CT疑難病例討論

1、疑難病例討論,2,病例一,病例資料：患者，女，19歲，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心惡吐，無(wú)腹瀉，無(wú)進(jìn)行性消瘦，予抗炎治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來(lái)我院進(jìn)一步診治。 入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。 婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及大小約10*10cm的質(zhì)中包塊，活動(dòng)度可，有壓痛,3,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖類抗原-125：137.30 u/ml （升高） 糖類抗原-199：7.04 u/ml 甲胎蛋白：3.13 ug/l 癌胚抗原： 0.5 ug/l 人絨毛膜促性腺激素 ：0.48 g/l， -人絨毛膜促性腺激素 ：

2、 1.2 g/l,4,5,6,7,8,60hu,56hu,31hu,53hu,59hu，27hu,25hu，16hu,9,您的診斷是,10,盆腔左側(cè)壁、膀胱左側(cè)見(jiàn)10*12cm的實(shí)質(zhì)性腫塊與盆壁致密粘連，深達(dá)髂血管；腫塊質(zhì)地脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連包裹。盆腔見(jiàn)600ml暗紅色血液。鈍、銳分離粘連后見(jiàn)子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常,手術(shù)所見(jiàn),11,病 理 診 斷,胚胎型橫紋肌肉瘤,12,病例小結(jié),橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，）是一種罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，來(lái)源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的中度到高度的惡性腫瘤，臨床上有種類型：

3、多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。 橫紋肌肉瘤的特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病部位以及組織學(xué)亞型有關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于312歲兒童,占發(fā)病的5060，是中最常見(jiàn)的類型，好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度高，預(yù)后差，多見(jiàn)于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會(huì)陰部/肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為軀干,13,臨床癥狀：早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較大，主要為痛性或無(wú)痛性腫塊，腫瘤較小時(shí)可無(wú)壞死，但隨著腫瘤的增大，中央?yún)^(qū)常發(fā)生不同程度壞死，晚期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。 病理特點(diǎn)：胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見(jiàn)腫塊由彌漫性異型細(xì)胞構(gòu)成，呈小圓形或梭形，疏密不均，核深染，易

4、見(jiàn)核分裂，為胚胎型 rms 的特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)染色 sma、myod、cd99 基本均表達(dá)陽(yáng)性，提示腫瘤來(lái)源于橫紋肌,14,橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，具有軟組織腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，ct表現(xiàn)缺乏特異性。 平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實(shí)質(zhì)稍高的區(qū)域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊。腫瘤鈣化非常罕見(jiàn)。 腫瘤的強(qiáng)化形式與腫瘤部位和病理類型無(wú)關(guān)，呈輕、中度不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度略高于鄰近正常的肌肉組織。靜脈期的強(qiáng)化程度增高，瘤體實(shí)質(zhì)部分較動(dòng)脈期更加明顯均勻強(qiáng)化；在平衡期時(shí)由于瘤內(nèi)的對(duì)比劑排出，強(qiáng)化度減低,ct 表現(xiàn),15,鑒別診斷

5、,內(nèi)胚竇瘤：現(xiàn)稱卵黃囊瘤，一般瘤體較大，密度均勻或不均勻，瘤體基本上位于中軸線，呈橢圓形，多呈淺分葉改變。增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化與輕中度或無(wú)強(qiáng)化并存。病灶內(nèi)常常見(jiàn)溶冰狀壞死。易侵犯鄰近組織；afp陽(yáng)性。 惡性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多數(shù)巨大，一般為實(shí)性或以實(shí)性為主，呈混雜密度，內(nèi)含有或多或少的鈣化及脂肪成分，一般為輕中度不均性強(qiáng)化，鄰近組織一般不受侵,16,淋巴瘤：一般放療或化療前很少發(fā)生壞死,腫瘤可由腫大的淋巴結(jié)融合而成,增強(qiáng)后多呈均勻性強(qiáng)化,強(qiáng)化的程度一般低于rms未發(fā)生壞死的部分。 骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為混雜密度腫物,鈣化較多見(jiàn),易侵入椎管。 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分為實(shí)體型、假

