房顫治療碰撞中變革前行(最新整理)_1

1、房顫治療 碰撞中變革前行醫(yī)師報(bào) 2013-07-25 分享第十一屆中國(guó)心房顫動(dòng)論壇上，馬長(zhǎng)生、黃新從、黃德嘉、郭繼鴻、朱俊等國(guó)內(nèi)知名專家就房顫治療相關(guān)的機(jī)制、手術(shù)及前沿研究進(jìn)行了討論，具體內(nèi)容如下：1、思想火花認(rèn)識(shí)遞進(jìn) 房顫?rùn)C(jī)制“柳暗花明”追溯歷史，房顫的認(rèn)識(shí)、診治進(jìn)展頗具戲劇性。1611 年，william shakespeare 曾描述：“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂地舞動(dòng)著，但這并未引起我的快樂?！眞illiam harvey 在 1628 年也記載：“受試動(dòng)物的右心房發(fā)生了一種極為不規(guī)律的特殊運(yùn)動(dòng)，此時(shí)心房已喪失了規(guī)律收縮，變成一種蠕動(dòng)?！钡敝?1906 年，williem eint

2、hoven 才首次記錄到房顫的心電圖。經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)的探索，人們對(duì)于房顫的發(fā)生機(jī)制、臨床診斷以及治療逐漸由淺入深?！吧袩o一種假說能完全肯定地解釋房顫發(fā)生機(jī)制，” 本屆大會(huì)主席、武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授告訴記者，1998 年，michel haissaguerre 在世界上首次提出房顫來源于肺靜脈的理論，之后又創(chuàng)造性地完成了房顫導(dǎo)管消融術(shù)，為房顫的機(jī)制研究以及治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，業(yè)界較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為多子波折返機(jī)制、局灶激動(dòng)機(jī)制是參與房顫發(fā)生和維持的兩種重要機(jī)制。房顫發(fā)生的電生理機(jī)制包括心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)和入心大靜脈等的異位激動(dòng)觸發(fā)作用兩個(gè)方面。異位快速激動(dòng)可引發(fā)單個(gè)或成對(duì)的房性早

3、搏、房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)而觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫的維持起著驅(qū)動(dòng)作用。心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。心房重構(gòu)及自主神經(jīng)、體液因子等諸多因素亦參與。房顫的發(fā)生和維持，而遺傳學(xué)的研究也為部分類型房顫的發(fā)生學(xué)提供了新的可能解讀?！皩?duì)于機(jī)制研究逐漸明晰，這樣可讓我們從根源上防治房顫。”黃從新教授如是說。技術(shù)突破 導(dǎo)管消融“領(lǐng)航未來”“導(dǎo)管消融治療房顫雖然術(shù)式諸多可謂百花齊放，但肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫的主要消融終點(diǎn)，”黃從新教授提出，對(duì)于持續(xù)性和永久性房顫，在肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上予以復(fù)合消融方可進(jìn)一步提高成功率，而復(fù)合消融的策略還有待進(jìn)一步探索和優(yōu)化。業(yè)界有觀點(diǎn)認(rèn)為，

4、目前的房顫導(dǎo)管消融治療在發(fā)展并穩(wěn)定在相對(duì)成熟的治療階段后， 處于自身發(fā)展的平臺(tái)期。究其未能繼續(xù)高歌猛進(jìn)的原因，除部分特發(fā)性肺靜脈起源的房顫以外，房顫確切發(fā)生機(jī)制不明、病因?qū)W和相關(guān)因素高度復(fù)雜、個(gè)體化病例選擇和成功率預(yù)測(cè)的困難、遠(yuǎn)期消融成功率仍不確定等都限制了房顫導(dǎo)管消融的進(jìn)一步發(fā)展。也有許多老專家提出，目前，導(dǎo)管消融技術(shù)成熟的中心和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生還相對(duì)較少， 一個(gè)重要原因就是學(xué)習(xí)曲線很長(zhǎng)，也是影響導(dǎo)管消融治療房顫成功率的重要因素。“目前導(dǎo)管消融治療房顫的成功率約為 70%，這是理想也是不理想的?！秉S教授介紹，新技術(shù)不斷發(fā)展將助力臨床治療，比如標(biāo)測(cè)系統(tǒng)升級(jí)、新型消融導(dǎo)管和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)。近年，

5、歐美房顫指南不斷更新，房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證可謂不斷升級(jí)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授建議，對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治療；對(duì)于存在心衰和（或）左室射血分?jǐn)?shù)減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和（或）心衰應(yīng)與房顫相關(guān)。藥物研發(fā) 抗心律失常藥物“艱難跋涉”有關(guān)節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略孰優(yōu)孰劣爭(zhēng)論了十多年，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)并非是竇性心律和房顫兩種心律孰優(yōu)孰劣，而關(guān)鍵問題是能否找到一種安全、有效使患者長(zhǎng)期維持竇性心律的方法。四

