《急性冠脈綜合征》課件

1、急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,艷,急性冠脈綜合征,定 義,急性冠脈綜合征: 由于心肌急性缺血而導致的一系列臨床表現，它包括不穩(wěn)定心絞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,Thin fibrous cap Thrombus Thick fibrous cap Smooth muscle cells Lipid rich coreandmacrophages Media,Normal vessel,Minimal CAD,Regression,Severe CAD,E

2、xpansion overcome: lumen narrows,Compensatory expansion maintains constant lumen,Progression,Moderate CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375,Glagov冠脈重構學說,急性冠脈綜合征,3.1 mm,3.1 mm,血管造影未能發(fā)現冠脈血管重構,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,急性冠狀動脈綜合征分類演變,80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和無Q波心肌梗死 90年代以來: ST段抬高性A

3、CS和非ST段抬高性ACS，后者包括無Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛,急性冠脈綜合征,歐洲心臟病學會：無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征占全部該綜合征病人的半數以上，已超出ST段抬高心肌梗死 我國病人比例的變化趨勢與歐洲一致,急性冠脈綜合征,為什么需要新的分類標準,強調了早期干預的重要性：透壁/非透壁或Q波/無Q波都是心肌壞死的表現或后果。近年來我們已經有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法(抗栓、溶栓、介入干預)，應在Q波出現之前早期干預，而ST段抬高是干預的早期標記 ST段抬高與無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征干預對象不同,急性冠脈綜合征,ACS的發(fā)病機制：兩條主線,不穩(wěn)定性動脈粥樣

4、硬化斑塊 不穩(wěn)定斑塊內富含脂質，內面的覆蓋薄弱，存在大量炎性細胞，容易破裂 血栓學說 大多數ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分為纖維蛋白，被稱為紅血栓 大多數無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的血栓主要成分為血小板，為白血栓或灰血栓,急性冠脈綜合征,不能用單一的線性思路理解ACS,炎癥反應 脂質代謝 斑塊動力學 血小板 凝血系統(tǒng),急性冠脈綜合征,ACS干預對策的演變,60年代以前 治療手段消極，死亡率很高 主要治療手段是長期臥床，休息和止痛，這些手段不能改變病人的預后,急性冠脈綜合征,60-80年代CCU時代，干預是被動 干預的是AMI時心肌壞死后的并發(fā)癥 連續(xù)監(jiān)測心電活動的監(jiān)護儀，直流電復律除顫

5、器和抗心律失常藥物治療 靜脈血管擴張藥物和非洋地黃類正性變力性藥物以及主動脈內球囊泵(IABP,ACS干預對策的演變,急性冠脈綜合征,80年代以來血管再通，主動干預的新對策 目的：限制和縮小梗死面積，保護左室功能，降低住院死亡率，改善遠期預后 代表性技術為早期采用經靜脈溶栓或直接經皮冠狀動脈介入干預(PCI,ACS干預對策的演變,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,診 斷,癥狀 心電圖（18導聯(lián)，動態(tài)變化） 血清標記物（心梗三項,急性冠脈綜合征,血清標記物：CK-MB,心肌梗死312小時后增高，24小時達峰，持續(xù)約4872小時 敏感性不高，不能診斷灶性心肌梗死 CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于

6、骨骼肌中，骨骼肌損傷時增高,急性冠脈綜合征,早期出現(6小時以內)，可作為急性心肌梗死早期標志物 特異性好于CK-MB活性，如推廣肌鈣蛋白困難，推薦以質量測定代替活性測定,血清標記物：CK-MB II,急性冠脈綜合征,血清標記物：肌紅蛋白,出現早：14小時即升高，67小時達峰，24小時后消失 特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導致其升高 可用于ACS早期排除診斷的重要指標 再梗死的診斷：結合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應考慮為再梗死或梗死延展,急性冠脈綜合征,肌鈣蛋白是敏感和特異的心肌壞死標志物 判斷急性冠狀動脈綜合征臨床預后 危險分層，確定治療方案,血清標記物：肌鈣蛋白,急性冠