6、囊腫型和混合型，腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，其內(nèi)可見(jiàn)不 均一的脂肪性低密度灶,17,病例二,病例資料：患者2004年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良好。2007年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期、經(jīng)量均無(wú)明顯改變，無(wú)痛經(jīng)。半年前自覺(jué)腹部膨隆，近半月來(lái)增大明顯，有腹脹感，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心惡吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉便秘。近期無(wú)明顯消瘦，納可眠佳。 入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及質(zhì)中包塊，上極達(dá)劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間有間隙，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。 婦科檢查：陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動(dòng)，宮頸暴露困難,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖類抗原-125：51.30 u/ml 糖

7、類抗原-153：15.80 u/ml 糖類抗原-199：13.28 u/ml 糖類抗原-50：1.55 u/ml 甲胎蛋白：2.92 ug/l 癌胚抗原： 0.52 ug/l,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,60hu,33hu,35hu,51hu,49hu,63hu,63hu,33,34,35,36,37,您的診斷是,38,子宮增大如孕4月大小，形狀不規(guī)則，宮頸部見(jiàn)肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突起一肌瘤約24*26cm，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈怒張明顯，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；右側(cè)卵巢部分囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀

8、正常，盆腔粘連，少量腹水,手術(shù)所見(jiàn),39,病理診斷,多發(fā)性子宮肌瘤伴變性,40,子宮肌瘤是子宮最常見(jiàn)的腫瘤，好發(fā)于 3050 歲生育期婦女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。一般認(rèn)為可能與過(guò)多雌激素有關(guān)。根據(jù)生長(zhǎng)部位分為漿膜下肌瘤，包括闊韌帶型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁間肌瘤（62%）。腫瘤大小從幾mm二十多cm不等。 黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而明顯，在較小的時(shí)候就能發(fā)現(xiàn)。而漿膜下由于生長(zhǎng)空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間。 較大的子宮肌瘤由于血供障礙常伴有透明變性、黏液變性、紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤的血供均來(lái)自子宮動(dòng)脈,病例小結(jié),41

9、,平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤的密度可等于或低于正常子宮密度。約10%肌瘤發(fā)生鈣化。 增強(qiáng)后肌瘤不同程度的強(qiáng)化，略低于正常子宮?！靶窃茽?、旋渦狀”改變是其特征表現(xiàn)，與子宮關(guān)系密切，并可見(jiàn)來(lái)自子宮動(dòng)脈的供血,ct表現(xiàn)有一定特征性,ct表現(xiàn),42,巨大子宮肌瘤容易發(fā)生各種變性，越大越容易，且范圍 越大，可以有不同ct改變。 （1）均勻型：平掃及增強(qiáng)密度均勻，與正常子宮肌密度一致，多見(jiàn)于小肌瘤。 （2）半均勻型：平掃為均勻密度，增強(qiáng)為不均勻密度。主要 是由于腫瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺少血管所致。 （3）不均勻型：平掃及增強(qiáng)腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見(jiàn)多形 性低密度影。如果將同一層面平掃與增強(qiáng)對(duì)比，

10、在同一適 當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌拢罢吆盟剖呛笳叩膹?fù)印圖像，其為“復(fù)印 征”。這是本病的另一個(gè)特征性ct表現(xiàn),43,鑒別診斷,巨大子宮肌瘤可向上生長(zhǎng)達(dá)胰腺水平，既推壓子宮,又壓 迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，造成腫塊的來(lái) 源難以確定，使其定位及定性診斷困難。需與盆腔、腹 腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤鑒別。 (1）與來(lái)源卵巢腫瘤的鑒別： 一般來(lái)說(shuō)，卵巢腫瘤是以囊性、囊實(shí)性為主的病變。良性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮分界清楚；惡性腫瘤多為囊實(shí)性混合密度影，乳頭狀突起，包膜不完整、分葉狀，強(qiáng)化與子宮不一致，很少完全實(shí)性，且其壞死囊變區(qū)中央比周邊多而大，腫塊邊界欠清，與子宮關(guān)系不密切。部分伴有腹水及各種形態(tài)的腹腔轉(zhuǎn)移。而子宮肌瘤以實(shí)性為主,密度均勻，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯；或者不均勻，增強(qiáng)前后同一圖像出現(xiàn)“復(fù)印征”，腫塊與子宮關(guān)系密切,44,2）與腹膜后腫瘤的鑒別：較大腹膜后腫瘤可向下生長(zhǎng)至盆腔，在鑒別上應(yīng)注意定位診斷，子宮肌瘤與子宮關(guān)系密切，腹膜后腫瘤則與腹膜后臟器、鄰