6、川大學(xué)附屬華西醫(yī)院黃德嘉教授指出，房顫患者通常合并多種疾病，而采用多種藥物治療之后必然存在藥物相互作用等問題。房顫本身也是進(jìn)展性疾病，易復(fù)發(fā)并演變成持續(xù)性或永久性房顫，且 20%33% 的房顫患者發(fā)作時(shí)并無癥狀。房顫治療的目的不應(yīng)僅僅限于癥狀改善，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)減少心血管事件、降低死亡率。治療的主要目的是有效維持竇性心律， 而治療本身的不良反應(yīng)很少，患者的生活質(zhì)量有所改善。馬長(zhǎng)生教授介紹，2012 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志發(fā)表的一篇文章指出，類抗心律失常藥物目前被認(rèn)為是安全的，但事實(shí)并非如此，因?yàn)樵擃愃幬镌黾臃款澦劳雎屎妥≡郝省?013 年，發(fā)表在歐洲心臟雜志的一項(xiàng)研究顯示，地高辛增加了房顫患者全因死亡

7、率。顯然，抗心律失常藥物正處在困境中。黃德嘉教授強(qiáng)調(diào)，藥物維持竇性心律存在諸多問題，如藥物可致室性心律失常、增加患者死亡率、導(dǎo)致心動(dòng)過緩、器官不良反應(yīng)、房顫復(fù)發(fā)率高，以及復(fù)發(fā)時(shí)無癥狀等。“目前， 很多知名藥企均停止了對(duì)于抗心律失常藥物的研發(fā)，究其原因，主要是對(duì)于抗心律失常藥物機(jī)制研究前景不樂觀。”遺憾的是，半個(gè)世紀(jì)以來，人們一直在努力發(fā)掘新的抗心律失常藥物，但近二十年的研發(fā)可謂舉步艱難。目前尚無大系列的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物復(fù)律的療效和安全性。小規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，某些類和類抗心律失常藥物可有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫。轉(zhuǎn)復(fù)房顫的常用的藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。近年，決奈達(dá)隆應(yīng)運(yùn)而生，歐洲藥品管

8、理局更新其禁忌證是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心衰病史或左室功能障礙，且不建議決奈達(dá)隆與地高辛合用； 少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能；決奈達(dá)隆增加了達(dá)比加群酯的血藥濃度，應(yīng)避免二者合用。黃德嘉教授強(qiáng)調(diào)，在抗心律失常藥物藥物無重大突破的年代，千萬不要忽視了老藥的應(yīng)用，選對(duì)患者和用對(duì)時(shí)機(jī)就能從中獲益。血栓預(yù)防 藥物、介入進(jìn)展“相得益彰”雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性：首先，不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大；其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能（inr），并根據(jù) inr 及時(shí)調(diào)整藥物劑量。阜外心血管病醫(yī)院張澍教授強(qiáng)調(diào)， 房顫患者卒中預(yù)防的難度主要

9、集中于平衡抗栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)。無疑，新型抗凝藥物帶來了曙光。該類藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接 xa 因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝藥物在治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。血栓預(yù)防治療的另一突破即經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。張澍教授介紹，研究顯示，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相近，但需要注意，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率尚高、技術(shù)復(fù)雜、需穿刺房間隔等，另外對(duì)于心臟功能有無影響還需長(zhǎng)期觀察。目前應(yīng)用的器械包括 plaato、watchman 等。2012 年 歐洲心臟

10、病學(xué)學(xué)會(huì)指南推薦，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適用卒中高危且無法長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療的患者（ b，b）。2、聚焦前沿達(dá)比加群酯在華上市，“后華法林時(shí)代”到來？第十一屆中國(guó)心房顫動(dòng)論壇上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的郭繼鴻教授介紹，2011 年新 英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表述評(píng)指出，華法林應(yīng)用臨床已經(jīng) 50 余年了，隨著達(dá)比加群酯等新型抗凝藥物的研制，目前已進(jìn)入“后華法林時(shí)代”?！拔覈?guó)進(jìn)入后華法林時(shí)代比歐美延遲了 2 年， 但不算久?！惫^鴻教授說。達(dá)比加群酯（泰畢全）已于今年 5 月在中國(guó)批準(zhǔn)上市，是首個(gè)在中國(guó)獲得批準(zhǔn)的新型口服抗凝藥物，可用于非瓣膜性房顫預(yù)防腦卒中。達(dá)比加群酯的聲名鵲起來源于房顫預(yù)后臨床試驗(yàn)rely

11、研究，該研究的數(shù)據(jù)證明了達(dá)比加群酯的療效和安全性。rely 國(guó)際指導(dǎo)委員會(huì)成員、阜外心血管病醫(yī)院朱俊教授在房顫論壇介紹了亞洲人群亞組的結(jié)果，證實(shí)達(dá)比加群酯預(yù)防卒中和全身性栓塞的療效在亞洲人群與全球一致，而較華法林降低大出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)更明顯。達(dá)比加群酯進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)是否就意味著中國(guó)后華法林時(shí)代的到來？在專家的眼中，對(duì)于中國(guó)而言，甚至連華法林的時(shí)代都未到來。有研究顯示，我國(guó)僅不到 3% 的房顫患者接受了華法林抗凝治療。原因是多方面的，其中有醫(yī)生與患者認(rèn)識(shí)上的不足和誤區(qū)，也有藥物自身的問題。比如劑量調(diào)整問題、華法林的治療窗比較窄、劑量低達(dá)不到預(yù)期的效果、劑量高增加出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林以前一直被作為老鼠藥使

