標(biāo)本分析前質(zhì)量控制和CRP的臨床意義及應(yīng)用

1、一.標(biāo)本分析前質(zhì)量控制 二.CRP的臨床意義及應(yīng)用,標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制全文摘自叢玉隆教授的,行業(yè)發(fā)展的要求,從醫(yī)學(xué)檢驗到檢驗醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，使檢驗科的工作定位和觀念發(fā)生了根本變化,醫(yī)療質(zhì)量的要求,循征檢驗醫(yī)學(xué)的興起，要求實驗室技術(shù)人員要更加密切結(jié)合臨床,服務(wù)理念的改變,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使社會和病人對醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化，也為檢驗工作定位和內(nèi)容提出了新的要求,質(zhì)量的重要之處,質(zhì)量是科室的生命 質(zhì)量是學(xué)科建設(shè)的根本 質(zhì)量是科室管理的要素,分析前程序pre-examination procedures,按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、

2、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié),臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),通過實踐與文獻復(fù)習(xí)進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作,探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施,檢驗科與臨床密切的信息交流,臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確化驗單的書寫,臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議,對檢驗科工作人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平,醫(yī)護人員能正確進行標(biāo)本采集與運送,標(biāo)本采集,檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求,實驗室管理層,實驗室設(shè)施與環(huán)

3、境要求,量值溯源和校準(zhǔn)文件,檢測項目 操作規(guī)程,方法的選擇,試劑鑒定及保存,儀器的校準(zhǔn)及溯源,室內(nèi)質(zhì)控,工作與設(shè)備環(huán)境,人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì),室間質(zhì)控,技 術(shù) 管 理 層,處理投訴管理化文件及記錄,具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄,保存標(biāo)本隨時復(fù)查,臨床科室或病人投訴,發(fā)出報告,用于臨床診斷與治療,結(jié)合臨床資料分析實驗結(jié)果,分析后質(zhì)量控制,網(wǎng)絡(luò)傳送,重復(fù)試驗,符合,符合,不符合,不符合,分析前質(zhì)量控制,分析中質(zhì)量控制,臨床醫(yī)師,分析測定,標(biāo)本運送,病人準(zhǔn)備,實驗結(jié)果與以前實驗記錄垂直分析,設(shè)備與校 準(zhǔn)物文件,各級人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系,標(biāo)本管理 體系文件,臨 床 檢 驗 科,檢驗科質(zhì)量監(jiān)

4、督小組,標(biāo)本處理,臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果,院長授權(quán),建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu),內(nèi)部審核,管理評審,保密制度,持續(xù)改進,文件控制,編寫質(zhì)量手冊并組織實施,專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項的控制,制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍,負(fù)責(zé)檢驗報告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),授權(quán)每個人員資格及工作范圍,建立文件限定哪些人員從事檢測樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理,繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核,五S 管理,有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的影響對檢驗公證、誠實性,外部服務(wù)供應(yīng)管理,指定實驗室負(fù)責(zé)人,制定并定期評審 參考值及危急值制定,

5、檢驗項目實驗周期,計算機的維護及使用權(quán)限,制定實驗結(jié)果不確定度,標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄,糾正措施與程序,排除檢驗因素,解釋實驗室報告實驗室咨詢機構(gòu),對報告的補救處理,結(jié)果的分析,醫(yī)生與病人投訴,不符合,報告的更改要求與權(quán)限,團隊精神,參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析,科主任授權(quán)的報告審核人,臨床醫(yī)生選擇最直接最有效最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確化驗單的書寫,分析后質(zhì)量控制,分析測定,臨 床 檢 驗 科,臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果,院長授權(quán),處理投訴管理化文件及記錄,具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄,保存標(biāo)本隨時復(fù)查,臨床科室或病人投

6、訴,發(fā)出報告,用于臨床診斷與治療,結(jié)合臨床資料分析實驗結(jié)果,網(wǎng)絡(luò)傳送,重復(fù)試驗,不符合,符合,不符合,臨床醫(yī)師,實驗結(jié)果與以前實驗記錄垂直分析,檢驗科質(zhì)量監(jiān)督小組,排除檢驗因素,解釋實驗室報告實驗室咨詢機構(gòu),對報告的補救處理,結(jié)果的分析,醫(yī)生與病人投訴,報告的更改要求與權(quán)限,參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析,科主任授權(quán)的報告審核人,不符合,符合,分析前,分析中,生物學(xué)因素的影響及其控制,生物屬性 年齡 人種 性別 妊 娠,生物學(xué)因素的影響及其控制,以上這些生物學(xué)影響因素是不可避免的，醫(yī)生在評價病人結(jié)果時，一定要結(jié)合年齡、人種、性別等生物學(xué)特征。 對于妊娠期病人一定要考慮其孕周,生物學(xué)影響因素及其控制,起居習(xí)慣

