扁桃體切除對(duì)IgA腎病的影響

1、扁桃體切除對(duì)IgA腎病的影響,概述,IgA腎病是一組多病因引起的具有相同免疫病理學(xué)特征的慢性腎小球疾病。以IgA為主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎系膜區(qū)沉積為特征的腎小球性腎炎。 現(xiàn)在普遍認(rèn)為，在全世界范圍內(nèi)，該病是原發(fā)性腎小球腎炎的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式。現(xiàn)在認(rèn)為IgA腎病是終末期腎病的主要原因之一（25-40%發(fā)展為腎功能衰竭）。 臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼或顯微鏡下血尿，可伴蛋白尿，部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病綜合征和腎功能衰竭。 發(fā)病機(jī)制不明，至今仍缺乏行之有效的治療,IgA1異常糖基化,慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。 反復(fù)發(fā)作的病史結(jié)合

2、體征可診斷，扁桃體大小不是診斷依據(jù),扁桃體,人體的扁桃體包括： 腭扁桃體 咽扁桃體（腺樣體） 舌扁桃體 咽鼓管扁桃體,腭扁桃體的結(jié)構(gòu),腭扁桃體是人體四種扁桃體中最大的 組織學(xué)包括：結(jié)締組織支架濾泡間組織（發(fā)育期淋巴細(xì)胞）淋巴樣濾泡覆蓋區(qū)和濾泡生發(fā)中心,扁桃體的細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué),扁桃體組織的免疫細(xì)胞包括約65的B細(xì)胞、約30的CD3+T細(xì)胞和5的巨噬細(xì)胞。 正常扁桃體內(nèi)，免疫細(xì)胞IgG:IgA:IgM:IgD的百分比為65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2的構(gòu)成比大約為80：20,扁桃體濾泡生發(fā)中心產(chǎn)生B細(xì)胞是扁桃體最重要的功能之一，B細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型IgA二聚體具有親水特性，能夠防止細(xì)菌

3、、病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。 扁桃體激活的T細(xì)胞可產(chǎn)生Th-1和Th-2型細(xì)胞因子，充分顯示了它們既能支持細(xì)胞介導(dǎo)的應(yīng)答又能支持抗體應(yīng)答的多能性,免疫組織化學(xué)研究顯示在 8歲之前扁桃體比 8歲后活躍。IgA免疫細(xì)胞總數(shù)在 57歲達(dá)高峰 ,此后隨年齡增長(zhǎng)減少。 血清 IgA 和唾液分泌的 IgA 濃度在 1113歲達(dá)到成人水平,伴有和不伴有IgA腎病的扁桃體區(qū)別,IgA腎病與扁桃體炎的關(guān)系,臨床： 約40%的IgA腎病患者表現(xiàn)為上呼吸道感染后癥狀發(fā)作或加重（肉眼血尿或蛋白尿加重） 扁桃體切除后尿檢異常明顯改善，使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。 扁桃體激發(fā)試驗(yàn)：一般認(rèn)為腎病患者扁桃體激發(fā)試驗(yàn)后

4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加、體溫升高和紅細(xì)胞沉降率的上升也許沒(méi)有任何臨床價(jià)值，但尿檢惡化有重要意義，表明扁桃體與腎臟有關(guān),免疫學(xué)： IgA腎病患者存在著扁桃體免疫異常：扁桃體T結(jié)節(jié)擴(kuò)大；IgA細(xì)胞比例增多 扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積的都主要是J鏈陽(yáng)性的多聚型IgA IgA腎病患者扁桃體IgA細(xì)胞以IgAI亞型為主，以腎小球系膜區(qū)IgA亞類沉積以IgAI為主一致,細(xì)菌學(xué) 慢性扁桃體病原菌主要為甲型或乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、副流感嗜血桿菌等。 副流感嗜血桿菌外膜的抗原和抗體可分別見(jiàn)于IgA腎病的腎小球系膜區(qū)和血清中，該抗原處理可引起腎小球IgA沉積和系膜增殖，類似于IgA腎病的表

