1 糖尿病的分型及鑒別診斷

1、1,糖尿病的分型及鑒別診斷,副標(biāo)題,糖尿病的診斷及分型,糖尿病常見臨床鑒別診斷,總結(jié),2,1,2,3,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖尿病前期,糖尿病,16,14,12,10,8,6,4,2,0,患病率,9.7,人數(shù),0.92,億,患病率,15.5,人數(shù),1.48,億,患,病,率,60.7,的糖尿病患者,未被診斷,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考,WHO(1999,標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值,高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代

2、謝紊亂表現(xiàn),注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,隨機(jī)血糖,11.1mmol/L,糖尿病癥狀,空腹血糖,7.0mmol/L,葡萄糖負(fù)荷后,2h,血糖,11.1mmol/L,滿足一條,即可診斷糖尿病,若無糖尿病癥狀者,需改日重復(fù)檢查明確診斷,1980,年以來國(guó)際上通用,WHO,提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型,1985,年再,次肯定，沿用至今為世界各國(guó)作為糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn),1997,年鑒于是,10,多年來的研究進(jìn)展，以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),ADA,為代,表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議,1998,年,7,月,WHO,報(bào)告公布實(shí)行,1999,年,10,月，我

3、國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn),5/18/2020,5,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,隨機(jī)血糖,一天中任何時(shí),間的血糖值,空腹血糖,至少禁食過夜,8h,所測(cè),葡萄糖負(fù)荷后,2h,血糖,OGTT,負(fù)荷后,2h,所測(cè),提供診斷依據(jù),空腹血糖,餐后,2h,血糖,從吃第一口,飯開始計(jì)時(shí),2h,后所測(cè),糖化血紅蛋白,HbA,1C,檢測(cè)時(shí)間無限定,提供治療依據(jù),中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,1,血漿血糖,是診斷糖尿病的依據(jù)，而,尿糖,檢測(cè)不能作為診斷依據(jù),2,指血血糖,可監(jiān)測(cè)患者的血糖水平,3,OGTT,用于糖尿病和糖尿病前期的診斷,OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn),糖代謝分類,

4、靜脈血漿葡萄糖,mmol/L,空腹血糖,FPG,糖負(fù)荷,后,2h,血糖,2hPPG,正常血糖,NGR,6.1,7.8,空腹血糖受損,IFG,6.1,7.0,7.8,糖耐量減低,IGT,7.0,7.8,11.1,糖尿病,DM,7.0,11.1,IFG,或,IGT,統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損,IGR,即糖尿病前期,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖代謝狀態(tài)的分類,WHO 1999,糖負(fù)荷指,OGTT,試驗(yàn),中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,常用兩點(diǎn)法,空腹,8,10,小時(shí)于晨,7,9,點(diǎn)間口服溶于,300ml,的,75,克無水葡萄糖粉,5,分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如下,時(shí)間,min

5、,0,30,60,120,注意事項(xiàng),血標(biāo)本盡早送檢,前,3,天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于,150g,停用可能影響,OGTT,的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等,3,7,天,試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng),OGTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn),180,無法測(cè)血糖時(shí)可采,用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖,沒有幫助,控制目標(biāo),陰性,腎糖閾增高,如老年,人,或降低,妊娠,時(shí),沒有意義,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及,OGTT,正常,大量,VitC,水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應(yīng),急性應(yīng)激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對(duì)抗激素

6、升高，出,現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應(yīng)激過后可恢復(fù)正常,5/18/2020,11,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,長(zhǎng)期血糖控制,最重要的評(píng)估指標(biāo),指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案,的重要依據(jù)之一,反映近,23,月體內(nèi)的平均血糖水平,正常值,4,6,達(dá)標(biāo)值,7,治療之初至少每,3,個(gè)月一次,治療達(dá)標(biāo)后可每,6,個(gè)月一次,多數(shù)通過靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無限定,由于各種各樣的原因，使得某些實(shí)驗(yàn)室,的,HbA1c,測(cè)定結(jié)果難以做到可比，導(dǎo)致,參考范圍差別很大。因此尚未被指南采,納用于診斷的金標(biāo)準(zhǔn),臨床階段,正常血糖,正常糖耐量階段,高血糖階段,糖調(diào)節(jié)受損,糖

7、尿病,病因分型,1,型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型,2,型糖尿病,其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型,妊娠期糖尿病,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,臨床分型,特,點(diǎn),臨床,常見,1,型糖尿病,細(xì)胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失,2,型糖尿病,胰島素抵抗和,或胰島,細(xì)胞功能缺陷所致胰島素分泌減少,妊娠糖尿病,在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠,臨床,不常見,其他特殊類型,糖尿病,病因?qū)W相對(duì)明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島,細(xì)胞功能,胰島素作用的基因缺陷,胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,采用,WHO(1999,年,的糖尿病,病因?qū)W,分型體系,

8、階段,類型,正常血糖,高血糖,正常糖耐量,糖調(diào)節(jié)受損,IGT,及,或,IFG,糖尿病,無需,胰島素,需胰島素,以控制,需胰島素,以生存,1,型,自身免疫性,特發(fā)性,2,型,胰島素抵抗為主,胰島素分泌缺陷為主,其他特殊類型,妊娠糖尿病,部分患者可能需胰島素以維持生存,Joslin,糖尿病學(xué)第,14,版,徐曼音主編,糖尿病學(xué),第,2,版,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010,年,5,月,44-55,針對(duì)胰島,細(xì)胞功能,血漿胰島素,C,肽釋放試驗(yàn),判斷胰島,細(xì)胞功能，輔助判斷分型,針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制,胰島自身抗體,ICA/IAA/GAD,輔助判斷分型,胰島素敏感性、基因分析,輔助判斷分型,廖二元等主編,內(nèi)分

