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文檔簡介
1、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治指南的解讀Trophoblastic Disease,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,FIGO指南的演變,FIGO婦科惡性腫瘤分期、分類、臨床實(shí)踐指南在2000年婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定了第1版后,隨著時代的進(jìn)展,學(xué)科的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)的導(dǎo)入,在2003年、2006年、2012年逐年進(jìn)行改進(jìn)和完善,現(xiàn)有02、03、04等多個版本的指南,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,定 義,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 是一組以胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生,并逆行侵 入子宮肌層或發(fā)生異位轉(zhuǎn)移為特征的惡性腫瘤。 具有生長極快、破壞性極強(qiáng)的特性。 早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。 包括良性病變及惡性
2、病變。 其中惡性病變又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,葡萄胎(完全性、部分性) 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病/腫瘤 種植型中間滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 胎盤部位過度反應(yīng)(EPS) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT) 絨毛膜中間滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 胎盤部位結(jié)節(jié)和斑塊(EPN) 上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(ETT,2012年第4版新增內(nèi)容,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤繼發(fā)于葡萄胎( 60%) 、流產(chǎn)( 30%) 、 足月妊娠或異位妊娠( 10,病 因 學(xué),滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN臨床表現(xiàn),1)不規(guī)則陰道流血,為GTN最常見的癥狀。
3、 (2)黃素化囊腫。若囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn),則亦可引起急性腹痛。 (3)子宮復(fù)舊不全或不對稱性增大。動靜脈瘺存在時還可觸 到貓喘樣的血流感覺。 (4)轉(zhuǎn)移癥狀 肺轉(zhuǎn)移:咯血、胸痛及憋氣等。 腦轉(zhuǎn)移:頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。 肝和脾轉(zhuǎn)移:肝脾腫大以及上腹悶脹或黃疸等。 消化道轉(zhuǎn)移:嘔吐及柏油樣大便。 腎轉(zhuǎn)移:血尿等。最常見的死亡原因為腦轉(zhuǎn)移,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN診斷標(biāo)準(zhǔn),第4版 葡萄胎排空后HCG測定4次呈平臺狀態(tài)(10%),并持續(xù)3周或更長時間,即1、7、14、21 日; 葡萄胎排空后HCG測定3次升高(10%),并至少持續(xù)2周或更長時間,即1、7、14 日; 葡萄胎排空
4、后HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長; 組織學(xué)和影像學(xué)診斷,葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn),第1-3版 主要根據(jù)HCG水平上升診斷; 組織學(xué)和放射性檢測不是必要的; 若葡萄胎后HCG水平持續(xù)上升或降而復(fù)升即可確診,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上,血-HCG 水平持續(xù)在高水平,或一度下降后又上升,已排除妊娠物殘留或再次妊娠; 組織學(xué)和影像學(xué)診斷,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,HCG假陽性的判定,尿液HCG試驗:若血清HCG 50m iU /ml, 而尿液陰性, 可考慮假陽性; 血清稀釋試驗: 若血清稀釋試驗無線性關(guān)系,則可能為異源性抗體干擾; 應(yīng)用異嗜
5、性抗體阻斷劑: 在HCG 試驗進(jìn)行前, 使用阻斷劑預(yù)處理待測定血清, 若結(jié)果為陰性, 判斷為異源性抗體導(dǎo)致的假陽性; 不同實(shí)驗室, 不同實(shí)驗方法重復(fù)測定; HCG相關(guān)分子測定: 包括游離-HCG、缺口HCG 及多糖基化HCG 等,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN必要的檢查,1)婦檢: 檢查陰道轉(zhuǎn)移灶。 (2) 連續(xù)數(shù)周每周HCG 1 次。 (3) 全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PT、PTT 、纖維蛋白原、血尿素氮、肌酐、肝功能等。 (4) 胸片。 (5) 疑有腦轉(zhuǎn)移者, 行顱腦MRI( 或CT) 檢查。 (6) 疑有肝轉(zhuǎn)移者, 行肝臟CT 檢查, 伴有肺轉(zhuǎn)移者, 宜行全身CT 掃描。 (7) 如
6、有子宮出血, 應(yīng)行診刮, 從可取到組織的部位活檢, 但在活檢部位有發(fā)生嚴(yán)重出血的危險。 (8) 必要時行磁共振檢查。 (9) 必要時行甲狀腺功能檢查。 (10) 如果出現(xiàn)持續(xù)性化療耐藥, 可以采用具有放射活性碘或銦的抗HCG 抗體來檢測HCG,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,影像學(xué)檢查,B超:CDFI呈廣泛肌層內(nèi) 豐富的彩色血流、血管粗大 及RI0.5的低阻血流,CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肺部、 肝臟、腦部內(nèi)的微小轉(zhuǎn) 移灶,可協(xié)助明確分期,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN分期,FIGO分期(1992年,FIGO分期(2000年,新的FIGO分期根據(jù)宋鴻釗的解剖分期標(biāo)準(zhǔn)刪除了原有的a、b、c亞期,滋養(yǎng)細(xì)胞