5、現(xiàn)，提示副流感嗜血桿菌在IgA腎病病因方面可能起一定作用,扁桃體激發(fā)試驗(yàn),扁桃體刺激包括物理、化學(xué)和炎癥刺激等。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的方法包括使用可發(fā)出超短波的扁桃體刺激器進(jìn)行直接或間接的刺激(每側(cè)扁桃體5分鐘)、機(jī)械性刺激(扁桃體按摩，每側(cè)5分鐘)及扁桃體內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶(2000U/ml，每側(cè)扁桃體0.5m1)。 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任1條陽(yáng)性則被認(rèn)為扁桃體激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性： 3小時(shí)后血WBC上升超過(guò)1200/mm3 15分鐘后體溫上升超過(guò)0.55C 1h后紅細(xì)胞沉降率升高超過(guò)12mm 3小時(shí)后尿檢惡化，即與試驗(yàn)前相比尿蛋白增加超過(guò)30mg/dl 或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10/HP,扁桃體切除對(duì)IgA腎

6、病的影響,一、扁桃體切除是否導(dǎo)致免疫力下降,在周圍免疫器官中 ,以脾臟和淋巴結(jié)的免疫功能為主 ，扁桃體的免疫功能處于次要地位。 研究證明，完全切除扁桃體的患兒 ,其血清中IgG、IgM、IgA 含量與術(shù)前差異不大或稍有降低 ,但這些變化不會(huì)導(dǎo)致明顯的免疫缺陷，臨床上無(wú)意義。 我們長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后患兒的上呼吸道感染的發(fā)病率并沒(méi)用增加。并且，慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作使正常的有功能的扁桃體組織被瘢痕纖維組織和炎癥組織所代替，容易產(chǎn)生免疫異常，而且這樣的扁桃體還帶有大量的致病菌和毒素，對(duì)機(jī)體造成危害。 一般認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎手術(shù)切除是必要，不會(huì)導(dǎo)致免疫力的降低,二、扁桃體切除對(duì)尿檢

7、和腎功能的影響,肖青等人觀察了39例IgA腎病扁桃體切除患者，全部病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術(shù)后2周內(nèi)逐漸消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術(shù)前明顯減少，29例治愈，6例好轉(zhuǎn)，其中6例隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。多數(shù)病人術(shù)后6個(gè)月尿蛋白和鏡下血尿較術(shù)前顯著減少，血肌酐水平無(wú)顯著變化。 許多文獻(xiàn)研究顯示扁桃體切除能改善尿檢異常并維持穩(wěn)定的腎功能,三、扁桃體切除對(duì)腎組織學(xué)變化的影響,IgA腎病患者在甲基強(qiáng)的松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體切除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變明顯改善，絕大多數(shù)患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖、毛細(xì)血管叢壞死、細(xì)胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間

8、質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少，大部分病人系膜區(qū)IgA沉積強(qiáng)度減弱。 Contrib Nephrol （2007） Tonsillectomy and corticosteroid therapy with concomitant methylprednisolone pulse therapy for IgA nephropathy. A multicenter prospective cohort study of tonsillectomy and steroid therapy in Japanese patients with IgA nephropathy: a 5-year report

9、,四、扁桃體切除對(duì)腎臟長(zhǎng)期存活的影響,謝院生報(bào)道:118例特發(fā)性IgA腎病患者，包括48例行扁桃體切除和70例非手術(shù)病人，觀察起點(diǎn)為診斷性腎活檢，終點(diǎn)為進(jìn)入透析，隨訪時(shí)間為192.974.8個(gè)月(48-326個(gè)月)。分析顯示扁桃體切除組病人腎臟存活率明顯高于非扁桃體手術(shù)組病人。 一項(xiàng)Meta分析從詢證醫(yī)學(xué)角度得出結(jié)論：扁桃體手術(shù)對(duì)IgA 腎病的腎存活是有好處的, 可以降低腎功能衰竭比率，但需要考慮其禁忌癥和適應(yīng)癥, 在發(fā)病早期切除扁桃體。 扁桃體摘除的效果是有限的，可能不能改變明顯腎損害的IgA腎病患者的預(yù)后,扁桃體切除術(shù)的一般適應(yīng)癥,一般適應(yīng)癥 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)過(guò)扁桃體周圍膿腫

