糖尿病治療進(jìn)階課件

1、糖尿病治療進(jìn)階,1,2型糖尿病的治療進(jìn)階,糖尿病治療進(jìn)階,2,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),注：a毛細(xì)血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血紅蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,3,糖化血紅蛋白控制目標(biāo),中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374,糖尿病治療進(jìn)階,4,2型糖尿病治療進(jìn)階方案,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,5,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,生活方式干預(yù)

2、貫穿糖尿病治療始終,糖尿病治療進(jìn)階,6,糖尿病飲食治療的目標(biāo)和原則,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版） 中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版,糖尿病治療進(jìn)階,7,控制總熱量,中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版,計(jì)算理想體重（公斤）= 身高（厘米）-105 每日所需總熱量=理想體重每公斤體重所需要的熱量,糖尿病治療進(jìn)階,8,平衡膳食,平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物 放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖食物 限制脂肪攝入量 適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,陳偉.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,中國(guó)2型糖尿病防治

3、指南2009 科普版,糖尿病治療進(jìn)階,9,不推薦飲酒,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,10,合理膳食中的注意事項(xiàng),每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配 主食粗細(xì)糧搭配，副食葷素食搭配 食鹽6克/天 鈣的攝入量在10001200mg/天 應(yīng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì) 保證每日纖維進(jìn)食量在20-35克 妊娠糖尿病患者補(bǔ)充葉酸,陳偉.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,糖尿病治療進(jìn)階,11,糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,頻率和時(shí)間 每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘左右 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī) 從餐后1小時(shí)開(kāi)始，推薦晚餐后 餐前鍛煉可因未進(jìn)食而低血糖 或 未服藥而高血糖 餐后立即運(yùn)動(dòng)易影響消化系

4、統(tǒng)功能 測(cè)算方法 運(yùn)動(dòng)時(shí)保持脈率（次/分鐘）=170年齡 簡(jiǎn)單的自身感覺(jué)： 周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓 或氣喘吁吁，能說(shuō)話，但不能唱歌,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版,糖尿病治療進(jìn)階,12,血糖14-16mmol/L 明顯的低血糖癥或血糖波動(dòng)較大 糖尿病急性代謝并發(fā)癥 各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng) 減少或避免運(yùn)動(dòng)的情況,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,13,活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)，您應(yīng)該調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖 最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各檢測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律 隨身攜帶糖果和糖尿病急

5、救卡，以便出現(xiàn)低血糖時(shí)能夠及時(shí)糾正和救治 運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量固定，有利于血糖控制穩(wěn)定,運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng) 避免低血糖,中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版,糖尿病治療進(jìn)階,14,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行 合腳、舒適的鞋和襪 仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理 運(yùn)動(dòng)前將胰島素注射在腹部 中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、做操、太極拳、氣功、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)等等 充分了解當(dāng)日身體狀況，如身體不舒服可暫停運(yùn)動(dòng) 冬季注意保暖,運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng) 足部護(hù)理及其他,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版 中國(guó)糖尿病護(hù)理和教育指南2009年版,

6、糖尿病治療進(jìn)階,15,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病的一線藥物治療,糖尿病治療進(jìn)階,16,選擇一線藥物治療的時(shí)機(jī),原則：?jiǎn)渭兩罘绞礁深A(yù)，HbA1c7 可選藥物： 二甲雙胍 胰島素促分泌劑 -糖苷酶抑制劑,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,17,二甲雙胍的特點(diǎn)及用法,潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721-723. 葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,18,不良反應(yīng),禁忌癥,二甲雙胍治療的注意事項(xiàng),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版） 潘長(zhǎng)

7、玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.722-3. 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min） 肝功能不全 嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù) 靜脈注射碘化造影劑期間 維生素B12、葉酸缺乏未糾正者 嚴(yán)重心肺疾患 長(zhǎng)期酗酒者 年齡80歲,胃腸道癥狀，呈劑量依賴性 腎功能受損者易出現(xiàn)乳酸性酸中毒 維生素B12吸收不良,糖尿病治療進(jìn)階,19,常見(jiàn)胰島素促泌劑,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,20,格列奈類的作用特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版） Schmitz O,et al.Dia

8、betes Care2002;25(2):342-6. 冉興無(wú).國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè) 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7,糖尿病治療進(jìn)階,21,格列奈類藥物用法,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,22,格列奈類藥物的不良反應(yīng)及禁忌證,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,23,磺脲類藥物的特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版） 葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.801. 楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 20

