2019年第一季度不良事件總結(jié)分析(20201121175851)

1、2019年第一季度不良事件總結(jié)分析2019年第一季度全院上報不良事件及藥品不良反應(yīng)共171例，未發(fā)生重大安全事件。一、2019年第一季度不良事件數(shù)據(jù)匯總 與2018年第一季度同期相比：圖 1例數(shù)1月2月3月共計2018 年131232572019 年61456517133藥物相關(guān)事件.護(hù)理不良審件.丄月2月3月事件類型藥物相關(guān) 事件醫(yī)療醫(yī)技 事件護(hù)理不良 事件醫(yī)療器械 事件職業(yè)暴露 事件行政后勤 事件共計上報例數(shù)5846332392171二、2019年第一季度不良事件上報匯總:（一）根據(jù)上報類型匯總：圖2AL后勤事件.2（二）按醫(yī)療醫(yī)技事件，上報科室統(tǒng)計：圖3rL T3. Lr三黃宀至.軒葩

2、if* iyr 神_科骨一科 耳30 不芋 亠丙LieLhlx.t-二科 歟肴 心室 IE外二科神二科庚a匡冒二科 普外一科nHMJT第9頁從如上情況看，連續(xù)三個月有80%的科室上報不良事件，仍有20%的科室沒有上報一份不良事件，尤其是部分醫(yī)技科室，至 今未上報一例。就是有些已經(jīng)上報的科室，存在完任務(wù)現(xiàn)象，甚 至個別科室存在造假行為。部分科室對不良事件上報重視程度不 夠，或者說對不良事件上報的意識不強，發(fā)生醫(yī)患糾紛或出現(xiàn)責(zé) 任心導(dǎo)致的嚴(yán)重后果都未認(rèn)為是不良事件。本季度對不良事件上報較好的科室有：彩超室、呼吸內(nèi)科、 產(chǎn)一科、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)、腎內(nèi)科、眼科、兒科三病區(qū)、普外科 一病區(qū)、骨科二病區(qū)、康

3、復(fù)醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)、 重癥監(jiān)護(hù)室、急診科。三、各類不良事件匯總分析：（一）醫(yī)療醫(yī)技不良事件2019年第一季度醫(yī)務(wù)科共追蹤調(diào)查醫(yī)療安全（不良）事件40例。多為皿、可級事件,分別為26例和8例，有6例屬n級事件（見 下圖）。丄季度不良事件例數(shù)按類型統(tǒng)計分布如下圖:診療處置事辨識事件，件1, 2%術(shù)后并為癥2# z醫(yī)囑相關(guān)事件，4. 10%1.3非計戈I再 次手術(shù)，甘路爭件，2t 5其他,3,8%7UZ / ZU1患者身份識別事件醫(yī)矚相關(guān)事件管路事件非計劃再次手術(shù)術(shù)后井發(fā)癥診療址買申件辨識事件其他本季度上報數(shù)量前三位的不良事件是：患者身份識別事件、醫(yī)囑事件、非計劃再次手術(shù)，共計31例

4、，占80%左右。針對以上問題分析如下：1、醫(yī)技科室上報不良事件較多，主要為：患者身份識別事 件，臨床醫(yī)師為患者開具檢查單時應(yīng)用的非患者本人的就診卡，導(dǎo)致醫(yī)技科室在檢查時出現(xiàn)身份識別差錯；部分檢查申請單存在 男女混用情況；診療事件，科室為患者行相關(guān)檢查時因時間較 長，導(dǎo)致檢查時設(shè)備不穩(wěn)定。2、臨床醫(yī)師上報不良事件主要分為：醫(yī)囑事件：臨床醫(yī)師 口頭告知患者行相關(guān)檢查，但卻忘記下達(dá)醫(yī)囑，導(dǎo)致患者去做檢 查時因無醫(yī)囑不能及時檢查；非計劃再次手術(shù)事件（口級）：為外科科室術(shù)后吻合口漏，導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥事 件（U級）：術(shù)后出現(xiàn)骨折、肢體活動障礙；管路事件：為手術(shù) 引流患者，分別為夜間患者翻身導(dǎo)

