度，確保重點(diǎn)部位安全。后勤保障部/質(zhì)控部醫(yī)療器械相關(guān)不良事件（一）醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量本季度共收

31、到醫(yī)療器械不良事件報告 14例，其中三級事件5例，四級事件9例（二）不良事件報告科室及詳情1詳情統(tǒng)計表事件等級事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級血液凈化一區(qū)注射器密封不嚴(yán)出血運(yùn)輸途中外力擠 壓破損三級血液凈化一區(qū)制水機(jī)軟化水電導(dǎo)度偏咼樹脂軟化罐置換 率達(dá)到飽和三級血液凈化一區(qū)患者使用一次性透析器出 現(xiàn)輕微過敏反應(yīng)該患者為過敏體 質(zhì)三級普通外四科導(dǎo)尿管氣囊破裂患者刺激癥狀導(dǎo) 致氣囊破裂三級綜合手術(shù)室鎮(zhèn)痛泵容易阻塞報警更新后產(chǎn)品壓力 檢測與本院留置針不匹配四級血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運(yùn)輸途中 損壞四級血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運(yùn)輸途中 損壞四級病理科標(biāo)本采集圖像模糊系統(tǒng)軟件出現(xiàn)

32、故 障四級燒傷科注射器出現(xiàn)裂痕運(yùn)輸途中外力擠 壓破損四級燒傷科生化管無負(fù)壓產(chǎn)品壓力不足導(dǎo) 致四級放療科勾畫靶區(qū)出錯，重新定位工作人員溝通不 到位四級腎內(nèi)科一次性負(fù)壓引流袋無負(fù)壓個別壓力不夠問 題四級供應(yīng)室無菌棉墊過期合格證失效日期 打印錯誤四級病理科免疫組化試劑供貨不足醫(yī)院未及時付款數(shù)量三級四級2468數(shù)量2不良事件等級數(shù)量對比圖103、3造成傷害占比圖造成傷害Q未匿成任何傷害4不良事件器械分布圖不良事件數(shù)量不良事件數(shù)量（三）具體情況分析1耗材不良事件分析風(fēng)險產(chǎn)品名稱評價處理情況占本批次送貨比 率注射器運(yùn)輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)商更換0.00002%導(dǎo)尿包患者出現(xiàn)刺激癥狀導(dǎo)致氣囊破裂及時 更換導(dǎo)尿管0.0005%透析器運(yùn)輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)商更換0.0002%生化管個別產(chǎn)品壓力不足，屬于正常范圍內(nèi)， 更換該壓力不足的生化管0.00007%一次性負(fù)壓引流袋個別質(zhì)量問題，更換后正常0.00003%無菌棉墊失效日期打印錯誤，收回并更換0.011%2設(shè)備不良事件分析風(fēng)險產(chǎn)品名稱評價處理情況本季度發(fā)生次數(shù)全自動免疫組化機(jī)試劑供貨不足，未給商家付款1次制水機(jī)樹脂軟化罐置換率不夠及時更換1次鎮(zhèn)痛泵升級后與本院留置針壓力不匹配1次模擬定位機(jī)醫(yī)牛溝通不到位1次（四）本季度不良事件總結(jié)1. 設(shè)備所產(chǎn)生的不良事件均已得到