7、脈綜合征,312小時即可出現在血中， TnI 24小時達峰，持續(xù)510天；TnT 1248小時達峰，持續(xù)514天 正常人血中不存在，迄今是心肌損傷最特異的標志物 敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死,血清標記物：肌鈣蛋白,急性冠脈綜合征,可進行床旁檢測 可作為就診較晚心肌梗死的確定診斷指標 危險分層指標,血清標記物：肌鈣蛋白,急性冠脈綜合征,血清標記物,心肌肌鈣蛋白 肌紅蛋白 - CKMB MB同功酶 cTnI cTnT 分子量(KD) 17 23 33 86 86 首先出現(h) 12 24 34 24 100%敏感(h) 48 812 812 610 峰時間(h) 48 1024 1024 6

8、12 持續(xù)時間(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0,急性冠脈綜合征,危險分層 ：心電圖,診斷價值 部位和面積的判斷 單純T波倒置是相對良性征象，比有ST段變化者預后好 初始心電圖不僅能預測近期病程，早期ST段壓低也是遠期病程的高危因素,急性冠脈綜合征,危險分層 ：炎癥標志物,在不穩(wěn)定性心絞痛病人，CRP超過3mg/L強烈預示不良心臟事件,急性冠脈綜合征,危險分層：無ST段抬高的心梗,臨床表現：入院前48小時內仍有靜息狀態(tài)的缺血性胸痛為高危病人，靜息心絞痛大于20min為高危 胸痛發(fā)作時心電圖有明顯ST段下降的病人為高危病人；出現新的束支阻滯和持續(xù)性室速為高危 肌鈣蛋白(Tn

9、TI)升高，為診斷心肌梗死的標志，比CK-MB更為敏感，該指標增高者為高危病人,急性冠脈綜合征,急性冠狀動脈綜合征診治流程,可疑急性冠狀動脈綜合征 體格檢查、心電圖、血清酶與標志物檢查 無持續(xù)性ST抬高 持續(xù)性ST抬高 藥物（改善缺血、穩(wěn)定斑塊） 血運重建（溶栓或血管成形） 心電圖、血清血檢查正常 心電圖、血清學檢查異常 出院前運動負荷試驗 冠狀動脈造影,急性冠脈綜合征,藥物治療策略,抗血栓治療 抗凝治療 抗血小板治療 抗缺血治療 硝酸酯治療 鈣拮抗劑 受體阻滯劑,改善預后 抗血小板治療 調脂治療 ACEI 受體阻滯劑 代謝治療,急性冠脈綜合征,非ST段抬高ACS：阿司匹林,即刻75300mg

10、口服，隨后75150mg/d長期治療 CABG術前不應停藥，CABG術后應盡快（24小時內）開始阿司匹林（75-300mg） 服用阿司匹林后出血或有出血危險因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(100mg/d)。 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代 不應同時使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用 正確認識 “阿司匹林抵抗”，不能因此而放棄抗血小板治療,急性冠脈綜合征,非ST段抬高ACS：氯吡格雷,不準備進行早期（5天內）介入治療或冠狀動脈旁路移植術的患者，在阿司匹林基礎上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持912個月 短

11、期內（24小時）進行冠狀動脈造影的NSTE ACS患者，在冠狀動脈病變明確之后盡早開始氯吡格雷治療,急性冠脈綜合征,非ST段抬高ACS：GPIIb/IIIa受體拮抗劑,在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎上應用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加 GPIIb/IIIa拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高?；颊咧辛己玫寞熜?，部分是因其在介入治療中的價值 中、高?；颊叩脑缙?，在阿司匹林及肝素基礎上加用埃替非巴肽或替羅非班 不準備作PCI者，不建議使用阿昔單抗,急性冠脈綜合征,非ST段抬高ACS：UTH,現有證據支持根據體重調整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U）

12、，然后以12-15U/kg/小時（最大量1000U）靜點，逐漸調節(jié)以達到aPTT值目標值范圍在50-75s,急性冠脈綜合征,非ST段抬高ACS：LMWH,多項研究證實了LMWH與UHF比較，療效相似或更優(yōu)，但在安全性和操作方便等方面具有優(yōu)勢 如果患者由于某些原因，推遲進行血運重建（PCI和CABG）可考慮延長LMWH的用藥時間（大于7天） 應用LMWH治療的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未確定,急性冠脈綜合征,他汀在ACS中的治療問題,何時開始：越早越好？ LDL-C水平：越低越好？ 什么劑量：越大越好,急性冠脈綜合征,在急性冠脈綜合征后開始他汀治療的時機,天,二級預防,月,3,2,PT