5、致管路滑脫、夜間負(fù)壓引流不 穩(wěn)定。（二）護(hù)理不良事件2019年第一季度上報護(hù)理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。1、2018、2019年第一季度各月份上報護(hù)理不良事件發(fā)生例 數(shù)繪圖如下：月2月3月2018年第一季度2019年第一季度2、護(hù)理不良事件按“事件分級”進(jìn)行匯總繪圖如下：2019年第一季度護(hù)理不良事件按柑事件分級擷例數(shù)匯總243、護(hù)理不良事件按“事件分類”匯總繪圖如下:2019年第一季度護(hù)理不良事件按事件分類”例10 10由圖中數(shù)據(jù)可以看出，第一季度護(hù)理不良事件中“非計劃性拔 管”及“基礎(chǔ)護(hù)理事件”各有10例。(1 ) “非計劃性拔管”按導(dǎo)管類型分類繪圖如下

6、:(2) “基礎(chǔ)護(hù)理事件”按發(fā)生類型繪圖如下:3四、2019年第一季度不良事件上報卡質(zhì)量情況：圖5上報類型上報總例數(shù)不合格例數(shù)醫(yī)療醫(yī)技4629護(hù)理3328藥品不良反應(yīng)5823醫(yī)療器械239行政后勤21職業(yè)暴露90共計17190醫(yī)療醫(yī)技護(hù)厘藥品器林行政后勤聰累露五、上報情況：從本季度上報情況看：上報以藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療醫(yī)技不良 事件為主，各職能部門均能在不良事件發(fā)生的第一時間了解事件 情況，積極協(xié)調(diào)處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。 同時也發(fā)現(xiàn)存在以下問題：1、本季度上報 171例不良事件中，上報合格的有81例，不合格的有90例，不合格率為 53% （圖5）。其中，醫(yī)療醫(yī)技不良 事件上報

7、不合格例數(shù)為29例，護(hù)理不良事件上報不合格例數(shù)為28例，藥品不良反應(yīng)上報不合格例數(shù)為23例，醫(yī)療器械不良事件上報不合格例數(shù)為9例，行政后勤不良事件上報不合格例數(shù)為不良事件上報不合格原因有：事件分類錯誤、事件分級錯誤、 事件經(jīng)過描述不清、補救措施描述不清、原因分析錯誤、上報卡 片類型錯誤、超時上報、重復(fù)上報、非不良事件。部分醫(yī)護(hù)人員 對不良事件的上報卡的填寫要求還未充分掌握。2、 2019 年我院院級質(zhì)控指標(biāo)要求：住院患者身份識別正確 率98%，門診患者身份識別正確率90%。部分患者就診時由于身份證未攜帶，辦理就診卡時只提供了姓名；經(jīng)治醫(yī)師對患者身 份識別不重視，對于身份信息不一致的情況未給予糾

8、正；檢查科 室審核出非本人就診卡檢查的患者，建議其使用本人就診卡，但 患者或家屬對此不理解、不配合，為減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，給予 檢查。六、整改措施：1 、第二季度醫(yī)院對醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行再次培訓(xùn)，要 求全院全員均能掌握不良事件的上報流程、相關(guān)知識及填寫要求。2、充分認(rèn)識不良事件上報對醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理的意義和 重要性，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力； 認(rèn)真履行各級各類人員職責(zé)及各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為 均按制度流程操作，最大程度的減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。3、收費處規(guī)范就診卡辦理手續(xù)，患者需提供本人身份證或身 份證號進(jìn)行辦理，嬰幼兒提供戶口本頁。導(dǎo)醫(yī)臺分診人員、經(jīng)治 醫(yī)生及輔助檢查科室嚴(yán)格審核患者身份，確保對正確的患者實施 正確的檢查操作。4、在患者診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使 用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），確 保對正確的患者實施正確的操作。同時醫(yī)院嚴(yán)格將身份識別制度 與科室績效掛鉤，以此引起醫(yī)護(hù)