9、04;20(4):附錄. 潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716,1.通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體 內(nèi)的胰島素水平而降低血糖 2.能降低HbA1c 1%-2% 3.適用于無(wú)急性并發(fā)癥、通過(guò)飲食控制不佳的2型糖尿病患者 老年或餐后血糖升高為主者，宜選用短效類 病程長(zhǎng)、空腹血糖較高者可選用中-長(zhǎng)效類 輕-中度腎功能不全者可選用格列喹酮 4.多為餐前給藥,糖尿病治療進(jìn)階,24,磺脲類藥物用法,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,25,磺脲類的禁忌癥、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng),楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4)

10、:附錄 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195,糖尿病治療進(jìn)階,26,糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)及用法,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版） 葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804. 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,27,糖苷酶抑制劑使用注意事項(xiàng),胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉 個(gè)別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸,明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 肝、腎功能損害者 妊娠期和哺乳期 對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者 18歲以下糖尿病患者慎用 嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙,禁忌證,不良

11、反應(yīng),朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,28,病例一,患者，男性，47歲，職員，作息不規(guī)律 體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖9.8mmol/L 脂肪肝病史3年，否認(rèn)糖尿病家族史 查體： 身高172cm，體重87kg，腰圍97cm，BMI 29.4kg/m2； Bp125/73mmHg； 輔助檢查 HbA1c 8.1，F(xiàn)BG 10.4mmol/L，2hPG 11.6mmol/L 0hr C-P: 3.24 ng/ml （空腹1.1-4.4）； 2hr C-P: 7.35 ng/ml TG 4.09mmol/l,糖尿病治療

12、進(jìn)階,29,病例一,診斷 2型糖尿病 高甘油三酯血癥 脂肪肝 治療方案 依據(jù) 該患者為新診斷2型糖尿病患者，肥胖，伴脂肪肝病史3年 該患者空腹與餐后血糖均升高，但以空腹血糖升高為顯 方案選擇 飲食、運(yùn)動(dòng)治療 二甲雙胍0.25mg tid（三餐時(shí)）p.o. 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量,糖尿病治療進(jìn)階,30,病例一,糖尿病治療進(jìn)階,31,二甲雙胍使用和劑量調(diào)整方法,鹽酸二甲雙胍片說(shuō)明書(shū) 鹽酸二甲雙胍緩釋片說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,32,病例二,男性， 41歲，教師 3月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.7mmol/L，無(wú)明顯癥狀，診斷為2型糖尿病，患者堅(jiān)持要求

13、飲食運(yùn)動(dòng)治療，兩月后查空腹血糖波動(dòng)于6.8-7.9mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)10.2-14.5mmol/L左右。 家族史：其兄有2型糖尿病史 查體：體重指數(shù)（BMI）：22.1kg/m2，Bp130/80mmHg； 輔助檢查 HbA1c 7.4，F(xiàn)BG 7.3mmol/L，2hPG 12.5mmol/L 0hr C-P: 2.45 ng/ml （空腹1.1-4.4）； 2hr C-P: 5.19 ng/ml,糖尿病治療進(jìn)階,33,病例二,診斷 2型糖尿病 治療方案 依據(jù) 該患者為新診斷2型糖尿病患者，飲食運(yùn)動(dòng)治療未能控制血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用降糖藥物治療 該患者空腹與餐后血糖均升高，但以餐

14、后血糖升高為顯，故選擇降餐后血糖效果好，同時(shí)兼顧空腹血糖的降糖藥物 方案選擇 飲食、運(yùn)動(dòng)治療 諾和龍 0.5mg tid p.o. 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量,糖尿病治療進(jìn)階,34,診治經(jīng)過(guò),飲食、運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，諾和龍0.5mg tid起始,糖尿病治療進(jìn)階,35,瑞格列奈推薦用量及注意事項(xiàng),推薦劑量： 未經(jīng)藥物治療的患者 HbA1C8.5 單藥治療（建議諾和龍 0.5mg tid 起始） HbA1C8.5 諾和龍 1 mg tid 起始 既往已經(jīng)藥物治療的患者 由醫(yī)生根據(jù)患者血糖決定劑量。通常的起始劑量為諾和龍 1mg tid ，同時(shí)考慮患者的血糖控制情況和既往治療方案 推薦餐前15