7、 飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5% 運動：劇烈運動后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達1.5109/L以上，MPC也有明顯增加,采血時間要求,為了避免對實驗結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動，禁食12h后采血作為標(biāo)準(zhǔn),晝夜生理變化,分析物 峰值時間 谷值時間 范圍(日均值的%) 鉀 14-16 23-1 5-10 鈉 4-6 12-16 60-80 鐵 14-18 2-4 50-70 磷酸鹽 2-4 8-12 30-40 血紅蛋白 6-18 22-24 8-15 TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8

8、-12 23-3 10-20 生長素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80 可地松 5-8 21-3 180-200,生物學(xué)影響因素及其控制,刺激物和成癮性藥物對一些血漿檢驗指標(biāo)的影響,刺激物或藥物影響 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨 煙草成分 升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇 嗎啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、T

9、SH、催乳素 降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽,生物屬性因素的質(zhì)量控制,刺激物和成癮藥物影響的控制 .醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒 .盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評價檢驗結(jié)果時參考,生物屬性因素的質(zhì)量控制,采血因素的影響及其控制 生物周期的影響 線性時間影響年齡 周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝 夜節(jié)律,藥物監(jiān)測時標(biāo)本采集原則,1、要了解藥物的長期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定采血（通常在藥物5個半衰期左右） 2、要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物 分布期 結(jié)束以后監(jiān)測，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后,采血

10、因素的質(zhì)量控制,采血盡可能在上午7-9時進行 采血前病人禁食12h（受飲食影響的項目） 采血盡可能安排在其它檢查和治療前進行 藥物監(jiān)測時要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗單注明采血時間,采血因素的影響與控制,采血姿勢和止血帶的影響 臥位、坐位、立位不同姿勢采集之標(biāo)本，檢驗結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時間過長會引起凝血系統(tǒng)變化，反復(fù)攥拳會使血鉀升高,采血因素的影響與控制,采血姿勢和止血帶因素的質(zhì)量控制 盡量統(tǒng)一采血姿勢 盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運動 當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時，應(yīng)使用另一手臂,溶

11、血標(biāo)本,項 目 紅細(xì)胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,英國童謠,失了一顆鐵釘 丟了一只馬蹄 丟了一只馬蹄 折了一匹戰(zhàn)馬 折了一匹戰(zhàn)馬 損了一位將軍 損了一位將軍 輸了一場戰(zhàn)爭 輸了一場戰(zhàn)爭 亡了一個帝國 標(biāo)本分析前每一個細(xì)節(jié)的質(zhì)量控制 都非常重要,CRP的臨床意義及

12、應(yīng)用,什么是 CRP,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白 多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在46小時內(nèi)迅速增加，3650小時達高峰，峰值可為正常值的1001000倍，經(jīng)積極合理治療后，37天迅速降至正常,CRP的水平變化特點,CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì),hsCRP（超敏CRP,以往CRP的檢測基于免疫透射比濁和免疫

13、散射比濁方法，檢測能力在35mg/L以上，因缺乏較高的靈敏性已不足以預(yù)測心血管事件的危險 近年相繼采用免疫增強比濁法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測低限為0.0050.10mg/L），這些方法所進行測定的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP,CRP與hsCRP,相同點： CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下 限不同。 不同點： CRP主要用于細(xì)菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后) 及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與療效判斷。 hsCRP主要用于診斷和預(yù)測心血管事件的發(fā)生

14、、發(fā)展,CRP的臨床意義,1. 鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個首選指標(biāo) 在鑒別細(xì)菌或病毒感染方面， CRP比白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)更準(zhǔn)確，特別是兒童和老年人，免疫系統(tǒng)反應(yīng)順應(yīng)性下降，可能有感染發(fā)生但臨床上并無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等情況，此時檢測CRP有助于檢出細(xì)菌感染 病毒感染時CRP不增高，以此鑒別感染的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，減少不必要的抗生素治療，有效防止抗生素的濫用,建議：血常規(guī)+CRP,CRP的臨床意義,2. 監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染 有研究表明，術(shù)后6小時左右，CRP開始升高，如無并發(fā)癥應(yīng)在術(shù)后三天下降直至正常，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則CRP長時間不下降；術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染率也遠高于術(shù)前CRP不高