7、疾病診治指南的解讀,GTN預(yù)后評分,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,1.ABO血型作為危險因素被去掉; 2.肝轉(zhuǎn)移的記分由原來的2分上升為4分; 3.總記分 7分者為低?;颊?, 7分者為高?;颊?,刪除了原來WHO評分系統(tǒng)中的中危記分,因為中危患者亦需聯(lián)合化療,故中危因素不能單獨(dú)列出; 4.臨床診斷時應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后評分,更加客觀的反映了GTN患者的實(shí)際情況,在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險因素,更有利于患者治療方案的選擇及對預(yù)后的評價,GTN預(yù)后評分的改良,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN高危因素,1)年齡40歲 2)吸宮前子宮明顯大于停經(jīng)月份 3)葡萄胎排
8、出前-hCG值異常升高 4)葡萄胎組織主要以直徑0.1-0.2cm為主 5)第二次吸宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生 6)葡萄胎清除后hCG下降一定水平后持續(xù)不降或始終處于高值 7)黃素化卵巢囊腫直徑6cm,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN的治療,低危GTN:無轉(zhuǎn)移的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤, 僅有肺轉(zhuǎn)移, 病程 4 個月, HCG 40000IU/ L,WHO 評分6 分, FIGO I、II、III 期者。 首選單藥化療,1.甲氨蝶呤( MTX) 0.4mg / kg ,im,Qd,連用5d, 療程間隔為2 周。 此為GT D 最早化療方案之一, 無轉(zhuǎn)移的和轉(zhuǎn)移的GTN其首次化療失敗率分別為11-15%和
9、27-33%。【C級證據(jù)】 2.MTX 加用甲酰四氫葉酸解救方案: MTX 1.0mg/ kg , 第1、3、5、7 天共4 次肌注, 甲酰四氫葉酸0.1mg / kg 在MTX注射后24h肌注。其首次化療失敗率為20% 25%。 【C級證據(jù)】 3.MTX 50mg/ m2肌肉注射, 每周1 次, 首次治療失敗率30%。失敗后可改用 MTX 0.4mg/ kg 肌肉注射, 每日1 次, 連用5d 或Act-D 12g/ kg 靜滴, 每日1 次, 連用5d。 【C級證據(jù)】 4.Act-D,1.25mg/ m2, 每2 周給藥1 次, 首次失敗率為20%。當(dāng)MTX 脈沖性周療 化療失敗時, 可改
10、用此方案。 5.Act-D,12 g/ kg 靜滴, 每日1 次, 連用5d, 療程間隔為2 周。MTX5d 化療方案 失敗后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用, 首次失敗率為8%。 6.MTX 250mg 在12h 內(nèi)輸注完畢, 此同EMA-CO 方案中MTX 的使用方法。首次 失敗率為30%。 【C級證據(jù),滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,此方案較MAC 方案(MTX、放線菌素D、環(huán)磷酰胺) 毒性小、更具可接受性。 EMA-CO 連續(xù)使用超過6 個療程后可引起白血病, 故目前少數(shù)研究中心重新使用MAC 方案,高危GTN:WHO 評分7 分的FIGO I、II、III期GTN 患者以及IV期
11、GTN 患者。 首選EMA-CO聯(lián)合化療方案。 (依托泊苷和放線菌素D、甲氨蝶呤、亞葉酸鈣解毒,1-2天+環(huán)磷酰胺和長春新堿,8天,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN治療后隨訪,HCG 測定連續(xù)3周HCG 正常后, 可改為每月一次, 對 期患者, 隨訪至12個月, 對期隨訪至24 個月。 化療停止12個月,才可妊娠。 由于前次妊娠有過1次和2次葡萄胎妊娠者, 再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15% 20% , 因此FIGO建議GTN 患者妊娠后應(yīng)在早孕期間作B 型超聲和HCG測定, 以明確是否正常妊娠, 分娩后也需HCG 隨訪直至陰性,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,GTN化療停藥指征,低?;颊叩幕?/p>
12、療停藥指征為HCG 陰性后至少給予一個療程的化療, 而對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2 3個療程的化療; 高危患者的停藥指征為HCG 陰性后需繼續(xù)化療3 個療程, 且第一療程必須為聯(lián)合化療,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,PSTT,PSTT (胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤)應(yīng)與葡萄胎和絨癌等區(qū)別對待, 應(yīng)由滋養(yǎng)細(xì)胞疾病研究中心來處理。 閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多;大體檢查見腫瘤可為凸向于宮腔的息肉樣組織,也可侵入肌層或向子宮外擴(kuò)散,切面呈黃褐色或黃色。 患者血清HCG 不能反映疾病的嚴(yán)重程度, 免疫組化方法可見胎盤生乳素( HPL) 表達(dá), 而血清中罕能檢測到HPL。 常用化療方案:EMA-EP或TE/TP。【C級證據(jù)】 (依托泊苷、氨甲蝶、放線菌-依托泊苷、順鉑)或(紫杉、依托泊苷/順鉑、紫杉醇,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南的解讀,ETT,上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(ETT)是從絨毛膜中間滋養(yǎng)層增生而來。 ETT很少與用絨癌或PSTT共存。 多數(shù)ETT發(fā)生在生育年齡組。 患者常與PSTT有相似癥狀,且大約70的患者有陰道異常出血。 血清hCG水平通常是輕度升高。 ETT是不是化療敏感,它主要采
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