9、泌學(xué),第二版,人民衛(wèi)生出版社,2010,年,6,月,圖,胰島素釋放試驗(yàn)中正常人,T1DM,與,T2DM,肥胖者,的血漿胰島素濃度對(duì)比,0,15,30,45,60,90,120,150,180 min,50,100,150,200,250,口服,100g,葡萄糖,放,射,免,疫,法,測(cè),定,血,漿,胰,島,素,濃,度,u,m,l,2,型糖尿病肥胖者,正常人,1,型糖尿病,時(shí)間,反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力,根據(jù)血糖和胰島素或,C,肽的比值,可判斷是否存在胰島素抵抗,血漿,胰島素,放免法,5,20U/ml,餐后,2h,升高,5-10,倍,0.8-3.0 ng/ml,空腹,峰值在,30-60min,可升

10、高,3-5,倍,血漿,C,肽,意義,遲家敏主編,實(shí)用糖尿病學(xué),第,3,版,人民衛(wèi)生出版社,2010,年,3,月,110-7,臨床常用的自身抗體,谷氨酸脫羧酶抗體,GAD,胰島細(xì)胞抗體,ICA,胰島素自身抗體,IAA,酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體,IA-2,協(xié)助分型，有助于鑒別診斷,但不能作為診斷的必要依據(jù),如,T1DM,LADA,和部分,T2DM,自身抗體可出現(xiàn)陽性,糖尿病的診斷及分型,糖尿病常見臨床鑒別診斷,總結(jié),21,1,2,3,22,1.HLA,基因,DQA,DQB,DQR,位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻,率增高或者減少,2,體液中存在針對(duì)胰島,細(xì)胞的單株抗體,3,易伴隨其他自身免疫病

11、，如,Graves,病，橋本甲狀腺炎及,Addison,病,4,多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡,5,很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性,本型因免疫介導(dǎo)使胰島,細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多,緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病,LADA,23,病因未明，且沒有胰島,細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù),臨床表現(xiàn)差異很大，目前已知有,3,種不同類型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程,如下,ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes,April 2004,Vol 12,No 2,酮癥起病,DM,患者,GADA,IA2-Ab,IAA,進(jìn)行常見的胰島自,身抗體檢測(cè),酮癥有誘因

12、,已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng),膜、周圍神經(jīng)、腎,臟等慢性并發(fā)癥,其他繼發(fā)性,DM,對(duì)陰性者進(jìn)行排除,特發(fā),T1DM,病程較短,一般無糖尿病慢性并發(fā),癥，如出現(xiàn)慢性并發(fā)癥,可能為,T2DM,與,T2DM,鑒別,攜帶,HLA-DQ,基因型,自,身免疫傾向的特發(fā)性,T1DM,不攜帶,HLA-DQ,基因型,非典型特發(fā)性,T1DM,非肥胖者,非典型特發(fā)性,T1DM,確認(rèn)特發(fā)性,T1DM,并分型,徐曼音主編,糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010,年,2,月第,2,版,14-5,診斷標(biāo)準(zhǔn),30,歲起病,有一種以上的胰島自身抗體,診斷糖尿病后至少,6,個(gè)月無需胰島素治療,臨床特點(diǎn),起病緩慢，早期通常多無自覺癥狀,可伴

13、肥胖，也存在胰島素抵抗,急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低,ICA,GAD,抗體陽性,胰島,細(xì)胞功能減退比,2,型快，最終需胰島素替代治療,LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病,1,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,鑒別點(diǎn),1,型糖尿病,2,型糖尿病,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡,多,30,歲,多,40,歲,起病體重,正?；蛳?超重或肥胖,起病情況,急，癥狀典型,緩慢，癥狀不典型,急性代謝紊亂并發(fā)癥,易發(fā)生酮癥酸中毒,酮癥傾向小,實(shí)驗(yàn)室分型,輔助檢查,胰島素,C,肽,低下或缺乏,早期正?；蛏?釋放峰值延遲,抗體,ICA,GAD,ICA512,等,陽性,陰性,妊娠合并糖尿病診斷,中華醫(yī)

14、學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,2014,年,孕前糖尿病,PGDM,在,孕前,已確診或在,妊娠期首次,被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)，血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng),空腹血漿葡萄糖,7.0 mmol/L,75g,OGTT,試驗(yàn),2h,血糖,11.1 mmol/L,伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖,11.1 mmol/L,HbA1c,6.5,妊娠期糖尿病,GDM,妊娠,24-28,周及,28,周以后,首次就診時(shí)行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿病,FPG,5.1 mmol/L,可直接診斷,GDM,不必行,OGTT,4.4mmol/L,FPG,5.1 mmol/L,應(yīng)盡早行,OGTT,5/18/2020,27,妊娠期血糖控制目標(biāo),單位,mmol/L,餐前,夜間,餐后,2h,HbA1c,GDM,5.3,3.3,6.7,5.5,PGDM,3.3-5.6,5.6-7.1,6.0,經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及控制血糖。應(yīng)用胰島素治療的糖,尿病孕婦，推薦每,2,個(gè)月檢測(cè)一次,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,2013,年版,定義,年齡,60,歲的糖尿病患者,