13、T,LAMIL,L-CAD,RECIFE,CARE,LIPID,PAIS,24,小時,8,4,6,10,12,18,2,MIRACL,4S,6,阿托伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,PROVE IT,WOSCOPS,一級預防,ACS,氟伐他汀,FLORIDA,0,6,12,急性冠脈綜合征,PI=placebo; Rx=treatment Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;33

14、5:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997,隨訪平均 LDL-C濃度 (mg/dL,他汀類臨床試驗中冠心病事件與LDL-C相關性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二級預防,一級預防,WOSCOPS-PI,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,

15、AFCAPS/TexCAPS-PI,急性冠脈綜合征,PROVE IT結論,與標準降脂治療（普伐他汀40mg/日）相比，對近期有急性冠脈綜合征的患者進行他汀強化降脂治療（阿托伐他汀80mg/日），能更好地預防死亡和主要心血管事件的發(fā)生 早期、持續(xù)地降低LDL膽固醇至顯著低于目前治療目標值的水平（立普妥組： LDL-C中位數水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益 阿托伐他汀強效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益 阿托伐他汀強化降脂治療將LDL-C降至明顯低于AVERT、MIRACL和REVERSAL試驗的水平，效果快而明顯，且未見安全性問題,急性冠脈綜合征,早期應用他汀類 ：降脂以外的作用，穩(wěn)

16、定斑塊，預防減少事件,血小板功能,凝血,PAI-1，纖溶酶 原激活物1,炎癥,hs-CRP,+ ) 平滑肌細胞,LDL-C,HDL-C,TG,粘度,內皮功能,膠原,巨噬細胞,MMPs （基質金屬蛋白酶,急性冠脈綜合征,他汀的非降脂作用,延緩斑塊進展或促進斑塊消退 穩(wěn)定斑塊 改善冠脈內皮功能,減輕心肌缺血 抗氧化作用,減少氧自由基對心肌損傷 改善對心臟植物神經控制功能,急性冠脈綜合征,硝酸酯類藥物治療,作用： 擴張靜脈致前負荷 LVDEV ，心肌氧耗 擴張CA，增加CA側支循環(huán) 抑制血小板聚集,急性冠脈綜合征,硝酸酯類藥物治療,證據：試驗規(guī)模小，為觀察性，少有隨機、雙盲、安慰劑對照 制劑： 二硝

17、基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、 消心痛) 5-單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康,急性冠脈綜合征,硝酸酯類藥物治療,建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調至癥狀減輕/出現副反應；可加入極化液 多采用短期持續(xù)滴注(2448h) 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 注意耐藥現象,急性冠脈綜合征,受體阻滯劑治療,作用： 抑制受體 對AMI/MI后者降低死亡率 證據： 3項雙盲，隨機、安慰劑對照-A治療UA 薈萃分析：使AMI危險性13%，對UA死亡率影響無差異,急性冠脈綜合征,受體阻滯劑治療,制劑： 選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾 非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚

18、洛爾、氧烯洛爾 -阻滯劑： 卡維地洛(達利全、洛德、金洛,急性冠脈綜合征,受體阻滯劑治療,建議/注意事項： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率 從小劑量開始2448h調整一次劑量 注意用藥禁忌癥：嚴重AVB、支哮、HF,急性冠脈綜合征,鈣離子拮抗劑治療,作用： 抑制L-Ca2+通道，是血管擴張劑，擴張CA，增加心肌氧供 對AV傳導，HR有明顯作用 抑制心肌收縮力,急性冠脈綜合征,鈣離子拮抗劑治療,依 據： UA治療中有幾個隨機試驗：HINT、DBT(51個月)地爾硫卓及異搏定對無ST的AMI有保護作用， 短效雙氫吡啶可使ACS的劑量依賴性死亡率 制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定 硝苯地平(心痛定)：主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平(絡活喜施慧達)，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽,急性冠脈綜合征,鈣離子拮抗劑治療,建議/注意事項： 具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與-A合用需謹慎 短效雙氫吡啶反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動大，加重心肌缺血， MI或死亡率風險，不主