15、分鐘內(nèi)服用，不應(yīng)超出餐前0-30分鐘范圍 餐前劑量從0.5-4mg，每日不超過(guò)16mg，可調(diào)節(jié)范圍廣 隨餐服藥，漏餐停藥 瑞格列奈降HbA1c與磺脲類藥物相當(dāng)，但嚴(yán)重低血糖發(fā)生率比磺脲類減少60,Ning G et al.Expert Opin. Pharmacother. 2011;12 (18): 2791-9. Nattrass and Lauritzen. International Journal of Obesity. 2000. 24, Suppl 3, S21-31 Sheehan MT,.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,糖尿病治療

16、進(jìn)階,36,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病的二線藥物治療,糖尿病治療進(jìn)階,37,Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1167-77,二甲雙胍聯(lián)合格列奈類藥物特點(diǎn),糖尿病治療進(jìn)階,38,二甲雙胍聯(lián)合諾和龍的用法及優(yōu)缺點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,39,病例三,男性，52歲，口干、多飲、 多食6月就診 6月前無(wú)誘因出現(xiàn)口干，多飲、易饑，于醫(yī)院查空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%，尿酮體陰性，診斷為2型糖尿病，予生活方式調(diào)整及口服二甲雙胍治療，目前二甲雙胍用量為0.5g

17、 、0.5g、1.0g，早、中、晚餐tid治療，血糖仍控制欠佳，且常有波動(dòng)，就診前一天空腹血糖9.7mmol/l，餐后2小時(shí)血糖13.9mmol/l。 查體：BMI 31.1Kg/m2，140/90mmHg，雙側(cè)足部動(dòng)脈搏動(dòng)有力 輔助檢查： FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3% 空腹C肽0.93nmol/l，餐后2h C肽2.5nmol/l； 肝、腎功能正常； 心電圖示竇性心律； 尿24小時(shí)總蛋白、白蛋白，24小時(shí)肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常,糖尿病治療進(jìn)階,40,診治經(jīng)過(guò),初步診斷 2型糖尿病 1級(jí)高血壓（輕型） 治療方案： 飲食、運(yùn)動(dòng)治療及教育 監(jiān)測(cè)

18、血糖、血壓 諾和龍 0.5mg tid + 二甲雙胍 0.5g tid 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量,糖尿病治療進(jìn)階,41,血糖監(jiān)測(cè)情況,mmol/L,糖尿病治療進(jìn)階,42,二甲雙胍聯(lián)合-糖苷酶抑制劑的特點(diǎn),Raskin P. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1167-77 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,43,二甲雙胍聯(lián)合-糖苷酶抑制劑的用法及優(yōu)缺點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,44,病例四,患者，男性，51歲，乏力、多飲1年 1年前因感乏力、多飲就診，診斷為2型糖尿病，予生活方式調(diào)整

19、及二甲雙胍治療，目前二甲雙胍用量為1.75g/d，監(jiān)測(cè)FBG波動(dòng)于6.8-7.5mmol/L左右，餐后2h血糖在10.3-12.9mmol/L。 查體：BMI 29.4Kg/m2，125/80mmHg 輔助檢查： FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA1c7.6% 尿24小時(shí)總蛋白、白蛋白，24小時(shí)肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常,糖尿病治療進(jìn)階,45,診治經(jīng)過(guò),初步診斷 2型糖尿病 治療方案： 飲食、運(yùn)動(dòng)治療及教育 拜唐蘋 50mg tid + 二甲雙胍 0.5g tid 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量,糖尿病治療進(jìn)階,46,血糖監(jiān)測(cè)情況,糖尿病治療進(jìn)階,47,噻唑烷二酮

20、的特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,48,TZD類禁忌,SFDA.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部要求加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑的使用管理. 2010年10月16日,羅格列酮警示語(yǔ)增加以下內(nèi)容： 本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)控的2型糖尿病患者 禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者 有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者 骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過(guò)非外傷性骨折病史的患者 嚴(yán)重血脂紊亂的患者 65歲以上老年患者慎用本品,吡格列酮警示語(yǔ)增加以下內(nèi)容： 本品禁用或慎用于以下患者 有膀胱癌既往史的患者慎用 有膀胱癌現(xiàn)病史的患者禁用 考慮吡格列酮的降糖效益外，