10、 扁桃體過(guò)度肥大引起吞咽、發(fā)音或呼吸障礙 扁桃體良性腫瘤或惡性腫瘤早期 扁桃體角化癥 病灶性扁桃體炎 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)治療（腭咽成形術(shù)）步驟之一 經(jīng)口徑路莖突切除術(shù)的步驟之一,IgA腎病扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥的有關(guān)研究,腎臟病學(xué)方面關(guān)于扁桃體切除的指征目前仍不明確，缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 “原發(fā)性IgA腎病診斷治療指南”提到：扁桃體切除術(shù)、血漿置換等，因目前已有的試驗(yàn)證據(jù)有限或水平較低，故不在本指南中詳述,證據(jù)的分類,謝院生等報(bào)道,輕度腎損害情況下，即24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25時(shí)，26例行扁桃體切除的病人無(wú)一例需要透析，而在未手術(shù)的38例病人中有5例(13.2

11、)需要透析。 伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克天、但球性腎小球硬化率仍小于25的IgA腎病患者中，扁桃體切除組病人進(jìn)入透析的百分比低于非手術(shù)組的一半。 明顯腎損害的病人即尿蛋白定量大于1.0克天、球性腎小球硬化率大于25或新月體形成率大于25%時(shí)，即使行扁桃體切除仍可能進(jìn)展至腎功能衰竭。 提示扁桃體切除主要適用于輕至中度腎損害的IgA腎病,Iino Y,認(rèn)為腎功能存活率在肌酐清除率 或 = 1.4mg /dl時(shí), 兩者的腎功能存活率差異有顯著性, 所以扁桃體手術(shù)在 IgA 腎病的患者適應(yīng)癥的選擇應(yīng)參考肌酐清除率。 肌酐清除率太高如大于 1.4mg/dl可以考慮為手術(shù)意義不大, 為禁忌癥,Ha

12、ttori K,認(rèn)為在腎功能受損嚴(yán)重的患者行扁桃體切除無(wú)效，血清肌酐水平大于或等于 1.3mg /dl ，尿蛋白大于或等于 1.0 g /d，血清 IgA 水平大于或等于 350mg/dl的患者, 行扁桃體切除預(yù)后更差,Sato,回顧性調(diào)查了76例進(jìn)展性IgA腎病患者(血肌酐1.5mg/dl)，在基礎(chǔ)肌酐水平為1.5mg/dl至2mg/dl的病人，激素沖擊加扁桃體切除治療組的終末期腎病的發(fā)生率較常規(guī)激素治療組和支持治療組顯著降低，但在肌酐水平2mg/dl時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 提示扁桃體切除聯(lián)合激素沖擊治療在血肌酐水平2mg/d1的IgA腎病患者可能是有效的，而在血肌酐水平2mg/d1時(shí)，即使聯(lián)合

13、激素治療，扁桃體切除也不能改變腎臟的預(yù)后,IgA腎病扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥,IgA腎病患者行扁桃體切除的有效性受很多因素影響，例如尿檢結(jié)果及腎損害程度等。一般來(lái)說(shuō)，有扁桃體炎的比扁桃體相對(duì)正常的效果好。扁桃體切除對(duì)血尿型IgA腎病尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)血尿的病人效果較好。 適應(yīng)癥普遍接受的觀點(diǎn)是： 扁桃體感染后尿檢惡化 輕至中度腎損害,扁桃體切除術(shù)的術(shù)式,超聲刀扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量極少，減少術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、瘢痕形成明顯增多、與周圍組織粘連明顯、估計(jì)剝離子不容易完整分離被膜的患者，超聲刀法則為更佳的選擇,扁桃體切除術(shù)的并發(fā)癥,出血 我們臨床觀察到，IgA患者扁桃體手術(shù)中更容易發(fā)生出血。 傷口感染 急性炎癥控制后至少周后手術(shù)，根據(jù)咽試子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,術(shù)后應(yīng)用抗生素4天。 肺部并發(fā)癥 創(chuàng)面疤痕形成 扁桃體殘留,小結(jié),扁桃體切除并不引起明顯的免疫缺陷，也不增加上呼吸道感染的發(fā)病率。 扁桃體與IgA腎病密切相關(guān)，腎小球系膜區(qū)沉積的多聚型IgAl至少部分是扁桃體來(lái)源的