12、用，出血是華法林最常見的不良反應(yīng)，大出血?jiǎng)t有致死的危險(xiǎn)。有人稱，這就使得華法林治療如同“走鋼絲”，必須要小心翼翼保持抗凝和出血的平衡，才能平安到達(dá)治療目標(biāo)。“正因?yàn)槿绱?，我們需要一個(gè)藥物來取代華法林 50 年來占領(lǐng)的王牌地位?！贝筮B醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的楊延宗教授介紹，目前歐美指南已推薦達(dá)比加群酯可替代華法林，用于陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜性心房顫動(dòng)，預(yù)防有卒中或全身性栓塞危險(xiǎn)因素的患者。“但關(guān)于達(dá)比加群酯的應(yīng)用范圍不是隨意無限擴(kuò)大?！睏钛幼诮淌谥赋?，達(dá)比加群酯在年齡 65 歲以上的老年人和既往有栓塞史者獲益最大，包括有短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或外周動(dòng)脈栓塞，但達(dá)比加群酯不宜用于風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者（

13、特別是二尖瓣狹窄）和有人工心臟瓣膜的患者。達(dá)比加群酯也禁用于重度腎功能損害（肌酐清除率 30 ml/min）的患者，出血高危者也不建議使用達(dá)比加群酯。北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授透露，為讓更多醫(yī)生了解新型口服抗凝藥物，進(jìn)一步規(guī)范該藥物的應(yīng)用，學(xué)會(huì)正在制定達(dá)比加群酯專家共識(shí)，預(yù)計(jì)明年上半年發(fā)表。但馬教授也指出， 達(dá)比加群酯等新型抗凝藥物橫空出世，可能會(huì)逐漸替代華法林的位置。但目前來看，華法林價(jià)格便宜，臨床使用經(jīng)驗(yàn)也很多，被完全替代不大可能。3、手術(shù)焦點(diǎn)房間隔缺損封堵術(shù)后房顫導(dǎo)管消融關(guān)鍵：天塹變通途疑難病例的手術(shù)轉(zhuǎn)播一如既往地吸引了許多年輕醫(yī)生，值得一提的是 1 例房間隔封堵術(shù)后行房顫導(dǎo)管消融病例順利完

14、成。該病例的術(shù)者為北京安貞醫(yī)院董建增教授及其團(tuán)隊(duì)，董教授指出，房間隔穿刺對(duì)房顫導(dǎo)管消融至關(guān)重要。而有關(guān)房缺封堵術(shù)后行房顫導(dǎo)管消融的報(bào)道較少，主要因?yàn)檫@類患者行房間隔穿刺的高風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)挑戰(zhàn)。國(guó)外 santangeli 等曾在心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下在封堵器上直接穿刺，用逐級(jí)遞增擴(kuò)張鞘的方法實(shí)現(xiàn)左房入路。董建增教授介紹，本例患者封堵器直徑雖然較大，但穿刺房間隔仍有一定的空間，所以術(shù)者選擇通過封堵器邊緣穿刺房間隔。由于并非穿刺的理想部位，術(shù)中導(dǎo)管操作存在較大難度，消融成功依賴諸多操作技巧。既往北京安貞醫(yī)院曾對(duì) 1 例封堵器左、右面直徑分別為 52 mm 和 46 mm 的持續(xù)性房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)，

15、封堵器幾乎覆蓋了整個(gè)房間隔，無法穿刺房間隔，最終術(shù)者在球囊擴(kuò)張的輔助下直接穿刺封堵器成功并完成消融。馬長(zhǎng)生教授指出，房間隔是房顫導(dǎo)管消融電極進(jìn)入左房的必經(jīng)入路，特殊的解剖變異、外科或介入術(shù)后往往增加房間隔穿刺的難度。房間隔堵閉術(shù)后很多患者會(huì)出現(xiàn)房顫，這些房顫患者的導(dǎo)管消融過去曾被認(rèn)為無法進(jìn)行。近年來，北京安貞醫(yī)院綜合多種成熟技術(shù)，如下腔靜脈造影技術(shù)、rao 房間隔穿刺點(diǎn)定位技術(shù)、球囊擴(kuò)張技術(shù)等，使天塹變通途，安全、順利地對(duì)這些患者進(jìn)行了房顫導(dǎo)管消融術(shù)。馬長(zhǎng)生教授特別強(qiáng)調(diào)，房間隔封堵術(shù)后患者最短多長(zhǎng)時(shí)間可以行導(dǎo)管消融術(shù)目前并沒有很多的資料，北京安貞醫(yī)院完成的此類消融術(shù)患者一般接受房間隔封堵術(shù)均在

16、 6 個(gè)月以上?！啊薄啊盿t the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employee