21、同時(shí)要關(guān)注其可能導(dǎo)致的癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),http:/ 關(guān)注吡格列酮的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn),http:/ 警惕羅格列酮的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),糖尿病治療進(jìn)階,49,DPP-4抑制劑的用法和注意事項(xiàng),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,50,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病的三線藥物治療,糖尿病治療進(jìn)階,51,胰島素分類,動(dòng)物胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,超短效胰島素類似物 短效胰島素 中效胰島素 長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括 預(yù)混胰島素類似物,按物種分類,按作用時(shí)間分類,糖尿病治療進(jìn)階,52,胰島素發(fā)展的兩次革命,第1代動(dòng)物胰島素

22、 由于其免疫原性導(dǎo)致 胰島素抗體產(chǎn)生、 注射局部硬結(jié)、 “胰島素過(guò)敏反應(yīng)”和 胰島素介導(dǎo)的皮膚反應(yīng)等副作用,第2代人胰島素,解決免疫原性,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,1384-1472,第3代胰島素類似物,解決模擬生理性分泌模式的問(wèn)題,糖尿病治療進(jìn)階,53,2型糖尿病患者胰島素治療起始時(shí)機(jī),2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c 仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療,中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2

23、010年版,糖尿病治療進(jìn)階,54,胰島素起始治療時(shí)機(jī),1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需要終身胰島素替代治療 新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,55,特殊情況時(shí)胰島素的治療時(shí)機(jī),新診斷2 型糖尿病伴明顯高血糖時(shí)可使用胰島素強(qiáng)化治療 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等 以下?tīng)顟B(tài)需臨時(shí)換用胰島素渡過(guò)危險(xiǎn)期： 嚴(yán)重急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等 感染 圍手術(shù)期 妊娠糖尿病 繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病 合并

24、其他嚴(yán)重疾?。?冠心病、腦血管病、肝病、膠原病（紅斑狼瘡、類風(fēng)濕）等,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版) 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2009科普版,糖尿病治療進(jìn)階,56,基礎(chǔ)胰島素治療方案,基礎(chǔ)胰島素作用可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服降糖藥控制餐后血糖,示意圖,糖尿病治療進(jìn)階,57,可供選擇的基礎(chǔ)胰島素,中效胰島素（NPH,長(zhǎng)效胰島素類似物,糖尿病治療進(jìn)階,58,基礎(chǔ)胰島素的使用注意事項(xiàng),繼續(xù)口服降糖藥治療 推薦睡前注射 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案 以空腹血糖作為評(píng)價(jià)

25、指標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素類似物比基礎(chǔ)人胰島素可以更好地控制血糖 諾和平可以減少體重增加,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版） 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,59,病例五,患者，男性，58歲，自由職業(yè)者，發(fā)現(xiàn)血糖升高5年 先后服用二甲雙胍，美吡達(dá)，萬(wàn)蘇平”等藥物治療，血糖監(jiān)測(cè)少。目前予二甲雙胍片0.5g Qid+諾和龍片 1mg tid，監(jiān)測(cè)空腹血糖13mmol/L，餐后血糖15mmol/l。 既往高血壓10余年。 查體：BP160/70mmHg，BMI 27.8kg/m2，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 輔助檢查 糖化血紅蛋白：10.2%， 糖尿病相關(guān)抗體： GAD(-)、ICA (-) 、IAA (-) 。

26、 肝、腎功能正常； 尿微量白蛋白、24小時(shí)尿總蛋白正常。 血管彩超：右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，雙側(cè)下肢動(dòng)脈多發(fā)細(xì)小斑塊形成,糖尿病治療進(jìn)階,60,診治經(jīng)過(guò),初步診斷 2型糖尿病 周圍血管病變 2級(jí)高血壓病 治療方案 飲食控制+適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 二甲雙胍片0.5 Tid+諾和龍 1mg tid 地特胰島素 8u 睡前 IH,糖尿病治療進(jìn)階,61,地特胰島素起始方案,起始劑量： 未應(yīng)用過(guò)胰島素治療者：每天10單位或0.1-0.2單位/公斤體重 正在接受基礎(chǔ)胰島素治療者：以等劑量原則轉(zhuǎn)換為地特胰島素 劑量調(diào)整：3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整2-4單位,產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,62,諾和平劑量調(diào)整方法,產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),糖尿