15、者 對于燒傷病人，可檢測CRP以警示是否發(fā)生敗血癥，以便及時應(yīng)對治療,術(shù)后恢復(fù),當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義,期望值： 術(shù)后23天：250350mg/l 術(shù)后57天：30mg/l,建議：血常規(guī)+CRP-手術(shù)科室推廣應(yīng)用,動態(tài)監(jiān)視病程,白血病病人并發(fā)感染,急性白血病病人在對輸血或細(xì)胞毒治療的反應(yīng)過程中，CRP值不超過100mg/l，連續(xù)的CRP測定對監(jiān)測隱蔽性細(xì)菌感染和了解抗生素療效是一項很有用的篩選試驗。腫瘤病人類似。 分界值： 感染：100mg/l,CRP的臨床意義,3. 用于抗生素療效觀察 對疑有敗血癥的新生兒，在2448小

16、時內(nèi)作CRP的動態(tài)監(jiān)測，可作為是否停止抗生素治療的可靠依據(jù)，而血培養(yǎng)的時間則需更長，培養(yǎng)結(jié)果出來之前無法排除敗血癥 對細(xì)菌感染作抗生素治療時，動態(tài)檢測CRP是必要的，它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報和治療效果的判定，在粒細(xì)胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制時更有臨床意義,CRP的臨床意義,4. 用于器官移植 器官移植后，CRP 是一個很有用的監(jiān)測指標(biāo)。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)。推薦移植術(shù)前測量每個患者的CRP 基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考 建議：CRP器官移植推廣應(yīng)用,5. 肺炎與支氣管炎,鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多

17、源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP 濃度顯著升高，減少對非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療,上呼吸道感染時的CRP變化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性 急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性 非細(xì)菌性鼻竇炎 急性細(xì)菌性鼻竇炎 扁桃體炎 咽炎,下呼吸道感染時的CRP變化,病毒性支氣管炎 細(xì)菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結(jié)核 肺結(jié)核 細(xì)菌性胸膜炎,部分病毒感染時的CRP變化,流感病毒 A 或 B 無并發(fā)癥 流感病毒 A 或 B 并發(fā)細(xì)菌感染 巨細(xì)胞病毒感染 單核細(xì)胞增多癥 單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染,CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP在臨床疾病診斷中的應(yīng)用,5. 闌尾炎 臨床上對急性

18、闌尾炎的誤診率通常偏高，約15 % 25 %。闌尾穿孔患者CRP 常超過100mg/ L ，未穿孔者CRP 輕度增高，在20mg/ L 以上。 如白細(xì)胞計數(shù)和CRP 濃度均正常，則急性闌尾炎的可能性不大 檢測CRP 作為急性闌尾炎的輔助診斷指標(biāo)，有助于減少不必要的手術(shù),CRP的臨床應(yīng)用,腦膜炎 腦脊液中的CRP量要遠遠低于血清 。細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查,CRP神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用,CRP的臨床應(yīng)用,尿路感染 CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎,CRP濃度的解釋,在兒科感染疾病時 1.25mg/L：細(xì)菌感染 3.濃

19、度下降：治療有效，病情好轉(zhuǎn),hsCRP的臨床應(yīng)用,hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效 最為理想的他汀類藥物治療效果被認(rèn)為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至700mg/L和2mg/L以下，因而這種“雙重目標(biāo)”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實踐中,hsCRP的臨床應(yīng)用,對健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測 把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查: 1、提高對心血管風(fēng)險預(yù)測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預(yù)測 2、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險無癥狀者,超敏C反應(yīng)蛋白對心血管疾病危險性評估也極具提示作用,超敏CRP1.0mg/L，心血管危險性評估為低危險

20、性；當(dāng)超敏CRP在1.0-3.0mg/L時，心血管危險性評估為中度危險性，建議給予抗炎治療；而當(dāng)超敏CRP 3.0mg/L時，心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療,當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP 濃度每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差時，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險增加45 % hsCRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險的獨立預(yù)報因子，提示可利用hsCRP 來區(qū)分高危險和低危險患者,2. 冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測,hsCRP的臨床應(yīng)用,1,2,3,4,0,1,2,3,4,安慰劑,hsCRP 四個水平濃度,3. 監(jiān)測藥物療效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險降低60,心肌梗死相對發(fā)生率,阿司匹林,hsCRP的臨床應(yīng)用,hsCRP用于他汀類藥物治療,安慰劑,瑞舒伐他汀,心血管疾病的相對發(fā)生率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207,血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類藥物治療可顯著降低心血管事件