27、病治療進(jìn)階,63,治療經(jīng)過(guò),糖尿病治療進(jìn)階,64,預(yù)混胰島素治療方案,預(yù)混胰島素由短效或速效胰島素和中效胰島素組成，一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性,示意圖,糖尿病治療進(jìn)階,65,可供選擇的預(yù)混胰島素,預(yù)混人胰島素 預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似比人胰島素更好得模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9,糖尿病治療進(jìn)階,66,病例六,男性，56歲，2型糖尿病病史6年 曾服用多種藥物治療，近1月視力模糊，目前口服二甲雙胍0.5g tid，格列吡嗪5mg

28、tid，血糖控制情況：FPG：8-10mmol/L；PPG：12-14mmol/L， 查體：血壓130/80mmHg,BMI:23.5kg/m2 輔助檢查 HbA1C8.5% 尿常規(guī)：尿蛋白 陽(yáng)性1+，葡萄糖 陽(yáng)性2+ 24小時(shí)尿蛋白：1.9g/24h 肝、腎功能、血脂譜、心電圖、頸部血管B超、雙下肢血管B超等均未見(jiàn)異常,糖尿病治療進(jìn)階,67,診療經(jīng)過(guò),初步診斷 2型糖尿病 糖尿病腎病 治療方案 治療依據(jù) 患者糖尿病病史6年，聯(lián)合口服降糖藥物治療，HbA1C8.5% 已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥 需要及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療 根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：患者空腹和餐后血糖升高明顯：需要兼顧提供基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素 方

29、案選擇 飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù) 監(jiān)測(cè)血糖、血壓等 二甲雙胍，0.5g，tid 給予諾和銳30：早6U，晚6U 阿司匹林，75mg，qd 厄貝沙坦，0.15g，qd,糖尿病治療進(jìn)階,68,諾和銳 30簡(jiǎn)單的起始治療方案,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 門冬胰島素30注射液說(shuō)明書(shū),糖尿病治療進(jìn)階,69,如何調(diào)整諾和銳 30注射劑量,首先調(diào)整前一天晚餐前注射劑量控制當(dāng)天空腹血糖 再調(diào)整當(dāng)天早餐前注射劑量控制晚餐前血糖 參考餐后血糖水平微調(diào)劑量 一般每次3-5天調(diào)整一次注射劑量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):

30、1571-7,糖尿病治療進(jìn)階,70,診治經(jīng)過(guò),糖尿病治療進(jìn)階,71,GLP-1受體激動(dòng)劑,葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌 延緩胃排空 過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量,葡萄糖濃度依賴性降低血糖 顯著的降低體重 單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）：多為輕到中度，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕,機(jī)制,特點(diǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病治療進(jìn)階,72,GLP-1受體激動(dòng)劑,Buse et al. Lancet 2009;374:3947,糖尿病治療進(jìn)階,73,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010年版,糖尿病的四線藥物治療,糖尿病治療

31、進(jìn)階,74,胰島素強(qiáng)化治療方案,胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，須進(jìn)一步優(yōu)化治療方案,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版,多次皮下注射胰島素方案 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素治療 每日三次預(yù)混胰島素類似物治療,糖尿病治療進(jìn)階,75,基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖 進(jìn)餐時(shí)予以餐時(shí)胰島素模擬細(xì)胞的餐時(shí)胰島素分泌,多次皮下注射胰島素方案 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,糖尿病治療進(jìn)階,76,劑量分配： 早餐前（如有需要可餐后立即） 諾和銳全天總量的20% 午餐前（如有需要可餐后立即） 諾和銳全天總量的20% 晚餐前（如有需要可餐后立即） 諾和銳全天總量的20% 睡前 諾和

32、平全天總量的40,潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5.P684 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年,起始劑量： 未應(yīng)用過(guò)胰島素治療： 0.5單位/公斤體重/天 正在應(yīng)用其它胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變,胰島素濃度曲線,劑量調(diào)整： 根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),常見(jiàn)基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案舉例1諾和平聯(lián)合諾和銳治療,糖尿病治療進(jìn)階,77,劑量分配： 早餐前30分鐘 諾和靈R全天總量的20% 午餐前30分鐘 諾和靈R全天總量的20% 晚餐前30分鐘 諾和靈R全天總量的20% 睡前 諾和靈N全天總量的40,潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5.P684 中國(guó)2型糖尿病防治指南（